CRSTEurope | Accommodating IOL Designs

CRST Europe fez a seguinte pergunta a um painel internacional de cirurgiões líderes: Que elementos são necessários para acomodar os desenhos de LIO para que tenham sucesso? As suas respostas estão abaixo.

EDUARDO F. MARQUES, MD

Com base na minha experiência, existem cinco elementos essenciais para o sucesso na acomodação de desenhos de LIO, conforme descrito abaixo.

No. 1: Permitir a independência do espectáculo para todas as distâncias. Uma LIO de acomodação bem sucedida deve fornecer acomodação pseudo-fáquica suficiente para permitir a independência do espetáculo para todas as distâncias. Isto pode ser conseguido utilizando uma ou uma combinação das duas alterações fisiológicas que também ocorrem na lente natural com contracção do músculo ciliar:

– Aumento do poder paraxial da LIO. Este é o mecanismo utilizado no Synchrony dual-optic accommodating IOL (Abbott Medical Optics), que altera a distância relativa entre as duas ópticas da IOL com contração do músculo ciliar, aumentando assim a potência paraxial e proporcionando um foco intermédio e próximo. Este mecanismo tem sido demonstrado objetivamente em pacientes até 4 anos após o implante da LIO. Foi também um dos mecanismos de ação sugeridos para os Cristais que acomodam a LIO (Bausch + Lomb), que se acredita que se mova anteriormente com a contração do corpo ciliar, embora isto seja controverso.

-Incremento na curvatura anterior da LIO. Alguns acreditam que este é o mecanismo de ação dos Cristais, que podem mudar de forma devido ao seu material flexível. Além disso, a segunda geração da LIO dual-óptica acomodadora (Synchrony Vu) inclui uma área central de aberração esférica negativa na superfície da óptica anterior para tentar imitar as alterações que ocorrem na lente natural durante a contração do corpo ciliar. Em teoria, esta alteração permite um ganho de 1,00 D de profundidade de focagem para perto de.

No. 2: Garantir a mesma qualidade óptica que uma LIO monofocal. A principal vantagem da acomodação de LIO é a menor incidência de disfotomias e perda de sensibilidade ao contraste que são típicas de LIO multifocais. Isto é devido ao uso da óptica monofocal, uma característica que todas as LIOs disponíveis têm em comum.

No. 3: Oferecem uma excelente previsibilidade refractiva. Uma das críticas em relação aos LIOs existentes é a sua menor previsibilidade refractiva em comparação com os LIOs multifocais. A estabilidade e posição final de uma LIO acomodadora depende em grande parte do tamanho e forma do saco capsular do paciente e da contração e fibrose do saco, que interferem com o resultado refrativo. O design das LIO acomodadoras deve proporcionar boa estabilidade e adaptação ao saco, permitindo um cálculo preciso da potência da LIO.

No. 4: Permitir um implante fácil e seguro através de uma pequena incisão. Pequenas incisões induzem menos astigmatismo, permitem uma recuperação mais rápida e proporcionam maior segurança em comparação com incisões maiores. Uma das dificuldades com a acomodação de LIO tem sido a necessidade de incisões maiores para implantar estes dispositivos mais complexos.

No. 5: Prevenir a opacificação capsular posterior (PCO). A prevenção do PCO é uma característica essencial de uma LIO de sucesso. A taxa de PCO é menor com LIO duplo óptico do que com mono óptico, provavelmente devido à manutenção de um sistema aberto, permitindo a circulação de aquoso no saco capsular. Outras estratégias incluem o uso mais comum de uma borda óptica quadrada.

Eduardo F. Marques, MD, é o Chefe do Departamento de Oftalmologia, Hospital da Cruz Vermelha Portuguesa, Portugal. O Dr. Marques afirma que é consultor da Abbott Medical Optics. Pode ser contactado pelo e-mail: [email protected].

PETER MOJZIS, MD

O desenvolvimento de LIOs de acomodação para restaurar a gama dióptrica dinâmica em pacientes presbitópicos e cataratas tem sido um desafio durante muitos anos. A acomodação em pacientes fáquicos é alcançada por um ou uma combinação de alguns dos seguintes mecanismos: movimento muscular ciliar, mudança da forma da lente e aumento da pressão vítrea. Infelizmente, a reprodução artificial do processo de acomodação é uma questão complexa.

