DECREASING BLADDDER CONTRACTILITY
Oversactividade da bexiga durante o enchimento pode apresentar-se como contracções involuntárias do detrusor, diminuição da complacência vesical, e/ou urgência com ou sem incontinência. A fisiopatologia e os tratamentos da superactividade dos detrusores são discutidos exaustivamente no Capítulo 28. Os agentes farmacológicos usados para tratar a superactividade dos detrusores são direccionados para inibir a contracção vesical ou diminuir a entrada sensorial durante o enchimento. Os agentes atropina e atropina deprimem a sobreactividade dos detrusores de qualquer causa, inibindo os locais receptores colinérgicos muscarínicos. O brometo de propantelina é um agente oral com este mecanismo de acção; no entanto, os efeitos secundários limitam a sua utilização. Os agentes anticolinérgicos actualmente disponíveis incluem oxibutinina, tolterodina, propiverina, cloreto de trospium, solifenacina, e darifenacina. A eficácia para o tratamento da bexiga hiperactiva é provavelmente semelhante entre estes agentes, embora os seus perfis de efeitos secundários possam diferir um pouco. Isto deve-se provavelmente, pelo menos em parte, à sua diferente selectividade para os subtipos receptores muscarínicos e, portanto, têm efeitos diferentes no corpo, para além das suas acções na bexiga. A oxibutinina tem uma selectividade moderada para os receptores M3 sobre os receptores M2, M4 e M5, mas uma maior afinidade para os receptores M3 e M1. Tolterodina, propiverina e cloreto de trospium têm apenas uma seletividade modesta para um tipo de receptor muscarínico em comparação com outro. A solifenacina, como a oxibutinina, é mais seletiva para os receptores M1 e M3 do que para outros tipos, e a darifenacina mostra a maior seletividade para os receptores M3. O impacto dessas diferenças na seletividade do receptor é provavelmente responsável por algumas das diferenças entre as drogas em taxas de boca seca, motilidade gastrointestinal retardada, visão embaçada, alterações na freqüência cardíaca e sedação.
As pacientes também podem ter reduções na memória, atenção, delírio, sonolência e fadiga, e essas alterações são parcialmente devidas à capacidade relativa da droga de atravessar a barreira hematoencefálica. A permeabilidade da barreira hematoencefálica aumenta com a idade, estresse e certas doenças. Todos os cinco subtipos de receptores são expressos no cérebro. M1 é predominante no forebrain e hipocampo (memória de trabalho e inibição), M2 afeta a flexibilidade e a memória, e M3 e M5 afeta a aprendizagem. Darifenacina é mais seletiva para M3 e tem menor probabilidade de bloquear M1. A oxibutinina tem pequeno peso molecular, lipofilicidade elevada e polaridade neutra, tornando-a mais susceptível a atravessar a barreira do que drogas maiores, menos lipofílicas e polarizadas, tais como darifenacina, tolterodina e trospium.
Anticorrepressores tricíclicos, particularmente o cloridrato de imipramina, têm efeitos anticolinérgicos sistémicos proeminentes, efeitos antimuscarínicos fracos na musculatura lisa da bexiga, efeitos anti-histamínicos, e propriedades anestésicas locais. A imipramina também parece aumentar a resistência à saída da bexiga através de um bloqueio periférico de absorção de noradrenalina. Assim, pode ser eficaz para o tratamento de distúrbios de armazenamento de urina, tanto pela diminuição da contratilidade vesical como pelo aumento da resistência à saída.
Injeções de toxina botulínica A no músculo detrusor foi primeiramente testado para tratar a atividade neurogênica do detrusor em pacientes com lesão medular e em crianças mielomeningocele. Excelentes resultados desta terapia no detrusor em sobreatividade do detrusor neurogênico levaram a uma expansão deste tratamento para incontinência devido a sobreatividade do detrusor idiopático. Embora os resultados preliminares sejam promissores, a dosagem adequada da toxina necessária para esta indicação, bem como os resultados a longo prazo, ainda não são conhecidos.
Novas opções de tratamento intravesical para tratar a sobreatividade de detrusores neurogênicos parecem promissoras. Os tratamentos intravesicais atualmente disponíveis ou atuam no arco aferente do reflexo, como anestésicos locais ou vanilóide, ou na transmissão colinérgica eferente ao músculo detrusor, como oxibutinina intravesical ou toxina botulínica. Os agonistas vanilóides receptores reduzem a sensação ou a entrada aferente que é necessária para desencadear o micripiritismo. Estes medicamentos incluem capsaicina e resiniferatoxina. A resiniferatoxina é uma substância pungente de um cacto que é 1000 vezes mais potente que a capsaicina ao interagir com receptores vanilóides para excitar e depois dessensibilizar os nervos aferentes, particularmente as fibras C ou os aferentes da bexiga, ao mesmo tempo que é muito menos dolorosa que a capsaicina para a injeção na bexiga. Esses medicamentos podem aumentar o limiar de volume para micção e são potencialmente úteis para distúrbios de dor e bexiga hiperactiva, com ou sem incontinência de urgência.
Outros medicamentos que têm sido usados para diminuir a contratilidade da bexiga incluem β-adrenérgicos agonistas, inibidores da prostaglandina, e dimetil sulfóxido. A resposta clínica geral tem sido geralmente pequena com estes agentes.