Craniotabes in Normal Newborns: O Primeiro Sinal de Deficiência Subclínica de Vitamina D

Abstract

Contexto: Craniotabês em recém-nascidos normais tem sido considerado fisiológico e deixado sem tratamento.

Objectivo: Nosso objetivo era investigar o papel da deficiência de vitamina D no desenvolvimento de craniotabes em neonatos normais.

Design e Setting: A triagem de recém-nascidos de craniotabes foi realizada na maior instalação obstétrica em Kyoto, Japão. Estudo de seguimento de 1 mês foi realizado no Hospital Universitário de Kyoto.

Subjects: Um total de 1120 neonatos japoneses normais consecutivos nascidos em maio de 2006 até abril de 2007 foram incluídos no estudo.

Main Outcome Measures: A incidência de craniotabes foi pontuada a cada mês. Os neonatos com craniotabéticos foram acompanhados com 1 mês com medidas de cálcio sérico, fósforo, fosfatase alcalina (ALP), PTH intacto, vitamina D 25-OH (25-OHD), cálcio urinário, fósforo, creatinina e radiografias das mãos.

Resultados: Craniotabas estava presente em 246 (22,0%) neonatos, e a incidência teve variações sazonais óbvias, a maior em Abril-Maio e a menor em Novembro. Em 1 mês, os lactentes com craniotabes apresentaram ALP sérica significativamente mais elevada em comparação com os recém-nascidos normais; 6,9% deles tinham PTH elevado acima de 60 pg/ml, e 37,3% tinham 25-OHD inferior a 10 ng/ml. Quando analisados separadamente de acordo com o método de alimentação, 56,9% dos lactentes amamentados apresentaram 25-OHD inferior a 10 ng/ml, enquanto que nenhum dos lactentes alimentados com fórmula/mistura, e os lactentes amamentados apresentaram PTH e ALP séricos significativamente mais elevados em comparação com os lactentes alimentados com fórmula/mistura.

Sumário: Estes resultados sugerem que a craniotabes em neonatos normais está associada com deficiência de vitamina D no útero, e a deficiência persiste com 1 mês em muitos deles, especialmente quando amamentados.

Craniotabes é um amolecimento dos ossos do crânio que é conhecido por estar associado com uma variedade de condições patológicas, incluindo raquitismo, hipervitaminose A, osteogênese imperfeita, hidrocefalia, ou sífilis congênita. Por outro lado, a craniotabes em recém-nascidos normais tem sido em grande parte considerada como uma condição fisiológica sem a necessidade de tratamento (1, 2). De fato, o Medline Plus da Biblioteca Nacional de Medicina dos Estados Unidos e do Instituto Nacional de Saúde recomenda a não realização de testes ou tratamento para craniotabéticos em recém-nascidos normais (http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/001591.htm). Isto se deve em parte ao fato de que a condição é encontrada em uma porcentagem considerável de neonatos normais, até 30%, e normalmente é autolimitada, cicatrizando dentro de 2-3 meses (1). Além disso, estudos anteriores em pequena escala falharam em mostrar soro mais baixo de vitamina D 25-OH (25-OHD) em mães de recém-nascidos com craniotabes em comparação com o de mães de recém-nascidos sem craniotabes (3). Atualmente, uma alteração sutil do metabolismo do cálcio ou da compressão física devido ao envolvimento precoce tem sido postulada como causa desse craniotabismo “benigno” (1).

No entanto, dados os resultados de relatos recentes mostrando a alta incidência de deficiência de vitamina D em gestantes (4-8), uma maior incidência de craniotabéticos entre recém-nascidos normais não significa necessariamente que a condição seja fisiológica. Além disso, há agora evidências convincentes de que a deficiência transitória de vitamina D no útero ou na infância pode levar a um aumento do risco de diabetes tipo 1 na infância ou diminuição da massa óssea mais tarde na vida (9, 10). Também são sugeridos riscos acrescidos para outras doenças como asma infantil (11), infecções das vias respiratórias inferiores na infância (12), ou mesmo esquizofrenia (13). Se craniotabês em neonatos normais reflete deficiência leve de vitamina D no útero, e se a condição persistir por mais tempo na infância, pode levar a vários problemas de saúde mais tarde na vida.

Neste estudo, para abordar a questão de se craniotabês em neonatos normais é realmente uma condição benigna que não requer atenção, examinamos sistematicamente 1120 neonatos normais consecutivos nascidos em um único hospital em Kyoto, Japão, para sinais de craniotabês. O Japão é um país no qual a suplementação sistemática com vitamina D não é feita nem para mulheres grávidas nem para bebés amamentados. A maioria dos produtos alimentares não é fortificada com vitamina D, excepto em alguns itens, incluindo fórmulas infantis. Hipotecamos que se a craniotabes em recém-nascidos normais realmente reflete deficiência de vitamina D no útero, a incidência deve ser afetada pelo mês de nascimento, como em outros sintomas causados pela deficiência de vitamina D; portanto, primeiro analisamos a variação sazonal na incidência de craniotabes. Também foram analisados os efeitos de uma variedade de outras condições maternas e fetais. Os recém-nascidos com craniotabes foram então acompanhados aos 1 mês para examinar seu estado pós-natal de vitamina D e metabolismo do cálcio com ênfase especial na relação com o método de alimentação: aleitamento materno ou alimentação mista/fórmula.

