Grading aortic stenosis severity when the flow modifies the gradientvalve area correlation

Estenose aórtica valvular (AS) é a doença valvular mais frequente nos países desenvolvidos. O diagnóstico de AS é classicamente confirmado pela ecocardiografia, a ferramenta padrão para detectar e avaliar a gravidade da doença (1). No entanto, a avaliação da gravidade do SA ainda é um desafio. O EA grave é geralmente definido como gradiente médio >40 mmHg, área da valva aórtica (AVA) <1 cm2 e velocidade de pico do jato aórtico >4,0 m/s (2). Entretanto, discrepâncias são frequentemente observadas entre o gradiente médio e a área da válvula em um único paciente (3). Essas discrepâncias são fáceis de entender em pacientes com baixo débito cardíaco secundário à fração de ejeção do VE reduzida, mas também podem ocorrer em pacientes com função do VE aparentemente preservada (4). Na prática diária, elas podem potencialmente levar a uma subestimação da estenose e da gravidade dos sintomas e, portanto, a um atraso inadequado da substituição da valva aórtica (RVA), que pode, por sua vez, ter um impacto negativo no resultado do paciente (5-7). Neste número de Diagnóstico e Terapia Cardiovascular, OZKAN revisou elegantemente o conceito de AS de baixo gradiente em pacientes com função preservada do VE (8).

Nova classificação da estenose aórtica

Recentemente, vários autores relataram que sob a mesma denominação de AS grave (AVA <1 cm2), várias entidades podem ser identificadas, as quais diferem em termos de taxas de fluxo transvalvar e gradientes de pressão se desenvolvem (9-11). O grupo de Pibarot et al. (5) foi o primeiro a salientar a importância da integração da relação válvula-gradiente ao padrão de fluxo, enquanto Miners et al. (3) foram os primeiros a mostrar claramente as inconsistências para graduação da severidade do AS e a propor com Dumesnil et al. (6) a nova classificação do AS. Em pacientes com AVA <1 cm2, quatro categorias de AS com gradiente de fluxo podem ser identificadas: fluxo normal/baixo gradiente (NF/LG), fluxo normal/alto gradiente (NF/HG), baixo fluxo/alto gradiente (LF/HG) e baixo fluxo/baixo gradiente (LF/LG). LF é definido como um volume de AVE indexado <35 mL/m2 e LG como um gradiente médio de pressão trans-aórtica <40 mmHg (12).

Classe normal

Este padrão é observado em 31-38% dos pacientes e parece identificar um grupo de pacientes com um grau menos severo de inconsistência AS-inherente contido nas diretrizes – ou que tenham sido expostos à doença por um período mais curto de tempo. Essa entidade é caracterizada por uma função miocárdica longitudinal preservada do VE, resultando em menor nível de BNP e escore de risco de Monin (12,13). O prognóstico desses pacientes parece estar relativamente preservado em comparação com as outras categorias.

Classe de fluxo normal-alto

Este padrão representa a entidade mais prevalente (39-72%) e é totalmente consistente com os critérios propostos pelas diretrizes (4,5,12). Quando comparado ao grupo NF/LG, embora a função longitudinal do VE seja preservada, o BNP é maior e a sobrevida livre de eventos cardíacos de NF/HG é reduzida. Além disso, os pacientes com NF/HG parecem ter AS mais grave, sugerindo uma exposição mais prolongada a essa doença progressiva. Quando sintomáticos, estes pacientes são classicamente encaminhados para RVA, enquanto que quando assintomáticos, o manejo destes pacientes sublinha a necessidade de estratificação de risco otimizada.

Baixo gradiente de fluxo-alto

Este padrão responde por 8% dos pacientes com AS grave (4,12). Ele é caracterizado por um volume de AVE indexado do VE <35 mL/m2, apesar da fração de ejeção do VE preservada, um alto nível de BNP e escore de risco de Monin e uma redução significativa na função longitudinal do VE (14). É importante notar que a fração de ejeção do VE é uma estimativa bruta da função sistólica do VE. A fração de ejeção do VE é influenciada tanto pela função miocárdica intrínseca quanto pela geometria da cavidade do VE. Assim, para uma extensão semelhante de encurtamento miocárdico intrínseco do VE, a fração de ejeção do VE tenderá a aumentar em relação à extensão da remodelação concêntrica do VE. A fração de ejeção do VE pode, portanto, subestimar acentuadamente a extensão do comprometimento miocárdico na presença da remodelação concêntrica do VE, como geralmente ocorre em pacientes com AS. Portanto, o que é normal para um VE com geometria normal pode ser anormal para um VE com remodelação concêntrica. Além disso, a redução do débito do VE (relacionada à disfunção miocárdica intrínseca e remodelamento significativo do VE) pode, por sua vez, resultar em gradientes trans-valvulares menores do que o esperado. O resultado desses pacientes é quase idêntico ao dos pacientes com NF/HG. Quando sintomáticos, esses pacientes tendem a ter melhor sobrevida se tratados cirurgicamente.

