Q: Qual é o Melhor Tratamento para o Adenoma Duodenal ou Ampular, e Qual é a Recomendação Atual para a Vigilância após o Tratamento?
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A: Tumores ampulares historicamente apresentados tardiamente, com icterícia, sangramento, pancreatite recorrente, ou obstrução duodenal, e foram tratados com pancreaticoduodenectomia radical e, menos comumente, ressecção transduodenal e esfincteroplastia dupla. A endoscopia neste contexto limitou-se ao diagnóstico da aquisição tecidual e terapêutica da colocação de stent biliar ou esfincterotomia em pacientes de alto risco cirúrgico com icterícia obstrutiva. Atualmente, a maioria dos adenomas é encontrada incidentalmente durante a triagem para refluxo ou dispepsia ou acompanhamento de adenomas de C-loop em pacientes com síndrome de Gardner.
O diagnóstico mais precoce permite o potencial para endoscopia em oposição à ressecção cirúrgica, mas nem a papillectomia endoscópica nem a ablação tumoral local devem ser consideradas isoladamente. Se acidentalmente, biópsias múltiplas devem ser realizadas para descartar malignidade ou um tumor com histologia incomum como o carcinoide (Figura 1). Pacientes sintomáticos, por sua vez, invariavelmente requerem uma tomografia computadorizada (TC) abdominal e medição dos marcadores tumorais para incluir CEA e CA 19-9. Assumindo que a TC e a biópsia não demonstram malignidade, houve uma série de tentativas para definir a não-rejeitabilidade endoscópica. Estas últimas incluem lesões extremamente grandes (4 a 5 cm), uma papila ulcerada, lesões que se estendem lateralmente e englobam mais de 30% a 50% da luz duodenal, e uma lesão dura que não consegue se elevar com uma injeção submucosa. Da mesma forma, os pólipos que se estendem em comprimento significativo (0,5 a 1,0 cm) para o ducto biliar ou pâncreas, como demonstrado pela colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (ERCP) ou colangiopancreatografia por ressonância magnética (MRCP), são considerados por muitos como endoscopicamente não-conectáveis (Figura 2). O papel que a ultrassonografia endoscópica (EUS) ou intraductal (IDUS) desempenha em pacientes com adenomas ampulares é controverso. Alguns endoscopistas acreditam que a EUS deve ser realizada em todos os pacientes com adenomas ampulares para evitar o risco de ressecção em pacientes com malignidade invasiva. Eu uso EUS seletivamente e o reservo para pacientes nos quais a TC protocolar do pâncreas não mostra malignidade, mas nos quais a infiltração local ou a questão da ressecabilidade endoscópica permanece incerta.
Técnica
Técnica, com exceção dos microadenomas assintomáticos e não-alargadores da papila de Vater (que são praticamente onipresentes nos pacientes de Gardner), os adenomas ampulares devem ser tratados. Como observado anteriormente, o tratamento histórico era geralmente feito cirurgicamente, seja com papillectomia transduodenal com esfincteroplastia concomitante ou com um procedimento de Whipple.
O tratamento endoscópico dos adenomas ampulares foi inicialmente limitado à ablação térmica direta, mais comumente com laser Nd-YAG, mas agora é mais comumente realizado com coagulação de plasma de argônio (APC). Ambas as modalidades de tratamento têm sido associadas à obstrução edematosa da saída pancreático-mobiliar com consequente icterícia, colangite, ou pancreatite obstrutiva. Como consequência, estas modalidades são actualmente utilizadas principalmente para tratar o tecido adenomatoso residual na borda de um local de papillectomia. A papillectomia de laço, por sua vez, pode ser feita de forma fragmentada para lesões inferiores a 2 a 3 cm, mas geralmente pode ser feita com uma única ressecção usando uma corrente misturada. Eu faço uma CPRE em todos os pacientes antes da ressecção, para assegurar que não há crescimento tumoral na árvore pancreático-mobiliar (PB) (ver Figura 2), bem como para definir pontos de referência para facilitar a drenagem pós-papillectomia PB.
Imagens: Kozarek RA
Alguns endoscopistas utilizam a injeção de papila submucosa para tamponar a parede duodenal antes da ressecção, bem como para definir um sinal de não “levantamento” no ajuste da neoplasia infiltrante. Eu não. Tais injeções freqüentemente esbatem os planos teciduais e requerem consideravelmente mais corrente elétrica para facilitar a transecção da papila.
