Dermatite de contato alérgica (DAC) é uma doença importante que afeta notavelmente 14,5 milhões de americanos a cada ano.1 O impacto econômico desta doença é alto tanto em termos de morbidade do paciente quanto de perda de renda, escola e trabalho – sem mencionar os gastos significativos com visitas a profissionais de saúde e medicamentos.1 O teste de patches – o padrão-ouro para o diagnóstico da DAC – identifica possíveis alergênicos relevantes. Uma vez realizado o teste de patch e identificado um culpado, a educação é fundamental para garantir a adesão a um regime de prevenção. Com a prevenção, a remissão da dermatite é possível. Se o paciente não for capaz de cumprir o regime de prevenção, corre o risco de sofrer de dermatite recorrente ou sustentada ou de progredir para uma apresentação sistematizada.2,3 De fato, a educação do paciente muitas vezes começa antes mesmo da realização do teste de diagnóstico para assegurar que o paciente tenha uma compreensão apropriada dos potenciais resultados e seu papel central tanto na doença quanto no tratamento.
Durante a consulta inicial, os médicos devem educar os pacientes sobre a fisiopatologia do TCA: sua apresentação tardia, sua relação com o sistema imunológico (sensibilização a uma substância química e depois elicitação da dermatite com reexposição) e sua taxa de recorrência freqüente. Diagnósticos diferenciais também podem ser discutidos. É importante notar que a dermatite de contato irritante (CDI), a forma mais prevalente de dermatite de contato, pode, às vezes, preceder ou ser um diagnóstico concomitante com o CDI.4,5 Ao contrário do CDI, o CDI não é imune mediado; ele ocorre secundariamente ao contato com uma substância irritante ou abrasiva. A urticária de contato (uma reação de hipersensibilidade tipo I, IgE meditada, wheal- and flare-type), por outro lado, representa a forma menos prevalente de dermatite de contato; deve-se observar que a urticária de contato tem o potencial de evoluir para uma reação anafilática totalmente sistêmica. Direcionamos o leitor para as principais fontes de leitura suplementar sobre este tópico.6,7,8
Nesta coluna, destacamos o ACD e exploramos os principais alérgenos relevantes e apresentações regionais e temáticas, assim como dicas clínicas e pérolas para diagnóstico e tratamento.
Dermatite de contato
Dermatite de mão (também conhecida como eczema de mão) é um distúrbio dermatológico comum que afeta todas as faixas etárias.9 O impacto socioeconômico da dermatite das mãos é profundo, pois a localização da dermatite – e a dor e irritação a ela associada – afeta a capacidade do paciente de realizar tarefas tanto em casa como no local de trabalho. Alguns estudos têm demonstrado uma maior prevalência de dermatite das mãos nas mulheres do que nos homens,10 o que geralmente é atribuído ao papel desproporcionalmente maior das mulheres nas tarefas domésticas, embora nem todos os estudos corroborem este achado.11,12 A dermatite das mãos frequentemente tem um curso de recidiva e remissão, mas se o diagnóstico for adiado, a dermatite pode tornar-se crônica.13
A dermatite das mãos é a doença cutânea ocupacional mais comum; um estudo descobriu que 82,6% dos pacientes com dermatite ocupacional tinham envolvimento das mãos.14 Os indivíduos em risco particular são aqueles que freqüentemente participam de ‘trabalho molhado’, tais como donas de casa, barmen, trabalhadores da alimentação, trabalhadores da construção civil, cabeleireiros, cosmetólogos, empregados domésticos, trabalhadores da saúde, jardineiros e metalúrgicos.15-21
Etiologia e Classificações
A etiologia da dermatite das mãos é frequentemente multifatorial. Embora não exista um sistema de classificação universalmente aceite, vários autores têm tentado organizar a doença com base nas suas características morfológicas e etiológicas. As subclassificações geralmente aceitas, como descritas por Warshaw et al,22 são: dermatite de contato (irritante ou alérgica), dermatite atópica da mão, dermatite vesicular recorrente da mão/pompholyx, dermatite hiperqueratósica da mão, dermatite numular da mão e dermatite vesicular crônica da mão. Na prática, é comum a coexistência de uma mistura de subtipos.23
