Factores associados à apendicite perfurada em doentes idosos num hospital terciário

Abstract

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Fundos. A incidência de apendicite perfurada em pacientes idosos é alta e carrega maiores taxas de morbidade e mortalidade. O objetivo deste estudo foi identificar fatores de risco de perfuração em pacientes idosos que apresentavam quadro clínico de apendicite aguda. Métodos. Este foi um estudo retrospectivo, revisando prontuários médicos de pacientes acima de 60 anos de idade que apresentaram diagnóstico confirmado de apendicite aguda. Os pacientes foram classificados em dois grupos: aqueles com apendicite perfurada e aqueles com apendicite não perfurada. Foram comparados dados demográficos, apresentações clínicas e análises laboratoriais. Resultados. Dos 206 pacientes com apendicite aguda com mais de 60 anos de idade, a apendicite perfurada foi encontrada em 106 (50%) pacientes. Os quatro fatores que previram a ruptura do apêndice foram os seguintes: sexo masculino; duração da dor no período pré-admissão; febre (>38°C); e anorexia. A taxa global de complicações foi de 34% no grupo de perfuração e 12,6% no grupo de não perfuração. Conclusões. A incidência de apendicite perfurada em pacientes idosos foi maior nos homens e naqueles que apresentavam certas características clínicas, como febre e anorexia. A duração da dor no período pré-admissão também foi um fator importante na ruptura apendiceal. O diagnóstico precoce pode diminuir a incidência de apendicite perfurada em pacientes idosos.

1. Introdução

Apendicite aguda é a doença cirúrgica mais comum, com uma incidência de cerca de 100 por 100.000. O risco de desenvolvimento de apendicite é de 8,6% para os homens e 6,7% para as mulheres, sendo 90% encontrados em crianças e adultos jovens e 10% em pacientes com mais de 60 anos de idade.

O diagnóstico da apendicite é feito principalmente pela história e exame físico, e o estudo laboratorial e a investigação radiológica são úteis em casos equívocos. A apresentação clínica tem sensibilidade geral e especificidade de 45-81% e 36-53%, respectivamente. A causa possível é a variação do apêndice. Em relação ao estudo laboratorial, um aumento na contagem de leucócitos, predominância de leucócitos polimorfonucleares (PMN) e aumento dos níveis de proteína C reativa (PCR) foram associados ao risco e gravidade de complicações na apendicite. Em pacientes idosos, o diagnóstico é mais difícil, e isso pode levar a maiores taxas de mortalidade e morbidade do que na população em geral. Este estudo teve como objetivo analisar fatores associados à ruptura em pacientes idosos.

2. Materiais e Métodos

Este foi um estudo retrospectivo de prontuários médicos que foram pesquisados por CID-10: códigos de diagnóstico K35 de janeiro de 2010 a dezembro de 2014. Os critérios de inclusão foram pacientes que (1) tinham diagnóstico de apendicite aguda; (2) tinham mais de 60 anos de idade; (3) tinham sido operados no Hospital Rajvithi; e (4) cujos resultados patológicos tinham confirmado a apendicite. Pacientes que haviam sido submetidos à apendicectomia inadvertidamente ou cujo tipo de apendicite (apendicite aguda ou apendicite perfurada) não puderam ser identificados a partir dos prontuários médicos ou relatórios patológicos foram excluídos. Cada caso foi submetido a uma apendicectomia aberta e foram colocados drenos em todos os pacientes do grupo perfurado. Os dados coletados incluíram dados demográficos, apresentação clínica, duração da dor no período de pré-admissão e análise laboratorial. A análise estatística foi realizada usando regressão logística univariada e multivariada com SPSS versão 17.0.

3. Resultados

Apendectomias foram realizadas no período de 1 de janeiro de 2010 a 31 de dezembro de 2014 em 206 pacientes com mais de 60 anos de idade. Destes casos, 78 eram homens (37,9%) e 128 eram mulheres (62,1%). A média de idade foi de 68,98 ± 7,08 anos (60-91 anos) e o IMC médio foi de 23,86 ± 3,76 (16,4-37,0). Metade (103) das apendicectomias foi perfurada e metade (103) não perfurada.

Um total de 125 pacientes (60,7%) apresentaram comorbidade como diabetes mellitus, hipertensão arterial, doença renal crônica, doença hepática crônica, doença cardiovascular, insuficiência cardíaca congestiva e DPOC, e 71 pacientes apresentaram mais de uma comorbidade. Uma comparação das características básicas dos grupos é mostrada na Tabela 1. Foi constatado que a apendicite perfurada estava associada ao sexo masculino, vivendo em áreas urbanas, e vivendo sozinho.