Técnicas diferentes têm sido utilizadas para desenvolver LIO acomodação, como o movimento anterior e o aumento da superfície anterior do LIO como resultado da contração do músculo ciliar, como visto com os LIO NuLens (NuLens) e FluidVision (PowerVision), ou a abóbada anterior e movimento axial do LIO, como visto com os LIO Crystalens e Tetraflex (Lenstec).

Outro conceito interessante é a substituição da lente cristalina por um material polimérico que, teoricamente, adquire a forma da lente após a polimerização (SmartLens; Medennium). As principais preocupações com esta abordagem são a fuga do polímero e o desenvolvimento do PCO.

Estou convencido que o design IOL da Lente Ajustável de Luz (Calhoun Vision) pode ser adequado para alcançar um efeito acomodatício. Esta lente consiste num material de silicone fotossensível que pode ser ajustado ao poder refrativo desejado utilizando luz ultravioleta (UV).

Na minha opinião, considerando que o mecanismo de acomodação utilizando apenas um conceito para conseguir acomodação artificial é insuficiente. Um novo projecto promissor é uma lente que combina vários mecanismos, a WIOL-CF (Medicem). A WIOL-CF é uma lente de acomodação polifocal feita de um material hidrogel especial com propriedades comparáveis às da lente natural. A lente é flexível e macia e tem um diâmetro de 8,9 mm, semelhante ao tamanho da lente cristalina. O seu material permite mudar a posição e a forma da LIO durante a contracção ou relaxamento do músculo ciliar.

A superfície lisa e o tamanho da WIOL-CF ajudam a garantir uma perfeita centragem e estabilidade e a prevenir a formação de PCO. Outra característica importante é a polifocalidade desta LIO, que é criada pela sua curvatura hiperbólica. Além disso, o efeito aditivo da pseudoaccomodação facilita a visão próxima. Esta combinação de três mecanismos de ação – acomodação, pseudoacomodação e polifocalidade – pode ser uma abordagem que leva a um nível funcional de acuidade visual a diferentes distâncias. Por esta razão, prefiro a WIOL-CF.

A IOL acomodadora ideal deve proporcionar emmetropia para a distância, produzir uma quantidade suficiente de amplitude acomodativa com o mínimo de aberrações durante a deformação, e ser capaz de injetar através de uma microincisão. O processo de polimerização deve ser seguro e estável, sem qualquer evento adverso. A capacidade de ajustar a potência da IOL e de personalizar a lente no pós-operatório é desejável. O principal benefício desta LIO premium deve ser sua capacidade de gerar um foco variável a qualquer momento, dependendo da necessidade do paciente.

Peter Mojzis, MD, PhD, FEBO, é Diretor Médico da Premium Clinic Teplice e Chefe do Departamento de Olhos do Hospital Regional de Havlickuv Brod, República Tcheca. O Dr. Mojzis afirma que é orador e consultor da Carl Zeiss Meditec. Ele pode ser contactado pelo e-mail: [email protected].

EWA MRUKWA-KOMINEK, MD, PHD

Para determinar os elementos de projetos bem sucedidos de acomodação de IOL, devemos primeiro entender o mecanismo de acomodação, que tem sido estudado pelo menos desde a época de Helmholtz. Durante a cirurgia da catarata, a lente cristalina natural é substituída por uma IOL protética com um poder fixo para produzir emmetropia. Como a lente natural muda de poder a diferentes distâncias de foco, as LIO de acomodação também devem ter a capacidade de mudar o poder da lente. Elas devem ser concebidas para mudar a potência do olho ou a distância focal com os esforços naturais do paciente para se adaptar.

O objectivo de acomodar o desenvolvimento da lente tem sido espelhar o mais próximo possível as propriedades da lente cristalina natural. Estes elementos podem ser divididos em material, design e função. O material de uma LIO acomodadora deve permitir que ela mude o poder refrativo. A LIO deve ter um tamanho próximo ao da lente natural (10 mm), hidratação próxima a 62% de água e um índice de refracção próximo a 1,43. A lente deve também ter uma superfície lisa e altamente hidratada; ser resistente à adsorção de proteínas e fixação celular; e ter uma óptica sem brilho com uma superfície anti-reflexo, uma carga negativa e um material que absorve a luz UV.

