DISCUSSÃO
Encontramos associações significativas entre COPD e fumo, exposição ambiental ao tabaco, idade, educação, tuberculose, hospitalização por doença respiratória antes dos 10 anos de idade, histórico familiar de COPD e o número de anos de trabalho em empregos empoeirados.
Usamos a relação do VEF1 para CVF para definir a DPOC. Ao contrário do VEF1 e do CVF individualmente, a razão não está fortemente relacionada com a etnia e, portanto, é uma medida adequada para comparações internacionais. Utilizamos o limite inferior de normal da razão VEF1/CVF para definir obstrução, ao invés de uma razão VEF1/CVF <0,70 como recomendado por GOLD, uma vez que esta última é propensa a enviesamento por idade . Nós nos referimos à nossa medida como COPD “modificado” da fase I do OURO. Isto é preferível ao uso do estágio II original de OURO, que tem o mesmo efeito que o uso apenas da razão VEF1/CVF e não inclui também o VEF1.
Recentemente, foi sugerido que medir o VEF6 seria mais confiável do que medir o VEF. Realizamos novamente as análises aqui apresentadas utilizando a razão VEF1/VEF6 em vez da razão VEF1/CVF e constatamos que a heterogeneidade dos riscos estimados em diferentes locais foi reduzida, particularmente quando se utiliza o resultado binário. Além disso, observamos apenas pequenas alterações e nos mantivemos com as medidas mais convencionais (VEF1 e VEF1/CVF) neste relatório.
Os principais efeitos do tabagismo na DPOC foram amplamente registrados ao longo de >40 anos. A associação medida entre o fumo passivo e o COPD é forte e consistente em todos os locais, apesar da avaliação grosseira da exposição, como alguém fumando na casa do sujeito nas últimas 2 semanas. Tais associações já foram relatadas antes . A ligação entre tabagismo passivo e DPOC em Guangzhou, China, também já foi destacada antes .
Há razões para acreditar que as mulheres podem estar correndo riscos diferentes dos homens devido a diferenças na geometria das vias aéreas, padrão de deposição de partículas nas vias aéreas e, talvez, diferenças hormonais . Entretanto, dividir nossas amostras de acordo com o sexo teria aumentado a freqüência com que pequenos subgrupos teriam que ser excluídos da análise porque previram perfeitamente o resultado, afetando assim negativamente a precisão de nossas estimativas. Testamos as interações entre sexo e outros fatores em cada local: nenhum foi estatisticamente significativo usando um procedimento Simes para permitir testes múltiplos e, na ausência de evidências internas para diferenças entre homens e mulheres, optamos por combinar os sexos. No estudo PLATINO, a prevalência de DPOC também foi semelhante entre os sexos, com exceção dos fumantes atuais, onde o estágio de OURO tendeu a ser mais severo entre as mulheres. Entretanto, as mulheres relataram mais dispneia para um determinado nível de comprometimento ventilatório .
Prevalência de DPOC aumentou com a idade, embora nossa definição espirométrica de DPOC já leve em conta a idade dos participantes, assim como os anos-pacote de tabagismo, com os quais ela está fortemente correlacionada. Isto provavelmente reflete os efeitos cumulativos de muitos outros riscos não medidos, incluindo potencialmente os da poluição do ar, uma dieta pobre, más condições sociais e infecções. A medida em que esta associação representa um efeito cumulativo em toda a faixa etária e até que ponto ela marca um efeito desde o início da vida associado a algumas coortes de nascimento é impossível de dizer a partir destes dados transversais.
Um nível de educação mais elevado foi forte e significativamente associado a menos doenças. O efeito não mostrou muita variação entre os diferentes locais, embora os detalhes do sistema educacional variem significativamente. O nível de escolaridade foi anteriormente associado inversamente à DPOC e a um declínio mais rápido da função pulmonar. A educação está inversamente associada a muitos outros factores de risco, como o tabagismo e a ocupação, que foram ajustados ou parcialmente ajustados para esta análise. Pode também estar associada a outros fatores de risco não incluídos nesta análise, como condições sociais precoces e dieta.
A menor prevalência de DPOC naqueles com IMC elevado é semelhante à relatada por outros estudos . Tanto em um estudo chinês maior usando a metodologia BOLD como no estudo PLATINO, que usou substancialmente os mesmos métodos, houve um aumento contínuo na prevalência de DPOC à medida que a massa corporal aumentava, sendo a prevalência particularmente alta naqueles que estavam “abaixo do peso”. Em nossos dados, podemos confirmar a associação com baixa massa corporal, mas temos muito poucos sujeitos abaixo do peso para adicionar informações confiáveis sobre este subgrupo específico. Lamprecht et al. demonstraram um risco aumentado em não-fumadores com baixa massa corporal, mas utilizaram métodos menos rigorosos para contabilizar a variação entre centros dos efeitos. Paradoxalmente, foi observado que quando os sujeitos desistem de fumar, os benefícios tanto para o VEF1 como para a CVF são reduzidos se eles também colocarem peso .
Hospitalização para uma doença respiratória antes dos 10 anos de idade, outro marcador registrado de ambiente infantil precoce ou asma, também foi fortemente associado à obstrução, embora o tamanho do efeito não tenha sido consistente entre os locais. Num inquérito transversal, esta característica pode estar sujeita a um acentuado viés de recordação. Embora existam evidências longitudinais de que problemas respiratórios precoces estão associados à função pulmonar dos adultos, isto não exclui a recordação diferencial. Além disso, a hospitalização na infância não tem a mesma conotação em todos os locais. Neste estudo, a maior porcentagem de pessoas que responderam positivamente a esta pergunta foi em Vancouver, Canadá, onde não se esperaria a pior saúde respiratória no início da vida. Da mesma forma, a pergunta sobre parentes de primeiro grau com DPOC poderia estar sujeita a uma chamada seletiva. Devido ao perigo de controlarmos excessivamente o nosso modelo, incluindo a hospitalização na primeira infância e o histórico familiar, verificamos se a exclusão dessas variáveis do modelo altera qualquer outra conclusão do estudo: não altera.