Em relação à apresentação clínica, a maioria dos pacientes com dor abdominal apresentava outros sintomas como náuseas, vômitos, anorexia, dor migratória do periumbilicus para a fossa ilíaca direita, e febre ≥38°C. O exame físico mostrou ternura na fossa ilíaca direita, e dados laboratoriais revelaram aumento da predominância de leucócitos e PMN. Os exames de imagem foram feitos por tomografia computadorizada ou US (ultra-sonografia), e 2 pacientes do grupo perfurado e 1 do grupo não perfurado foram submetidos a ambos. No grupo perfurado, o tempo médio de imageamento foi de 8,53 horas (1-24 horas), enquanto no grupo não perfurado foi de 5,33 horas (2-12 horas). Os dados clínicos dos dois grupos são comparados na Tabela 2. Os dados clínicos de apresentação mostraram que anorexia, febre superior a 38°C e tempo de imagem foram significativamente associados à apendicite perfurada. A duração média geral da dor no período de pré-admissão foi de 24 horas (2-240 horas). A maioria dos pacientes veio ao hospital 24 horas após o início da dor abdominal. Destes, 90 (87,4%) tinham apendicite perfurada e 66 (64,1%) tinham apendicite aguda. O estudo mostrou que houve diferenças estatisticamente significativas entre os dois grupos. A mediana geral da duração da dor ao desempenho da operação foi de 28,5 horas (4-241,5 horas); no grupo perfurado a duração média foi de 50 horas e no grupo não perfurado foi de 27 horas, sendo esta diferença estatisticamente significante. Os pacientes que foram submetidos a imagens mais de 6 horas após a chegada ao hospital apresentavam um risco significativamente maior de perfuração. Os detalhes são mostrados na Tabela 3.

Em relação ao resultado intra-operatório, 6 pacientes do grupo perfurado tiveram operações de conversão: 2 para hemicolectomia direita e 4 pacientes para ileocecectomia. A análise univariada mostrou que os fatores associados à apendicite perfurada foram sexo masculino, febre ≥38°C, anorexia, duração da dor no período pré-admissão e duração da dor até a realização da operação. A análise multivariada revelou que os fatores significativamente associados à apendicite perfurada foram sexo masculino (OR = 2,36, IC 95%, 1,25-4,44), febre ≥38°C (OR = 2,17, IC 95%, 1,10-4,27), anorexia (OR = 1,92, IC 95%, 1,03-3,57), e duração da dor no período pré-admissão (OR = 1,02, IC 95%, 1,01-1,04). Detalhes são mostrados na Tabela 4.

O número total de complicações foi de 34 (33%) no grupo das apendicites perfuradas em comparação com 13 (12%) nos pacientes com apendicite aguda . Complicações significativas foram pneumonia e infecção da ferida cirúrgica . O tempo médio de internação hospitalar no grupo das perfurações foi de 8 dias (3-48 dias) e 4 dias (2-136 dias) no grupo das não-perfurações, o que foi estatisticamente significativo . Dos 103 pacientes do grupo das apendicite perfurada, houve 92 casos (89,3%) de recuperação completa e duas mortes (1,9%): um paciente morreu de choque séptico 10 dias após o início da dor abdominal devido ao atraso no diagnóstico e o outro morreu de insuficiência cardíaca congestiva devido a comorbidades múltiplas e doença cardíaca valvular subjacente. Em contraste, foi observada recuperação completa em todos os pacientes não perfurados, não havendo mortalidade. Uma comparação da morbidade e mortalidade nos dois grupos é mostrada na Tabela 5.

Uma análise dos escores para prever apendicite rompida é mostrada na Tabela 6. Os escores de validação usando o valor de corte 6 nestes dados mostraram sensibilidade de 56% com especificidade de 83% e precisão de 69,4%, como mostrado na Tabela 7.

4. Discussão

A incidência de apendicite aguda em pacientes idosos com idade superior a 60 anos foi de cerca de 5-10% com bom resultado pós-operatório após a apendicectomia, mas, no caso da apendicite perfurada, houve casos de mortalidade e maiores taxas de morbidade no pós-operatório. A incidência de apendicite perfurada foi de 32%-72%, principalmente devido ao atraso no diagnóstico causado pela história e exame físico equívocos. No presente estudo, a apendicite perfurada foi encontrada em 50% dos casos, o que é comparável com os resultados de pesquisas anteriores. Os fatores de risco associados à apendicite perfurada foram sexo masculino, febre ≥38°C, anorexia e duração da dor no período pré-admissão.