Currentemente, a LIO acomodadora que é mais semelhante à lente natural é a lente bioanalógica acomodadora polifocal WIOL-CF. Tem uma óptica asférica hiperbólica contínua grande e sem brilho e uma lente plano-convexa de disco completo até 9 mm. A configuração de disco completo resulta em autocentralização, excelente estabilidade, resistência ao deslocamento e óptica sem zonas, proporcionando assim uma excelente sensibilidade ao contraste. Uma transição contínua entre a óptica e o aro não produz efeitos de borda, melhorando a visão noturna e minimizando o brilho.

O aro contínuo com arestas afiadas da WIOL-CF e a superfície hiperbólica lisa e convexa aderem de perto à cápsula posterior e não permitem a penetração das células por trás da lente, tornando a lente resistente ao PCO. A óptica hiperbólica asférica melhora a sua profundidade de focagem. O conteúdo de água do material WIOL-CF é de 42% e o índice de refração é de 1,43, semelhante ao da lente natural. O seu baixo índice de refracção resulta numa reflexão superficial mínima e brilho durante a noite. A lente é feita de um material altamente biocompatível e tem uma superfície lisa e carregada negativamente, o que influencia a sua resistência às proteínas, fixação celular e PCO e não causa aderência aos tecidos. Outra característica importante é a capacidade da lente de ser injectada através de uma pequena incisão.

A acomodação pseudo-fáquica pode ser o resultado de vários mecanismos. O foco próximo pode ser principalmente devido à deformação da lente – resultado da contração da musculatura ciliar e do suporte do corpo vítreo para trás – e o foco distante pode ser resultado da polifocalidade da lente, do movimento anterior aoosterior, e do relaxamento da forma. A acomodação de lentes que levam em conta esta combinação de mecanismos pode melhorar os resultados visuais gerais dos pacientes.

A WIOL-CF atinge os seus resultados através do seu design único e material desenvolvido para se assemelhar às propriedades da lente cristalina natural. A implantação restaura muitas das características da lente cristalina natural jovem em termos de sua ótica, função e posição no olho. Proporciona à retina e ao cérebro uma informação visual compreensível e compreensível. Portanto, a WIOL-CF representa uma tecnologia líder para o tratamento de cataratas e presbiopia em pacientes que exigem mais do que uma boa acuidade visual a distâncias selecionadas e predefinidas.

Ewa Mrukwa-Kominek MD, PhD, é professora do Departamento de Oftalmologia da Universidade Silesiana de Medicina, Katowice, e diretora médica interina do Centro Universitário de Oftalmologia e Oncologia SUM, Katowice, Polônia. A Professora Mrukwa-Kominek relata que ela recebe aulas e taxas de viagem da Rayner Lentes Intraoculares, Medicem e Alcon. Ela é membro do Conselho Editorial da CRST Europe e pode ser contactada pelo e-mail: [email protected].

DOMINIQUE PIETRINI, MD

As IOLs verdadeiramente acomodáveis são o nosso maior desafio no que diz respeito à correcção da presbiopia após a cirurgia da catarata. O efeito acomodador destas LIOs depende de muitos fatores, principalmente das lentes e desenhos ópticos.

Primeiro, pesquisadores e fabricantes devem considerar a variabilidade do tamanho da bolsa capsular, que pode variar de 9 a 12 mm, de acordo com Mana Therani, MD.1 Os LIOs acomodadores mais recentemente projetados tentam imitar a forma cristalina natural da lente, e a relação entre a LIO e o equador da bolsa capsular é a base da transmissão confiável das forças aplicadas à bolsa pela ação do músculo ciliar. Esta condição é crucial para todos os tipos de IOLs de acomodação, com base no deslocamento da óptica para obter o máximo e ótimo efeito repetível no movimento óptico. O LIO deve ter a capacidade de permanecer em contato com o equador em bolsas de todos os tamanhos ou ser personalizado com base na avaliação pré-operatória do tamanho da bolsa capsular. O volume ideal da lente também deve ser integrado no design, especialmente para técnicas de enchimento de lentes.