Um histórico de tuberculose foi fortemente associado à definição binária de DPOC neste estudo e o efeito foi consistente em todos os nossos locais. Com a relação do VEF1 para CVF como resultado contínuo, o efeito foi muito menos consistente entre os locais e não foi significativo. Uma associação similar foi registrada anteriormente no estudo PLATINO. Enquanto a associação entre obstrução do fluxo aéreo e tuberculose foi inicialmente proposta há >50 anos atrás, faltam dados de suporte para esta hipótese no ínterim. Se a obstrução é devida a alterações patológicas da tuberculose ou a riscos associados, como o fumo e a exposição ao combustível de biomassa, não está totalmente resolvida. Entretanto, a associação ainda é encontrada nesta análise após o controle de alguns destes fatores de risco.
Neste artigo, nós olhamos apenas para marcadores mais gerais de exposição industrial, mas estas questões parecem ser tão sensíveis quanto alguns métodos mais elaborados . Anos trabalhados em um trabalho empoeirado foram associados a uma relação VEF1/CVF mais baixa, embora o efeito não tenha sido significativo quando o resultado binário menos sensível foi utilizado. Em contraste, observamos possíveis evidências de um efeito trabalhador saudável nas pessoas expostas ao pó em seus trabalhos atuais. Um efeito semelhante nas pessoas atualmente expostas aos fumos foi menor e não significativo.
Não demonstramos qualquer associação entre queima de biomassa ou combustíveis sólidos e obstrução. Os índices de probabilidade foram consistentemente baixos e mostraram pouca variação entre os locais. Embora muito do interesse na poluição interior tenha incidido sobre os efeitos nas crianças, há relatos de aumento da obstrução, particularmente nas mulheres expostas à poluição interior por combustíveis sólidos. Os rácios de probabilidade ajustados para idade e tabagismo foram estimados em ∼3 para exposição a combustíveis sólidos em casa, sendo o efeito mais claro nas mulheres. Além disso, a atenuação de tais exposições pode levar a uma melhoria da saúde . Em uma extensão do estudo BOLD na China (CESCOPD), usando os mesmos instrumentos aqui relatados, Zhong et al. estimaram um odds ratio ajustado de 1,35 (95% CI 1,20-1,52), que é significativamente maior que o relatado para Guangzhou nesta análise e significativamente menor que os odds ratio relatados em uma meta-análise anterior. As razões para estas discrepâncias não são claras. A análise dos nossos dados de Guangzhou utilizando o mesmo modelo do artigo da China produziu um odds ratio de 0,90, portanto não acreditamos que seja devido a diferenças nos métodos utilizados. A falta de um efeito não parece ser atribuível à falta de uso de tais combustíveis, já que alguns locais relataram uso substancial e a falta de um efeito foi universal. É provável que a ventilação das casas e áreas de cozinha fosse diferente e que houvesse diferenças importantes nos combustíveis de biomassa utilizados nos locais. Estas conclusões advertem contra a generalização do tamanho dos efeitos da biomassa e do uso de combustíveis sólidos na saúde pulmonar sem mais informação sobre como e quais combustíveis são utilizados e talvez quando no ciclo de vida houve exposição. Dito isto, existe uma importante possibilidade de que algumas das actuais conclusões sobre a COPD e a exposição à biomassa sejam afectadas por um enviesamento da publicação. Em uma revisão recente, houve uma clara associação entre a amplitude dos intervalos de confiança dos efeitos e o tamanho dos efeitos, e o menor intervalo de confiança foi associado a um odds ratio de cerca de 1,03, muito semelhante às estimativas dadas aqui .
Consistência entre locais e força de associação são sugestivos de verdadeiras associações causais, mas não são necessários nem fornecem evidências suficientes. Inconsistências entre os locais podem ser devidas a medições imprecisas e a modificações não resolvidas ou de efeito. Grande parte da heterogeneidade entre os locais foi removida com o uso de VEF1/VEF6 em vez de VEF1/CVF. Três locais, Lexington, Londres e Sydney, tiveram baixas taxas de resposta. Isto é comum em várias áreas onde há uma baixa tolerância de pesquisas ou onde há uma população muito móvel. As baixas taxas de resposta não são susceptíveis de ter um grande efeito nos riscos relativos estimados e são mais um problema para as estimativas de prevalência. Nenhum destes três centros tem uma influência particular nas regressões e nenhum mostra um padrão obviamente diferente dos outros centros.
Até agora, o estudo BOLD recolheu dados em grande parte nas economias de mercado desenvolvidas. Relativamente pouca informação tem sido recolhida de países de baixa renda e a pesquisa futura se concentrará mais nas economias em desenvolvimento onde o principal fardo da próxima epidemia foi previsto. Como esperado, o risco dominante identificado foi o tabagismo. É cada vez mais enfatizado que outros fatores são importantes e alguns deles, incluindo fatores que operam na infância (ou mesmo pré-natais), são difíceis de avaliar em pesquisas transversais. Outros fatores são sugeridos pela associação residual com a idade após o uso de uma medida de DPOC ajustada à idade e após anos-pacote de tabagismo terem sido levados em consideração. Estes resultados enfatizam novamente a urgência de parar a epidemia de tabagismo e a necessidade de uma melhor compreensão dos determinantes da saúde pulmonar nas regiões mais pobres do mundo.