Prevalência de DAC e CDI em Dermatite da Mão
DIC é o diagnóstico mais comum entre os pacientes da população geral com dermatite da mão (35%), seguido pelo DAC (22%) e dermatite atópica (AD) (19%).No contexto ocupacional, uma proporção significativamente maior de casos de dermatite das mãos é atribuída ao CDI (76%).25
Manifestações clínicas do CDI e do CDI na dermatite das mãos
A dermatite das mãos não é uma doença uniforme; os sinais e sintomas variam com base na etiologia, cronicidade e severidade. No cenário clínico, o CDI e o CDI são frequentemente indistinguíveis. Na fase aguda, ambos são caracterizados por áreas bem definidas de eritema, pápulas, vesículas ou bolhas, choro, urticária, escoriações e/ou crostas. Com predominância de cronicidade, secura, escamação, liquenificação e/ou fissuras. Ambos os tipos agudos e crônicos podem ter prurido e/ou dor associados.26,27
Apesar dos muitos pontos comuns clínicos entre CDI e CDI, certos achados da história e exame físico podem ocasionalmente ajudar a diferenciar entre os dois subtipos. O CDI está associado com exposição repetida e/ou prolongada a trabalho úmido, irritantes ou trauma mecânico (ou seja, fricção ou insultos térmicos).22,26 Se irritantes leves estiverem envolvidos, ou se o irritante só for encontrado intermitentemente, a dermatite pode levar semanas ou meses para se desenvolver.22 Em contraste, os sintomas do CDI geralmente começam dentro de 24 a 48 horas após a reexposição a um alergênio pré-sensibilizado. Se o alergênio é encontrado exclusivamente no trabalho, fins de semana ou feriados podem inicialmente melhorar a dermatite, embora este achado diminua à medida que a dermatite se torna crônica.15,22
ICD tem predileção pela palma, bola do polegar e os espaços das teias dos dedos, às vezes estendendo-se dos espaços das teias para as superfícies dorsais e/ou ventrais da mão em um padrão ‘tipo avental’.22 Alternativamente, o CDI favorece as pontas dos dedos, as pregas das unhas e os aspectos dorsais da mão e dos dedos, geralmente poupando a palma da mão.10,13,22
Nota, o CDI e o AD podem predispor um paciente ao CDI porque, em ambos, a função da barreira epidérmica da pele está comprometida, permitindo maior penetração de alergênios.22
Importância do Teste de Patch na Dermatite das Mãos
Embora esses achados históricos e físicos possam sugerir uma etiologia, o teste de patch é uma parte essencial do trabalho para a dermatite das mãos, pois permite que todos os alergênios causais potenciais sejam descartados dentro ou fora do quadro clínico.
Diagnóstico diferencial
Além de uma história completa e exame físico, um work-up para dermatite da mão deve ter como objetivo excluir certos diagnósticos diferenciais. As culturas fúngicas, bacterianas e/ou virais, biópsias de pele e testes laboratoriais devem ser realizados conforme a situação clínica o exija. Os diagnósticos diferenciais comuns para a dermatite das mãos estão descritos na Tabela 1 (vista parcial, esquerda. Para ver a tabela completa, por favor consulte o PDF publicado nesta página). Diagnósticos diferenciais incomuns incluem linfoma cutâneo de células T, pemfigoide bolhoso dishidrosiforme e dermatite herptiforme.40
Alergênios Top
Alergênios Relevantes em Geral
O North American Contact Dermatitis Group (NACDG) realizou um estudo transversal retrospectivo9 de 22.025 pacientes que receberam testes de adesivos entre 1994 e 2004 para determinar alergênios relevantes, irritantes e ocupações associadas à dermatite das mãos. Os resultados revelaram que 31,6% (6.953/22.025) dos pacientes que se apresentaram para o teste de adesivos tinham doença envolvendo as mãos, sendo que 15,7% (3.456/22.025) tinham apenas envolvimento das mãos. Destes 3.456 pacientes com envolvimento apenas da mão, 959 (27,7%) tinham como única etiologia o TCA. (Notavelmente, para 1.959 pacientes (56,7%), o TCA foi 1 de até 3 etiologias subjacentes à dermatite da mão)9