As lentes mais acomodáveis baseadas no deslocamento óptico (lentes mono e bi-ópticas) são naturalmente instáveis. O design das LIO deve considerar alterações pós-operatórias nas condições da bolsa capsular, tais como retracção e alterações variáveis na resposta capsular, dependendo da presença de células epiteliais residuais da lente (LECs). A presença de LECs leva à fibrose capsular anterior, que pode afectar a resposta acomodativa devido a alterações na elasticidade capsular. A metaplasia fibrosa dos LECs anteriores pode melhorar a fixação da lente, mas também pode levar à descompensação da óptica instável. Por outro lado, a limpeza completa dos LECs anteriores pode levar a instabilidade do LIO e afinamento capsular, como sugerido recentemente por David J. Spalton, MD.2

Controle da opacificação e fibrose capsular pós-operatória irá melhorar a previsibilidade e repetibilidade do efeito e abrir o campo para técnicas de preenchimento da lente, incluindo Phaco-Ersatz3 e a SmartLens. Ópticas grandes e incisões pequenas são obrigatórias para alcançar resultados óptimos e boa qualidade de visão.

O componente óptico também desempenha um papel importante na pseudoacomodação. Para IOLs monoópticas incluindo os Crystalens, 1CU (HumanOptics), e Tetraflex, o deslocamento anterior da óptica nunca será suficiente para proporcionar acomodação total; este modo também depende da potência da lente, favorecendo maiores potências da lente. A óptica deve ser melhorada para um melhor efeito, através da inclusão de um componente asférico ou da capacidade de alterar a potência central com a acção do músculo ciliar. Para os LIOs dual-opticos, este efeito é teoricamente mais importante, e a evolução do desenho, com melhor transmissão das forças ciliares para a óptica anterior, deve melhorar o desempenho.

Overall, a restauração do alojamento é um campo da oftalmologia em que a investigação e investigação trará melhorias na nossa compreensão do processo de alojamento, e estas resultarão num melhor desempenho das LIO de alojamento com novos desenhos e conceitos.

Dominique Pietrini, MD, consultório na Clinique de la Vision, Paris. O Dr. Pietrini afirma que não tem qualquer interesse financeiro nos produtos ou empresas mencionados. Ele pode ser contatado no tel: +33 1 58 05 2000; e-mail: [email protected].

Tehrani M, Dick HB, Krummenauer F, et al. Anel de medição da cápsula para prever o diâmetro da bolsa capsular e seguir seu curso após o implante da lente intra-ocular dobrável. J Cataract Refract Surg. 2003;29:2127-2134.
Spalton DJ, Russell SL, Evans-Gowing R, Eldred JA, Wormstone IM. Efeito da destruição total das células epiteliais da lente na fixação intra-ocular da lente na bolsa capsular humana. J Cataract Refract Surg. 2014;40(2):306.
Parel JM, Gelender H, Trefers WF, Norton EW. Phaco-Ersatz: cirurgia de catarata concebida para preservar o alojamento. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 1986;224(2):165-173.

DIMITRA M. PORTALIOU, MD

A procura de uma solução permanente e satisfatória para a gestão da presbiopia resultou no crescimento e desenvolvimento de numerosos tipos de LIOs de alojamento. O design e as propriedades únicas das LIO acomodatícias são orientadas para superar o declínio acomodatício e oferecer aos pacientes uma visão próxima sem óculos após a cirurgia da catarata.

Existem vários elementos essenciais para um design acomodatício bem sucedido e funcional das LIO acomodatícias. Primeiro, a lente deve ser feita de um material altamente biocompatível que garanta a função a longo prazo da lente (ou seja, sem brilhos, baixa taxa de PCO, sem calcificação e sem depósitos). Deve-se enfatizar que o PCO deve ser entendido não apenas como uma barreira que impede a luz de alcançar a retina (que pode ser resolvida pelo laser Nd:YAG), mas em perspectiva mais ampla como um marcador de fibrose capsular que pode minar as propriedades de acomodação de qualquer desenho de IOL, confiando na mudança de forma ou no movimento anteroposterior.

Uma LIO acomodadora bem sucedida deve ser implantada com um método de implantação padrão e através de uma incisão razoavelmente pequena (de preferência menor que 2,5 mm); o procedimento deve ser descomplicado e fornecer um resultado confiável e repetível. A disponibilidade de correcção torácica é também uma necessidade, assim como a elevada sensibilidade ao contraste, tanto em condições de luz fotópica como mesópica, para evitar os compromissos e as questões de segurança das actuais tecnologias multifocais.

