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Por Soumya Chatterjee, MD, MS, FRCP
Uma mulher de 58 anos foi admitida com falta de ar e uma erupção cutânea que tinha estado presente durante três semanas. Ao exame, ela tinha as pálpebras inchadas com uma tonalidade violácea; eritema e erosões focais do pescoço e queixo submental, bem como do tórax superior; e placas violáceas sobrepondo-se às articulações metacarpofalângicas (MCP) de suas mãos (pápulas de Gottron). Ela também estava com falta de ar, necessitando de oxigênio suplementar. Ela negava febre, mas tinha uma tosse com uma expectoração mínima de catarro claro. Não houve sinovite clínica, mas ela estava levemente fraca nos músculos proximais. Ela tinha crepitações difusas nas bases pulmonares, até as zonas médias.
As investigações laboratoriais incluíram um anticorpo antinuclear negativo (ANA), anticorpos para antígenos nucleares extraíveis (exceto um anticorpo anti-U1-RNP de baixo título), e o painel de anticorpos antissintetase. Sua creatina quinase foi 350 U/L (faixa de referência: 30-220 U/L) e ferritina sérica foi 1237 ng/mL (faixa de referência: 18-300 ng/mL). Os testes de função pulmonar mostraram doença pulmonar restritiva grave com capacidade vital forçada 63% do previsto e fator de transferência (DLco) 33% do previsto. A tomografia computadorizada de alta resolução torácica (TCAR) mostrou evidência de doença pulmonar intersticial grave (DPI) (pneumonia organizadora e/ou pneumonite intersticial) envolvendo principalmente zonas pulmonares médias a baixas. Esses achados foram sugestivos de dermatomiosite (DM) com DPI grave.
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MDA-5 dermatomiosite
Nas semanas seguintes algumas pápulas de Gottron tornaram-se ulceradas.
Ela também desenvolveu pápulas tenras focais e eritematosas das palmas das mãos e alguns dedos. Com base nesses achados, ela combinou o fenótipo clínico da dermatomiosite associada à proteína 5 (MDA-5), cujo diagnóstico foi confirmado quando o anticorpo MDA-5 voltou positivo.
Após a exclusão de infecções, ela foi tratada com metilprednisolona intravenosa de alta dose, seguida de prednisona oral 60 mg diários. Infelizmente, a ciclofosfamida e o micofenolato foram negados pelo seu seguro. Com base em alguns dados publicados sobre MDA-5 DM, ela foi iniciada com tacrolimus oral. No entanto, ela não notou qualquer melhoria na sua respiração, embora a sua doença de pele se tenha estabilizado. Com o agravamento da hipoxia, o oxigênio de sua casa foi titulado de 3 L/min para 6 L/min. Apesar de um bom apetite, ela continuou perdendo peso.
Enquanto sua respiração continuava a deteriorar-se, exames seriados da TCAR torácica revelaram áreas de opacificação de vidro moído sendo substituídas por espessamento intersticial e fibrose densa, e eventual progressão para opacidades reticulares difusas associadas à distorção arquitetônica e bronquiolectasia de tração. Ela foi submetida a broncoscopia com lavagem bronco-alveolar (BAL) e biópsia pulmonar transbrônquica. A biópsia pulmonar mostrou células reactivas do tipo 2 com áreas dispersas de fibrina intra-alveolar e áreas de inflamação organizadora. Neutrófilos estavam presentes tanto dentro dos capilares septais quanto em algumas áreas do espaço alveolar.
Ultimamente, a hipóxia que exigia ventilação com pressão positiva necessitava de admissão na unidade de terapia intensiva. Embora o BAL fosse negativo para infecções oportunistas, foram iniciados antibióticos de amplo espectro. As necessidades de oxigénio continuaram a aumentar. Finalmente, ela mostrou evidência de falência de múltiplos órgãos com trombocitopenia, transaminite e hematúria. Apesar da escalada da oxigenoterapia, o seu estado respiratório continuou a diminuir, e ela desenvolveu hipotensão, necessitando de vasopressores. Ela finalmente morreu de parada cardíaca secundária à insuficiência respiratória.
Características distintas da doença
Em 2005, Sato et al. identificaram um novo autoanticorpo reconhecendo uma proteína de 140 kDa em pacientes com DM clinicamente amioprática (CADM, inicialmente denominada CADM-140). O auto-antigênio de 140 kDa foi posteriormente identificado como a proteína 5 associada à diferenciação do melanoma (MDA-5). Nos estudos iniciais em coortes japonesas, a maioria dos pacientes eram clinicamente amio-páticos, e freqüentemente tinham DPI rapidamente progressivo. Finalmente, Fiorentino et al relacionaram os achados cutâneos incomuns do MDA-5 (ulceração e pápulas palmares) com a DPI e descreveram sua associação com o anticorpo anti-MDA-5.
Mais recentemente, com base em estudos observacionais de coorte, descrições mais detalhadas da dermatomiosite MDA-5 tornaram-se disponíveis. O fenótipo clínico representa uma sobreposição de uma forma grave de vasculopatia e de uma DPI rapidamente progressiva. Achados únicos que diferenciam a DM MDA-5 da DM clássica incluem pouca ou nenhuma miosite, ulceração da pele (afetando pregas laterais das unhas, pápulas de Gottron e cotovelos), pápulas palmares tenras e DPI grave. Outras características incluem perda de peso, dor e/ou ulceração oral, mãos de mecânico, edema de mão, poliartrites/artralgias e alopecia difusa. Hiperferritinemia e ANA negativo são comuns. Quando a doença pulmonar é grave, pode haver resposta variável ao micofenolato e ao tacrolimus, juntamente com doses elevadas de glicocorticóides. Outras terapias com algum sucesso relatado incluem o basiliximab e a plasmaferese. Foi descoberto que se os pacientes com MDA-5 DM têm uma resposta favorável a um tratamento inicial, podem ter um melhor resultado a longo prazo.
Existiram diferenças significativas no fenótipo da doença pulmonar entre as coortes japonesas publicadas e as relatadas nos Estados Unidos. No entanto, nos EUA, o prognóstico tem sido mais variável. Alguns pacientes com imunossupressores-refractários graves (incluindo o nosso caso) morreram de insuficiência respiratória rapidamente progressiva enquanto aguardavam um transplante pulmonar. No entanto, outros pacientes têm um curso relativamente mais suave e respondem favoravelmente aos agentes imunossupressores. Não está claro porque é que esta diferença é vista nestas diferentes populações de pacientes. Foi proposto que pode haver diferenças nos fatores de risco genético do hospedeiro e fatores ambientais que são novos e ainda não definidos.
Dr. Chatterjee dirige o Programa Scleroderma no Departamento de Doenças Reumáticas e Imunológicas.
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- dermatomiosite (DM) doença intersticial pulmonar (DPI) soumya chatterjee