Doença cardiovascular na gravidez

Marcelle Michail, MBBS, FRCA

Doença valvar

Doença congénita

Doença isquémica

Cardiomiopatia

O último relatório sobre inquéritos confidenciais sobre morte materna no Reino Unido (CEMD) foi publicado no final de 1998, e refere-se aos anos 1994-6. Durante este período, houve 39 mortes maternas classificadas como diretamente atribuíveis à doença cardíaca.

O padrão de doença cardíaca na população grávida mudou consideravelmente nos últimos 40 anos. Antes de 1961, a maioria das mortes cardíacas era atribuível à doença cardíaca reumática. Em 1994-96 26% das mortes cardíacas foram associadas com doença congênita, e 74% com doença adquirida.

O papel do anestesista no tratamento da mãe com doença cardíaca

Entendendo a natureza da doença e o impacto normal da gravidez na fisiologia cardiovascular, o anestesista obstétrico poderá cuidar das mães de forma segura e eficaz.

Avaliação pré-natal: a mulher deve estar sob os cuidados de um cardiologista. Ela também deve ser vista pelo anestesista, idealmente com cerca de 24 semanas de gestação e novamente com 34 semanas. Neste momento, os efeitos fisiológicos da sua gravidez serão máximos na sua doença. Diferentes opções para o alívio da dor e métodos anestésicos apropriados em caso de cesariana devem ser discutidos.

Uma boa comunicação entre o obstetra, parteira, cardiologista e anestesista é essencial no tratamento destes pacientes. Sucessivos CEMDs têm enfatizado a importância da boa comunicação na prevenção da maternidade e morbidade.

Doença valvar na gravidez

Efeitos fisiológicos da gravidez terão um efeito importante na mãe com doença valvular. O efeito fisiológico de pico é entre 28-32 semanas de gestação, parto e parto e as primeiras 12-24 horas pós-parto.

Riscos de doença valvular na gravidez

Baixo risco:

  • Doença pulmonar/tricuspídea
  • Estenose mitral NYHA 1 ou 2
  • Válvula portuguesa

Risco moderado:

  • Estenose mitral com fibrilação atrial
  • Válvula artificial
  • Estenose mitral NYHA 3 ou 4
  • Estenose aórtica

Alto risco:

  • Doença valvular resultando em hipertensão pulmonar grave
  • Doença valvular com disfunção ventricular esquerda grave i.e EF< 0,4
  • Regurgitação aórtica associada à síndrome de Marfans

Murmúrio na gravidez

Muitos murmúrios em adultos assintomáticos são inocentes e não têm significado funcional. Eles são característicos:

  • Grade 1 ou 2 na borda esternal esquerda
  • Um padrão de ejecção sistólica
  • Intensidade normal e divisão do segundo som cardíaco
  • Nenhum outro anormal sons
  • Nenhuma evidência de dilatação ventricular ou hipertrofia
  • Nenhum aumento na intensidade do sopro durante a manobra de Valsalva

Estes sopros são muito comuns durante a gravidez. O ecocardiógrafo é muito valioso para descartar anormalidades estruturais. Testes de exercício dão a melhor indicação de reserva fisiológica quando a função ventricular parece normal.

Gestão da analgesia e anestesia

  • O ensino tradicional tem proposto que a anestesia regional é aconselhável para doença valvar mitral com outros problemas sendo tratados usando anestesia geral para parto operatório e opiáceos para analgesia em parto.
  • Uma abordagem mais racional no manejo destes pacientes é considerar os efeitos que qualquer técnica possa ter sobre as variáveis cardiovasculares, em particular, freqüência cardíaca e ritmo, pré-carga, após carga e contratilidade miocárdica.
  • Os principais requisitos para estenose mitral são evitar taquicardia, evitar aumento da pré-carga, evitar acentuadas diminuições na pós-carga e manter a contratilidade. Neste caso há benefício no uso de uma técnica regional.
  • Os principais requisitos para estenose aórtica são evitar taquicardia, manter a pré-carga e assegurar o retorno venoso, evitar qualquer redução na pós-carga e manter a contratilidade. Neste caso o uso de uma técnica regional é menos aconselhável devido à preocupação com a possibilidade de diminuição da pós-carga diante de um débito cardíaco fixo.
  • Doenças cardiovasculares congênitas na gravidez

    Como resultado de uma reparação paliativa precoce ou mais completa da doença cardíaca congênita (DC), um número de mulheres com DC cianótica atinge a idade de procriação.

    Problemas pré-natais que podem colocar em risco a vida materna são hipoxemia grave, aritmias, insuficiência cardíaca congestiva e eritrocitose secundária levando à hiperviscosidade do toboázio e diminuição da oxigenação dos tecidos.

    O tratamento durante o final da gravidez inclui repouso no leito, administração de oxigênio, profilaxia de tromboembolismo.

    Relatos de casos mostraram que tanto o parto operatório quanto o vaginal foram tratados com sucesso com anestesia regional ou menos frequentemente geral. A monitorização invasiva da pressão arterial é recomendada.

    Síndrome de Eisenmenger

    Síndrome de Eisenmenger é uma consequência de várias CC com conexões diretas entre a circulação sistêmica e pulmonar, como defeito septal orductus arteriosus.

    A pressão arterial pulmonar atinge ou excede a pressão arterial sistêmica.

    A condição está associada a uma alta taxa de mortalidade que varia de 30% a 50%, com a maioria dos pacientes morrendo após o parto. Na última CEMD, a típica imagem que emerge de todas as mortes por hipertensão pulmonar é uma deterioração clínica e aumento da resistência pulmonar logo após o parto.