Embora possa ser atractivo lutar pela gama acomodativa de uma lente cristalina natural jovem (5.00 a 10,00 D), é importante perceber que um alvo mais baixo (2,00 a 3,00 D, correspondente à visão de crianças de 40 anos) pode ser mais realizável e permitir uma cirurgia simples, fiável e com bons resultados a longo prazo, em comparação com alguns conceitos experimentais que aspiram a um alcance mais elevado. Finalmente, a LIO deve ser associada a um baixo nível de brilho e outros fenómenos ópticos indesejáveis.

Uma das LIO actualmente disponíveis que parece combinar a maioria das qualidades acima mencionadas é a WIOL-CF, principalmente devido ao seu design que imita as propriedades da lente cristalina; na nossa experiência, foram observadas altas taxas de satisfação do paciente e independência do espectáculo com esta lente.

Dimitra M. Portaliou, MD, consultório da Universidade de Creta, Escola de Ciências da Saúde, Instituto de Visão e Óptica, em Creta, Grécia. A Dra. Portaliou afirma que não tem qualquer interesse financeiro nos produtos ou empresas mencionados. Ela pode ser contactada pelo telefone: +30 2810371800; fax: +30 2810394653; e-mail: [email protected].

MAGDA RAU, MD

Generalmente, os designs actuais das IOL podem ser divididos em três categorias: abóbada mono-óptica, abóbada bi-óptica, e remodelação óptica. Os modelos de abóbada óptica utilizam os mecanismos naturais de acomodação do olho para alcançar mudança de potência através do movimento anterior e posterior da óptica; os modelos de abóbada óptica empregam esses mesmos mecanismos para remodelar a óptica.

A limitação dos modelos de abóbada óptica simples tem sido a sua gama restrita de potência acomodativa. Eu implantei aproximadamente 300 destes LIOs (1CU); o efeito acomodativo destas lentes foi de 0,50 a 1,00 D, embora LIOs com potências mais altas, 23,00 D e acima, alcançaram um efeito ligeiramente maior (1,50 D). Para pacientes em que o efeito acomodativo no primeiro olho foi insatisfatório, a fim de melhorar o resultado da acuidade visual próxima, calculei um alvo refrativo ligeiramente míope (-0,50 a -1,00 D) para o segundo olho, não dominante.

Do que aprendi durante os últimos 10 anos de uso de LIOs acomodativos, um design bem sucedido deve levar em conta vários elementos crucialmente importantes para alcançar resultados seguros, previsíveis e eficazes. Em primeiro lugar, o conceito de acomodação-condução do LIO deve ser confiável e não influenciado pelas características do saco capsular ou pelo alongamento do saco capsular e deve render pelo menos 2,00 a 3,00 D de foco variável.

Em qualquer LIO, a fibrose capsular irá ocorrer em torno da háptica da lente. Com LIOs convencionais, esta fibrose ajuda a estabilizar a LIO no saco capsular; com LIOs acomodáveis, contudo, o fenómeno pode também minimizar ou anular o efeito acomodativo da LIO. Portanto, em segundo lugar, o efeito da fibrose capsular não deve influenciar o mecanismo de acomodação a longo prazo. Terceiro, uma LIO acomodadora deve alcançar sua amplitude acomodativa através de mais de um mecanismo. Por exemplo, a Akkolens (Akkolens International) usa um mecanismo diferente de mudança de ótica, e a lente é colocada no sulco. O PCO ocorre em muitos casos ao longo de um período de 5 anos, dependendo do material da lente e do desenho óptico. Portanto, quarto, o desenho deve fornecer um meio de realizar a capsulotomia Nd:YAG de forma segura e eficaz sem perda de acomodação.

Embora a maioria dos LIOs de acomodação não causem as aberrações ópticas vistas com LIOs multifocais, a acomodação de desenhos com óticas pequenas pode causar tais problemas em pacientes com pupilas de tamanho grande. Finalmente, a capacidade de visar a refracção pós-operatória de forma fiável e previsível é de extrema importância.

Magda Rau, MD, é a cabeça do Augenklinik Cham e Refractive Privatklinik-Dr.Rau em Cham, Alemanha, e Eye Centre Prag, República Checa. A Dra. Rau afirma que não tem qualquer interesse financeiro nos produtos ou empresas mencionados. Ela é membro do Conselho Editorial da CRST Europe e pode ser contactada pelo telefone: +49 9971 861076; e-mail: [email protected].