Baixo gradiente de fluxo-baixo

A prevalência do padrão FL/ GL parece ser menor do que o inicialmente relatado. Esta entidade responde por 7% em pacientes assintomáticos e até 15-35% em pacientes sintomáticos (4-6,12,14). Este padrão, ou seja, paradoxal AS de baixo fluxo, representa uma entidade clínica desafiadora que tem sido enfatizada recentemente. Está associado a remodelamento concêntrico mais pronunciado do VE, menor cavidade de VE, aumento da pós-carga global do VE, disfunção miocárdica intrínseca, fibrose miocárdica e prognóstico sombrio (12,15). Em pacientes assintomáticos, temos mostrado que a probabilidade de permanecer vivo sem RVA aos 3 anos foi 5 vezes menor do que para o padrão NF/LG e 4,3 vezes maior do que no grupo NF/HG (12). Esta entidade clínica é frequentemente mal diagnosticada, o que pode levar a uma subestimação da gravidade do AS e, portanto, a uma subutilização ou atraso inapropriado da cirurgia. É importante reconhecer esta entidade para não negar a cirurgia a um paciente sintomático com AVA e LG pequenos.

Discórdia entre gradiente e área valvar

Causas potenciais de discordância entre AVA e gradiente em pacientes com fração de ejeção do VE preservada incluem (I) erros de medida; (II) pequeno tamanho corporal; (III) paradoxal baixo fluxo AS; e (IV) classificação inconsistente relacionada a discrepâncias intrínsecas nos critérios de diretrizes (4,6,7,10,11). Em primeiro lugar, pacientes com pequeno tamanho corporal e dimensões do VE podem apresentar um menor gradiente de pressão trans-valvar devido a um menor volume de AVC, embora normal. Em segundo lugar, o volume do AVE e, portanto, o AVA pode estar subestimado devido à subestimação da via de saída do VE e/ou ao deslocamento errado do volume da amostra de Doppler de onda pulsada. Vários métodos podem ser usados para corroborar as medidas doppler-ecocardiográficas do volume do AVE e do AVA. Por exemplo, na ausência de regurgitação mitral significativa, o volume do AVE pode ser facilmente estimado pelo método de Simpson (método volumétrico para medir a fração de ejeção do VE e os volumes). Se o volume do AVE medido por esses métodos independentes for consistente com o volume do AVE medido na via de saída do VE, é possível ter certeza sobre a precisão da medida do volume do AVE. Terceiro, o paradoxal LF/LG representa uma nova entidade na qual o estado LF resulta tanto da remodelação concêntrica do VE quanto da redução da função longitudinal subendocárdica. Isso delineia a ausência de estimativa errônea da gravidade do AS. Em quarto lugar, em alguns casos, a discrepância na relação entre gradiente e área da válvula pode estar relacionada a inconsistências nas diretrizes atuais. Uma harmonização da definição de EA grave pode reclassificar alguns desses pacientes com EA “grave” em EA “moderado”. Quando se combina os dados clínicos prospectivos atuais com ecos hemodinâmicos anteriores e dados invasivos, parece que um gradiente de 40 mmHg cabe mais com uma área valvar de 0,8 cm2 enquanto uma área valvar de 1 cm2 se relaciona a um gradiente médio de 26 mmHg (3,6,16). Além disso, quando há discordância entre a área valvar (na faixa grave) e o gradiente (na faixa moderada) em pacientes com fração de ejeção do VE preservada, uma avaliação ecodopplercardiográfica mais abrangente ao Doppler e potencialmente outros exames diagnósticos (BNP, escore de cálcio por tomografia computadorizada multislice, ecocardiograma de estresse por exercício/dobutamina) podem ser necessários para confirmar a gravidade da doença e orientar o manejo terapêutico.