Subjetos e Métodos

Estudantes

Com o consentimento informado, 1120 recém-nascidos consecutivos, normais japoneses nascidos no Hospital Adachi, de maio de 2006 a abril de 2007, foram matriculados no estudo. O hospital está localizado em Kyoto (latitude 35,018° norte, população ∼1,470,000) no Japão continental, que tem 4.446,9-h de luz do dia por ano. O hospital é a maior instalação obstétrica da cidade, lidando com os partos de mulheres japonesas, em sua maioria de classe média. Foram excluídos do estudo os neonatos prematuros com peso de nascimento inferior a 2000 g, ou aqueles que necessitavam de qualquer assistência médica, como a administração de fluidos iv ou o uso de qualquer medicamento extra para sustentar a homeostase. O protocolo do estudo foi aprovado pela comissão de revisão institucional do Hospital Adachi.

Métodos

Neonatos foram verificados quanto à presença de craniotabes por um único pediatra especialista (J.Y.) aos 5-7 d de idade, como parte dos exames de rotina de alta. Craniotabês foi avaliado positivamente quando os ossos do crânio se dobraram reversivelmente por aplicação de pressão pelos dedos do examinador (“ping-pong ball skull”). A incidência de craniotabes foi então correlacionada com o mês de nascimento para examinar a variação sazonal. Também foi analisada a influência de fatores adicionais, idade materna no parto, número de gestações, peso ao nascer e semanas de gestação. Neonatos com craniotabes foram então acompanhados com 1 mês de idade com exame físico pelo mesmo pediatra (J.Y.), e química do sangue, incluindo cálcio sérico, fósforo, fosfatase alcalina (ALP), PTH intacto, 25-OHD, química urinária spot para cálcio, fósforo, creatinina, e raio-x das mãos para sinais de raquitismo. A concentração sérica de 25-OHD foi medida pelo ensaio RIA (25-hidroxivitamina D 215I-RIA kit; DiaSorin Inc., Stillwater, MN), e o soro de PTH intacto foi medido pelo ensaio imunochemiluminométrico (ECLusys PTH; Roche Diagnostics Corp., Basiléia, Suíça). Todos os dados laboratoriais e radiológicos foram obtidos no Hospital Universitário de Kyoto. A escavação da extremidade distal do cúbito foi tomada como o primeiro sinal de raquitismo. As radiografias foram avaliadas cegamente por dois examinadores (J.Y. e T.Y.) e consideradas positivas apenas quando ambos chegaram à mesma conclusão. Os resultados foram então analisados separadamente de acordo com o método de alimentação, ou seja, aleitamento materno ou aleitamento misto/fórmula. Quando a ingestão média de fórmula ultrapassou 40 ml/d, foi classificada como alimentação mista. Como é eticamente difícil colher amostras de sangue de bebés normais para este projecto em particular, foram utilizados como controlos normais os valores de cálcio, fósforo e ALP acumulados contemporaneamente de 174 bebés normais com idades compreendidas entre os 25-45 d. Em resumo, os dados foram extraídos do registo total de química sanguínea obtido no Hospital Universitário de Quioto, de 1 de Setembro de 2005 a 31 de Agosto de 2007. Os reagentes e o analisador foram os mesmos que os utilizados no estudo atual. Os critérios de inclusão como bebês normais foram os mesmos do estudo. Além disso, os bebés foram excluídos quando se sabia que tinham condições tais como anomalias congénitas graves, metabolismo anormal do cálcio, doenças agudas, testes de função hepática anormal, ou hipoalbuminemia que pudessem afectar o cálcio sérico, fósforo ou ALP.

Análises estatísticas para comparação das médias foram realizadas pelo teste t não pareado, e tabelas de frequência foram analisadas pelo teste χ2 para tendência, com valores de P inferiores a 0,05 considerados significativos.

Resultados

Tabela 1 mostra os perfis dos recém-nascidos matriculados no estudo. Com 5-7 d de idade, 246 recém-nascidos (22,0%) foram encontrados com craniotabas, o que foi tipicamente encontrado nos ossos parietais ao redor da sutura sagital. A Figura 1 mostra a incidência de craniotabes ordenada pelo mês de nascimento. A incidência foi maior nos neonatos nascidos em Abril-Maio e menor nos nascidos em Novembro. Caso contrário, a incidência de craniotabéticos não foi significativamente relacionada com a idade materna, número de gestações, peso ao nascer ou semanas de gestações, embora os neonatos com idade gestacional mais precoce e peso ao nascer mais baixo tenderam a ter uma incidência mais alta (Tabela 2).