PERCP basal e papillectomia, realizo uma esfincterotomia biliar, usando uma corrente misturada ou pulsada, e uma esfincterotomia pancreática com corrente cortada pura (Figura 3), colocando stents em ambos os dutos para proteger contra obstrução edematosa dos orifícios dos dutos (Figura 4). O tratamento APC das bordas ou pequenas áreas hemorrágicas é, por vezes, necessário. Dados de uma série multicêntrica retrospectiva de Catalano et al. observaram uma incidência de 17% de pancreatite em pacientes nos quais não foi inserido stent vs 3,3% dos pacientes submetidos à endoprótese profilática do ducto pancreático. Além disso, a estenose subsequente da esfincterotomia DP caiu de 18,4% dos pacientes para 1,1% nos pacientes que tinham stent profilático. Embora complicações biliares precoces e tardias fossem comparáveis entre os pacientes que fizeram ou não tiveram stent biliar, os primeiros episódios de colangite e colestase mudaram meus padrões de prática para favorecer a colocação de próteses na maioria dos pacientes.
Resultados
Existem agora numerosas séries que sugerem que a ablação térmica da papila está associada a um perfil de efeito colateral mais alto, erradicação menos efetiva do adenoma ampular e necessidade de significativamente mais intervenções quando comparada à papillectomia. Além disso, parece haver um risco 3 a 4 vezes maior para o desenvolvimento final da malignidade quando comparado com a papillectomia. Como tal, a ablação térmica deve ter um papel “pequeno” no tratamento dos adenomas ampulares, geralmente para “retocar” as margens de um local de ressecção ou para tratar o tecido adenomatoso (microadenomas) no local da papillectomia que freqüentemente ocorrem na síndrome de Gardner.
Han e Kim publicaram uma maravilhosa revisão da papillectomia. Sua revisão incluiu 800 casos publicados como relatos de casos, resumos e séries clínicas. Aproximadamente um quarto dos pacientes apresentava síndrome de Gardner e três quartos apresentavam adenomas esporádicos. Pacientes apresentaram icterícia, colangite, pancreatite, perda de peso ou colangite crônica; ou mais comumente, foram encontrados durante a endoscopia de triagem. Lesões maiores que 3 cm, assim como pacientes com adenomas de Gardner, tinham menor probabilidade de ter sucesso no tratamento a longo prazo, embora 80% do total de pacientes tivessem uma cura a longo prazo. Até 10% dos pacientes de algumas das séries foram encontrados com malignidade subjacente, necessitando de cirurgia definitiva. As complicações processuais aproximaram-se de 10%, mais comumente sangramento ou pancreatite, e a taxa de perfuração variou entre 0% e 3%. Houve uma única mortalidade procedimental neste composto de séries de pacientes.
Follow-Up
Não apenas pacientes com adenomas ampulares ressecados endoscopicamente necessitam de retirada de stent e inspeção do local da papillectomia e biópsia com 4 a 6 semanas, eles necessitam de acompanhamento a longo prazo. O acompanhamento inclui uma colonoscopia de base para assegurar que não haja adenomas do cólon concomitantes, bem como a avaliação do local da ampullectomia com uma visão lateral do escopo. Contingente ao paciente e à suposição de erradicação completa do adenoma ampular, o rastreamento deve ocorrer pelo menos anualmente nos primeiros 3 anos, e mais freqüentemente em pacientes com distúrbios genéticos subjacentes.
Na revisão de Han e Kim, foi observada uma taxa de recidiva de 15%. Esta taxa é uma estimativa, na melhor das hipóteses, pois as “recorrências” entre 1 e 3 meses pós-secções estão muito mais relacionadas à ressecção incompleta do que a uma verdadeira recorrência. No entanto, a doença residual ou recorrente é geralmente tratada endoscopicamente, e as taxas de recorrência são provavelmente comparáveis às taxas de 12,5% relatadas em pacientes submetidos à papillectomia transduodenal cirúrgica aberta para adenomas ampulares.
Embora seja claro que a papillectomia endoscópica suplantou a cirurgia na maioria dos pacientes com lesões amenizáveis, também é claro que há lesões que são melhor tratadas cirurgicamente. Elas incluem lesões ulceradas ou infiltradas, pacientes que são encontrados com malignidade subjacente em suas amostras ressecadas, pacientes de Gardner nos quais a papila pode ser apenas um entre centenas de adenomas grandes e dilatados do laço C, lesões que se estendem uma distância significativa para a árvore PB, e aqueles nos quais o adenoma abrange um componente circunferencial considerável da parede do laço C. As figuras 1 a 4 mostram a papillectomia em um paciente de alto risco que teve displasia significativa, mas sem malignidade definida em sua peça ressecada.
Excerpted from:
Leung J, Lo SK, eds. Curbside Consultation in Endoscopy: 49 Perguntas Clínicas, Segunda Edição (pp 183-187) © 2014 SLACK Incorporated.
- Catalano MF, et al. Endosc. Gastrointest. 2004;59:225-232.
- Han J, Kim MH. Gastrointest Endosc. 2006;63:292-301.
- Heinzow HS, et al. Acta Gastroenterol Belg. 2011;74:509-515.
- Irani S, et al. Gastrointest Endosc. 2009;70:923-932.
- Patel R, et al. J Clin Gastroenterol. 2012;46:8-15.
- Winter JM, et al. J Gastrointest Surg. 2010;14:379-387.
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