Em relação aos fatores de risco, esta pesquisa constatou que o sexo masculino estava significativamente relacionado à perfuração, o que está de acordo com os resultados de relatos anteriores . Uma possível explicação para isso é a cultura de relutância dos homens idosos em ir ao hospital, como encontrado em um relatório de Sheu et al. .

Em relação aos fatores sociais, viver em áreas metropolitanas e morar sozinho eram riscos para retardar a procura de serviços médicos. O autor não tentou aprofundar este fator em detalhes, mas possíveis explicações são mudanças na estrutura familiar, aumento da vida longe da família e menor participação social real.

No que diz respeito à apresentação clínica, febre ≥38°C e anorexia foram fatores que afetaram a probabilidade de se ter um apêndice perfurado. Estudos anteriores mostraram o mesmo significado da febre. Um relatório recente de Shimizu et al. confirmou a relação entre gravidade da febre e apendicite e propôs que a relação neutrófilos/linfócitos (NLR) era útil para prever a gravidade da inflamação porque os neutrófilos agrupados na medula óssea são capazes de responder mais rapidamente a doenças infecciosas em comparação com as proteínas relacionadas à inflamação aguda que são produzidas pelo fígado, como a proteína C reativa. Em relação ao escore Alvarado, a média no grupo de perfuração foi de 7,58 ± 1,49 e 7,29 ± 1,36 no grupo de não perfuração. Um escore de Alvarado superior a 7 tinha sensibilidade e especificidade para o diagnóstico de apendicite, mas os escores elevados de Alvarado não se correlacionavam com a gravidade da doença e não podiam discriminar entre apendicite perfurada e apendicite aguda. Neste estudo, a duração mediana da dor no período pré-admissão nos pacientes com apendicite perfurada foi de 48 horas. Os resultados confirmaram os achados de relatos anteriores sobre o risco de perfuração por retardar a procura de atendimento médico . Um estudo recente de Augustin et al. mostrou que o risco de perfuração aumentou 36 horas após o início da dor. Da mesma forma, em um relato sobre outra faixa etária, Singh et al. mostraram uma associação significativa entre a apendicite perfurada em pacientes pediátricos e uma duração da dor à admissão superior a 72 horas. Em relação ao tempo de imagem, este foi significativamente maior no grupo perfurado em comparação com o não perfurado. Geralmente, o exame clínico é mais importante do que a investigação, mas este último pode ser útil quando o quadro clínico é equívoco em pacientes de idade extrema. Um estudo de Gardner et al. mostrou que as imagens influenciaram o tratamento de pacientes idosos em 36% dos casos e afetaram o diagnóstico; entretanto, o impacto da duração desde a admissão à operação ainda é uma questão controversa. Um relato de Eko et al. sugeriu que não deveria exceder 18 horas, a fim de reduzir as morbidades pós-operatórias e o tempo de internação. Busch et al. mostraram que um atraso superior a 12 horas estava associado a um aumento significativo nas taxas de perfuração. Em contrapartida, outro estudo não mostrou diferença significativa: Partelli et al. relataram que os atrasos na realização de operações de apendicite não aumentaram as complicações pós-operatórias. Da mesma forma, Abou-Nukta et al. relataram que o atraso na realização da apendicectomia por 12-24 horas após a apresentação não aumentou significativamente a taxa de perfuração, tempo operatório ou tempo de internação; além disso, um relato recente de Teixeira et al. observaram que os atrasos no tempo entre o diagnóstico e a operação não aumentaram as taxas de perfuração.

A taxa de mortalidade da apendicite perfurada em pacientes idosos foi de cerca de 2,3% a 10% e mais comumente correlacionada com infecção e doença comorbitária subjacente. Em nosso estudo, houve 2 mortes (1,9%) por sepse e doença comorbitária subjacente, semelhante aos resultados de outros estudos.

Uma limitação deste estudo foi que se tratava de um estudo retrospectivo, de modo que não conseguimos coletar alguns dados significativos que poderiam ter afetado os resultados, como raça do paciente, status econômico, tipo de apendicite e nível de PCR.

5. Conclusão

Sexo masculino, febre ≥38°C, anorexia e duração da dor no período pré-admissão foram os fatores significativos associados à apendicite perfurada em pacientes idosos neste estudo.

Conflito de Interesses

Os autores declaram não haver conflito de interesses em relação à publicação deste trabalho.