    Desfecho materno depende da hospitalização precoce, gravidade da doença vascular pulmonar e cuidados médicos intensivos no período altamente vulnerável após o parto.

    Doença cardíaca isquémica na gravidez

    Infarto do miocárdio durante a gravidez é raro com uma incidência estimada de1:10000 gravidezes.

    Os factores de risco incluem o tabagismo, o abuso de drogas como o “crack” da cocaína e a tendência crescente para a procriação mais tarde na vida.

    A demanda colocada no miocárdio pela gravidez e parto pode precipitarangina, infarto e insuficiência cardíaca em paciente com doença isquêmica pré-existente. O estado hipercoagulável também pode contribuir para a trombose arterial coronária.

    Muitos dos sintomas e sinais de gravidez podem imitar doença cardíaca confundindo o diagnóstico, por exemplo, dispnéia ao esforço, ortopnéia, desconforto torácico e edema periférico. O ECG pode demonstrar taquicardia sinusal, desvio do eixo esquerdo, depressão do segmento ST, onda T plana ou invertida e ondas Q em chumbo III.

    No entanto, a aplicação noturna paroxística, dor torácica induzida por exercícios e disrrismias persistentes devem merecer investigação mais aprofundada.

    O ecocardiograma é a investigação não-invasiva preferida no parturiente.

    Gestão do parto e parto

    A cada contração aumenta o já aumentado débito cardíaco aumentando o trabalho cardíaco e a demanda de oxigênio. O estresse e a dor materna causando uma reflexicardia e aumento da resistência vascular sistêmica aumentarão ainda mais a demanda de oxigênio no miocárdio.

    Análise regional reduzirá a demanda de oxigênio no miocárdio e deve sempre ser considerada. A epidural deve ser instituída de forma incremental e o fentanil usado para implementar uma baixa concentração de anestésico local a fim de minimizar o grau de instabilidade cardiovascular.

    Em paciente com doença grave, a cesariana é geralmente o modo mais seguro de parto para evitar as tensões hemodinâmicas do parto. A escolha anestésica deve ser feita em bases individuais.

    Se a técnica regional for aceitável, o início mais lento da analgesia epidural com a consequente alteração hemodinâmica lenta é preferível à resposta mais rápida à analgesia intratecal. A anestesia peridural espinhal combinada combina a anestesia pélvica densa e relativamente cardiostable com um bloqueio tóraco-lombar cuidadosamente titulado.

    Anestesia geral é indicada em casos de angina instável e insuficiência congestiva cardíaca onde a ortopnéia impede a posição supina para cirurgia. O paciente com ventrículo esquerdo comprometido não tolera a indução de sequência rápida padrão e a resposta hemodinâmica à laringoscopia. Uma técnica que utiliza monitorização hemodinâmica invasiva e uma dose elevada de alfentanil como único agente de indução demonstrou proporcionar estabilidade nestes pacientes.

    Ergometrina deve ser evitada e a sintocinona deve ser administrada lentamente para prevenir depressão miocárdica

    Estes pacientes devem ser tratados em unidade de alta dependência para permitir a monitorização invasiva e a administração de oxigénio nas primeiras 48 horas após o parto.

    O risco de tromboembolismo é maior naqueles pacientes e anticoagulante, TEDstockings e mobilização precoce deve ser empregado.

    Medicação regular deve ser tratada o mais rápido possível e seu efeito sobre a alimentação do peito pensado em.

    Cardiomiopatia na gravidez

    Definida como doença primária do miocárdio. Pode surgir antes ou depois da concepção do paciente. É classificada pela Organização Mundial de Saúde em três tipos: restritiva, hipertrófica e dilatada.

    Cardiomiopatia restritiva

    Pericardite constritiva muscular com comprometimento do enchimento ventricular e má contratilidade. O manejo no trabalho de parto inclui a limitação da redução adicional da contratilidade miocárdica e a manutenção da pressão de enchimento cardíaco. Isto pode ser conseguido com bloqueio peridural.

    Cardiomiopatia obstrutiva hipertrófica

    Esta condição melhora frequentemente durante a gravidez, à medida que o volume de sangue aumenta e o diagnóstico pode não ser feito. Ansiedade, hipovolemia e exercício extenuante podem aumentar o espasmo infundibular aumentando o tônus simpático.

    Melhor administrado no trabalho de parto com um lento aumento epidural incremental. Relato de caso apresentado como sendo uma anestesia peridural e geral.

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    Cardiomiopatia periparto

    Esta é uma variante da cardiomiopatia dilatada, com incidência de 1:3000-1:4000 gestações. Os critérios diagnósticos incluem:

      1. Desenvolvimento de insuficiência cardíaca no último mês de gravidez ou nos 5 meses seguintes ao parto
      2. Absistência de etiologia específica para insuficiência cardíaca
      3. Absistência de doença cardíaca demonstrável antes do último mês de gravidez

    Os sintomas que se apresentam são: dispneia materna, tosse, ortopneia e palpitação.

    Gestão: o objetivo é minimizar ainda mais a diminuição do desempenho cardíaco. Tanto a anestesia peridural quanto a geral têm sido realizadas com sucesso.

    Prognóstico: 50% dos pacientes recuperam boa função ventricular em até 6 meses após o parto, mas 50% apresentam cardiomegalia persistente. Este último grupo tem uma amortalidade de 80%.

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