RELATÓRIO DO CASO
Um homem de 30 anos de idade, anteriormente saudável, foi internado no hospital após 3 semanas de febre, suores noturnos e uma perda de peso de 2 kg. Ele foi internado no hospital devido a intensa mialgia difusa, artrite do tornozelo esquerdo e dor abdominal. Ele não tinha histórico de doença cardíaca ou geral e não relatou abuso de drogas intravenosas.
O exame clínico na admissão mostrou temperatura de 39,7°C e esplenomegalia combinada com hepatomegalia. A ausculta cardíaca encontrou um sopro regurgitante aórtico desconhecido. Não havia sinais de sepse grave ou insuficiência cardíaca congestiva.
Os exames laboratoriais mostraram uma contagem de leucócitos de 20.485 células/mm3 e um nível significativamente elevado de proteína C reativa de 109 mg/litro. As amostras de sangue foram inoculadas em frascos de hemocultura aeróbica e anaeróbica (BacT/Alert 3D; bioMérieux, Marcy l’Etoile, França). Três frascos aeróbicos e anaeróbicos, obtidos antes da administração de antibióticos, foram positivos e subcultivados em ágar nutriente a 37°C. As placas de ágar foram incubadas durante 24 h, e as colónias de bacilos gram-negativos foram isoladas. Os isolados foram identificados como Citrobacter koseri utilizando tiras API 20E (bioMérieux, Marcy l’Etoile, França), como recomendado pelo fabricante. Citrobacter koseri/Citrobacteramalonaticus (código n 3344513; percentagem de identificação = 99,9%; índice de tipicidade = 1,0) foram as bactérias repetidamente identificadas com as tiras API 20E. Para confirmar a identificação, a sequência do gene 16S rRNA do isolado foi determinada conforme descrito anteriormente (3, 4). Em resumo, o gene 16S rRNA foi amplificado por PCR com primers Ad (5′-AGAGTTTGATCTGGCTCAG-3′) e rJ (5′-GGTTACCTTGTTTACGACTT-3′). Determinamos 1.000 nucleotídeos contínuos da seqüência do gene 16S rRNA. Comparamos a sequência completa do gene 16S rRNA do isolado com todas as sequências bacterianas disponíveis no banco de dados do GenBank usando o programa BLAST (National Center for Biotechnology Information): nossa sequência mostrou 99% de similaridade com a da estirpe Citrobacter koseri tipo ATCC BAA-895 (adesão ao GenBank no. CP000822). A susceptibilidade antimicrobiana do isolado foi estudada pelo método de difusão em ágar Mueller-Hinton, de acordo com as diretrizes do Comitê AST da Sociedade Francesa de Microbiologia (http://www.sfm.asso.fr). Os discos foram adquiridos de Bio-Rad (Marnes-la-Coquette, França). Foram testados os seguintes 25 agentes antimicrobianos: amoxicilina (amoxicilina), amoxicilina- clavulanato, ticarcilina, ticarcilina-clavulanato, piperacilina, piperacilina-tazobactam, cefalotina, cefoxitina, cefotaxima, ceftazidima, cefepime, aztreonam, imipenem, gentamicina, tobramicina, netilmicina, amikacina, tetraciclina, cloranfenicol, co-trimoxazol, ácido nalidíxico, pefloxacina, ciprofloxacina, rifampicina (rifampicina), e fosfomicina. O isolado era resistente à amoxicilina, ticarcilina, e rifampicina. O isolado apresentava resistência intermediária à piperacilina e era suscetível a todos os outros antibióticos testados. Os MICs para quatro antibióticos também foram determinados pelo método de difusão do ágar utilizando o teste Epsilometer (Etest; AB Biodisk, Solna, Suécia) em ágar Mueller-Hinton, como recomendado pelo fabricante. Os resultados do MIC foram os seguintes: cefotaxima, 0,064 mg/litro; ceftriaxona, 0,064 mg/litro; gentamicina, 0,38 mg/litro; e rifampicina, 24 mg/litro.
Ecocardiografia transesofágica revelou uma regurgitação aórtica sem evidências de vegetação madura na valva aórtica. A tomografia computadorizada do coração não mostrou abscesso do anel aórtico. A tomografia computadorizada abdominal identificou um abscesso do baço. Assim, o paciente foi diagnosticado com endocardite aórtica devido a C. koseri, de acordo com os critérios diagnósticos de endocardite de Durack et al. (2).
Exame urinário, cultura de fezes e colonoscopia foram incapazes de determinar a fonte primária de infecção. A ressonância magnética do tornozelo esquerdo não encontrou características de osteoartrose. Nenhum fator imunossupressor, como diabetes, vírus da imunodeficiência humana, linfopenia, hipogamaglobulinemia ou hipocomplemia, foram relatados. Além disso, o paciente não era usuário de drogas intravenosas.
O tratamento paciente incluiu ceftriaxona intravenosa (1 g duas vezes ao dia) durante 4 semanas combinada com 5 dias de amikacina. Foi relatada recuperação clínica (a febre desapareceu em 2 dias e o sopro cardíaco desapareceu em 2 semanas), hemoculturas negativas e o desaparecimento da regurgitação aórtica. O paciente não teve uma recidiva da infecção ou uma recorrência do sopro regurgitante durante o primeiro ano de seguimento.
Discussão.Membros do gênero Citrobacter são bacilos móveis, facultativos e anaeróbicos gram-negativos que pertencem à família Enterobacteriaceae. Existem três espécies no gênero Citrobacter que são conhecidas por serem patogênicas em humanos, como a seguir: C. amalonaticus, C. diversus, e C. freundii. Recentemente, a C. diversus foi renomeada Citrobacter koseri. O gênero é distribuído no solo, água e alimentos, assim como em tratos intestinais humanos e animais. Estas espécies causam várias infecções em humanos envolvendo as vias urinária, gastrointestinal e respiratória. Infecções são geralmente relatadas em recém-nascidos, idosos e hospedeiros imunocomprometidos ou debilitados. Alguns casos de endocardite infecciosa, a maioria do lado direito, já foram relatados anteriormente. Relatamos um caso de endocardite da aorta em um paciente imunocompetente sem doença valvular subjacente. Em humanos, Citrobacter spp. estão implicados principalmente em infecções do trato urinário (46%), infecções do trato respiratório (16%), hemoculturas (16%), e pus (12%) (7). C. koseri também está associado com abscesso retroperitoneal, pneumonia, gastroenterite, meningite e bacteremia em humanos (1, 5, 9). Em adultos, as infecções são relatadas principalmente em pacientes imunocomprometidos, mas 11% dos pacientes não apresentam doença subjacente (7, 1).
C. O koseri raramente causa endocardite. Ao nosso conhecimento, existem três casos anteriores na literatura (6, 10, 11). Os seguintes dois dos três casos apresentaram condições favoráveis: um paciente tinha marcapasso e o outro era usuário de drogas intravenosas. Nosso paciente não apresentava essas condições na admissão ou durante o seguimento de 1 ano. Com nosso paciente, não encontramos o germe nas fezes no momento da infecção. C. koseri é uma bactéria comensal do trato digestivo, que pode ser isolada das fezes, sem manifestações patológicas. O tratamento de pacientes com antibioterapia pode ser difícil nestes tipos de casos, pois algumas cepas adquiriram um mecanismo de resistência como a TEM- e SHV- tipo espectro alargado β-lactamases (8).
Conclusion.C. koseri endocardite é rara em adultos, particularmente em pacientes não-imunocomprometidos. Este é o primeiro relato confirmando infecção por C. koseri usando seqüenciamento do gene 16S rRNA.