Para os 959 pacientes com dermatite da mão apenas com TCA, os 12 alérgenos clinicamente mais frequentes foram: Quaternium-15 (16,5%), formaldeído (13,0%), sulfato de níquel (12,2%), mix de fragrância (11,3%), mix de thiuram (10,2%), bálsamo do Peru (9,6%), mix de carba (7,8%), sulfato de neomicina (7,7%), bacitracina (7,4%), metildibromoglutaronitrilo/fenoxietanol 2.0% (7,4%), cloreto de cobalto (6,5%) e metildibromoglutaronitrilo/fenoxietanol 2,5% (6,3%).9
Em outro estudo, Duarte et al10 tiveram 250 pacientes com dermatite das mãos submetidos ao teste de adesivos. Os resultados revelaram que a maior incidência de sensibilização foi aos componentes de borracha (coletivamente, thiruam mix, MBT mix, PPD Mix e carba mix) com frequência de 19,6%; as substâncias individuais mais comuns causadoras de sensibilização foram sulfato de níquel (17,6%), bicromato de potássio (7,2%), mistura de thiuram (7,2%), cloreto de cobalto (6,4%), carba mix (5,2%), PPD mix (4,4%) e prometazina (3,2%).
Alergénios na Dermatite das mãos ocupacional versus não ocupacional
Em geral, os alergénios subjacentes à dermatite das mãos ocupacional e não ocupacional relacionada com a TCA são semelhantes:41 reviram retrospectivamente os resultados de 329 pacientes com dermatite das mãos que apresentaram para teste de adesivos e concluíram que as substâncias mais comuns causadoras de sensibilização em pacientes com dermatite das mãos ocupacional ou não ocupacional foram quaternium-15, formaldeído, mistura de thiuram e mistura de carba.p-fenilenodiamina; entretanto, comparações com alergênios não ocupacionais não foram feitas. Finalmente, os médicos devem reconhecer que alguns alergênios são mais predominantes em certos ambientes ocupacionais, como resume a Tabela 2 (Visão parcial, à esquerda. Para ver a tabela completa, consulte o PDF publicado nesta página).
Rubber é uma causa freqüente de DCA. Um estudo de Bendewald et al76 mostrou que 31,7% dos 773 pacientes que foram submetidos a testes de adesivos para uma série de borracha tiveram uma reação alérgica positiva a pelo menos um alergênio de borracha. É importante notar que tanto a análise transversal do NACDG9 quanto o estudo de Duarte10 concluíram que os compostos de borracha – um componente freqüente nas luvas – eram os alergênios mais comuns da dermatite ocupacional das mãos. Não deve ser surpresa, portanto, que trabalhadores com profissões que requerem o uso regular de luvas, tais como profissionais de saúde, operadores de máquinas, técnicos e funcionários de serviços de limpeza, tenham tido as maiores taxas de dermatite das mãos relacionada ao ACD.9,41 Além do uso de luvas no local de trabalho, muitos pacientes geralmente usam luvas em casa; assim, ao educar os pacientes, é imperativo perguntar sobre o uso de luvas e outras possíveis fontes de exposição à borracha, tais como o contato com neoprene.77 Luvas de vinil devem ser recomendadas como substitutos, pois não contêm as substâncias sensibilizantes da borracha.10
Practicals of Patch Testing
Como mencionado acima, o teste de adesivos é freqüentemente necessário para distinguir a dermatite das mãos relacionada ao ACD de outras causas de dermatite das mãos e para identificar o(s) alergênio(s) responsável(eis). Estão disponíveis bandejas de teste de adesivos, que isolam as substâncias alergênicas mais comuns e oferecem ao médico pistas sobre potenciais fontes de alergênios. A North American Standard Series inclui alergênios de várias categorias diferentes;78 entretanto, bandejas de suplementos também estão disponíveis, incluindo bandejas para materiais odontológicos, cosméticos e fragrâncias/ aromas, assim como bandejas específicas de ocupação em algumas instituições.
O uso de bandejas de suplementos é útil porque, ao incluir constituintes e reatores cruzados de um alergênio em questão, a chance de provocar reações positivas relevantes é maior.79 A preparação de amostras do próprio ambiente de trabalho ou doméstico do paciente para o teste de adesivos também deve ser considerada. Estes produtos auto-preparados podem ser testados “como estão” ou podem requerer preparação antes do teste.79
Pérolas de Tratamento
O objetivo do tratamento na dermatite das mãos é reduzir os sintomas clínicos, melhorar a qualidade de vida do paciente e prevenir recaídas. Modificações no estilo de vida são primordiais. A prevenção de irritantes e alergênios conhecidos é a chave para prevenir recaídas e induzir a remissão para pacientes com CDI ou CDI. Embora a prevenção completa seja ideal, ela nem sempre é prática. Programas como o Programa de Gerenciamento de Alergênios de Contato (CAMP), um serviço oferecido através da Sociedade Americana de Dermatite de Contato (ACDS),80 e o Banco de Dados de Substituição de Alergênios de Contato (CARD), desenvolvido pela Mayo Clinic,81 permitem que o provedor entre nos alergênios de contato conhecidos do paciente e produza uma “lista de compras” de produtos sem essas substâncias em particular. Esses programas também podem excluir reatores cruzados. A proteção das mãos também é importante, especialmente quando não é possível evitar irritantes ou alergênios. Luvas de vinil com forro de algodão devem ser usadas quando se faz trabalho molhado, empoeirado ou em tempo frio.22 Luvas podem precisar ser removidas com freqüência, pois o suor pode exacerbar a dermatite.22 Para determinar a luva mais apropriada para um produto químico específico encontrado no ambiente de trabalho, consulte Workplace Management (www.ansellpro.com/specware).15
Patientes devem ser educados sobre técnicas adequadas de lavagem das mãos. Usar água morna ou fria e sabonetes de barra suave sem fragrância, corantes ou agentes antibacterianos durante a lavagem. As mãos secam, especialmente entre os dedos, e depois aplicam imediatamente uma quantidade generosa de creme ou pomada (por exemplo, vaselina).22 A técnica de “molho e esfregaço”, em que os pacientes mergulham as mãos em água durante 20 minutos antes de aplicar uma pomada, foi comprovada para melhorar a eficácia terapêutica.82 A hidratação deve ser repetida muitas vezes ao longo do dia;22 o uso agressivo de emolientes ajuda a fornecer hidratação à pele e melhorar a função de barreira da pele.83
Embora as mudanças no estilo de vida possam ajudar significativamente a melhorar os sinais e sintomas clínicos da dermatite das mãos, a terapia médica é ocasionalmente necessária para ganhar mais controle sintomático. A terapia médica é geralmente iniciada de uma forma gradual: A terapia de primeira linha consiste em esteróides tópicos, moduladores imunológicos tópicos ou retinóides tópicos, enquanto a terapia de segunda linha consiste em fototerapia, radiação ionizante ou terapia sistêmica com esteróides orais, retinóides orais ou outros imunomoduladores (ou seja, metotrexato, ciclosporina).28
Dr. Hylwa é um residente médico preliminar na Universidade de Rochester. Ela iniciará residência em dermatologia na Universidade de Minnesota em 2012.
Dr. Davis é Professor de Dermatologia e Presidente da Divisão de Dermatologia Clínica do Departamento de Dermatologia da Clínica Mayo, Rochester. Ele tem um interesse especial em testes de adesivos e dermatites de contato alérgicas.
Dr. Jacob, o Editor de Seção do Allergen Focus, dirige a clínica de dermatite de contato no Rady Children’s Hospital – University of California em San Diego, CA. Ela também é Professora Clínica Associada de Pediatria e Medicina WOS (Dermatologia) na Universidade da Califórnia, em San Diego.
Disclosure: Dr. Jacob é o principal investigador do estudo Smartchoice USA PREA-2.