Implicações clínicas e manejo

Na prática diária, a avaliação da gravidade do AS deve integrar o padrão de fluxo-gradiente à medida clássica do AVA. Como regra geral, um baixo gradiente trans-valvar (<40 mmHg) ou velocidade (<4 m/s) não exclui a presença de um AS grave em pacientes com AVA pequeno e fração de ejeção do VE preservada. Além disso, uma fração de ejeção do VE preservada (>50%) não exclui a presença de disfunção sistólica miocárdica e baixo fluxo trans-valvar no AS. Pacientes com NF/LG AS classicamente não apresentam disfunção subendocárdica ou disfunção subendocárdica mínima e um resultado relativamente preservado. Nesta categoria de NF/LG, a indicação para RVA deve ser restrita aos pacientes nos quais os sintomas podem ser claramente atribuídos ao AS. Na categoria NF/HG, a RVA (cirúrgica ou percutânea) é a única terapia para melhorar significativamente tanto a sobrevida quanto os sintomas. Quando assintomática, a estratificação de risco individual pode ajudar a identificar pacientes que podem se beneficiar da cirurgia precoce. Nas outras categorias, o estado de LF representa uma testemunha de disfunção miocárdica intrínseca e um processo de doença mais avançado. Pacientes sintomáticos com LF/HG também devem se beneficiar da RVA imediata. Quando assintomáticos, a estratificação de risco individual também deve ser encorajada. O ecocardiograma do exercício pode ser de interesse ao desmascarar pacientes com complacência valvar limitada e/ou reserva contrátil esgotada do VE (17,18). Paradoxalmente, o LF/LG transmite um mau resultado mesmo em pacientes assintomáticos. Nesta categoria, embora o benefício da cirurgia não esteja comprovado, a RVA pode provavelmente ser benéfica em pacientes sintomáticos selecionados (7,19,20) (Tabela 1). Na prática clínica, verificar esta entidade é um desafio. Antes de considerar a cirurgia, os sintomas devem ser ajustados à gravidade do AS. Em pacientes de baixo risco, a RVA pode ser defendida. Em pacientes de alto risco, estudos adicionais de desfecho são necessários para determinar a modalidade e o momento mais adequado do tratamento.

Tabela 1 Principais estudos sobre desfecho em pacientes com AS paradoxal de baixo fluxo e/ou baixo gradiente
Tabela completa

Agradecimentos

Divulgação: Os autores declaram não haver conflito de interesse.

1. Lancellotti P, Donal E, Magne J, et al. Estratificação de risco em estenose aórtica moderada a grave assintomática: a importância da interação valvular, arterial e ventricular. Heart 2010;96:1364-71.
2. Bonow RO, Carabello BA, Kanu C, et al. ACC/AHA 2006 guidelines for the management of patients with valvular heart disease: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (writing committee to revise the 1998 Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart Disease): desenvolvido em colaboração com a Society of Cardiovascular Anesthesiologists: endossado pela Society for Cardiovascular Angiography and Interventions e a Society of Thoracic Surgeons. Circulação 2006;114:e84-231.
3. Minners J, Allgeier M, Gohlke-Baerwolf C, et al. Classificação inconsistente da estenose da valva aórtica pelas diretrizes atuais: estudos hemodinâmicos em pacientes com função ventricular esquerda aparentemente normal. Heart 2010;96:1463-8.
4. Adda J, Mielot C, Giorgi R, et al. Low-Flow, Low-Gradient Severe Aortic Stenosis Despite Normal Ejection Fraction Is Associated With Severe Left Ventricular Dysfunction as Assessed by Speckle-Tracking Echocardiography: Um Estudo Multicêntrico. Circ Cardiovasc 2012;5:27-35.
5. Hachicha Z, Dumesnil JG, Bogaty P, et al. A estenose aórtica grave paradoxal de baixo fluxo e baixo gradiente, apesar da fração de ejeção preservada, está associada a maior pós-carga e menor sobrevida. Circulação 2007;115:2856-64.
6. Dumesnil JG, Pibarot P, Carabello B. Estenose aórtica grave paradoxal de baixo fluxo e/ou baixo gradiente, apesar da fração de ejeção ventricular esquerda preservada: implicações para o diagnóstico e tratamento. Eur Heart J 2010;31:281-9.
7. Jander N, Minners J, Holme I, et al. Resultado de doentes com estenose aórtica “grave” de baixo gradiente e fração de ejeção preservada. Circulação 2011;123:887-95.
8. Ozkan A. Estenose aórtica “grave” de baixo gradiente com fração de ejeção ventricular esquerda preservada. Cardiovasc Diagnóstico Ther 2012;2:19-27.
9. Dumesnil JG, Pibarot P, Akins C. Novas abordagens para quantificar a gravidade da estenose aórtica. Curr Cardiol Rep 2008;10:91-7.
10. Pibarot P, Dumesnil JG. Avaliação da gravidade da estenose aórtica: quando o gradiente não se ajusta à área da válvula. Heart 2010;96:1431-3.
11. Lancellotti P, Magne J. Valvuloarterial impedance in aortic stenosis: olhar para a carga, mas não esquecer o fluxo. Eur J Echocardiogr 2011;12:354-7.
12. Lancellotti P, Magne J, Donal E, et al. Resultado clínico na estenose aórtica grave assintomática a partir da nova classificação proposta para a estenose aórtica. J Am Coll Cardiol 2012;59:235-43.
13. Monin JL, Lancellotti P, Monchi M, et al. Escore de risco para previsão de desfecho em pacientes com estenose aórtica assintomática. Circulação 2009;120:69-75.
14. Lancellotti P, Donal E, Magne J, et al. Impact of global left ventricular afterload on left ventricular function in asymptomatic severe aortic stenosis: a two-dimensional speckle-tracking study. Eur J Echocardiogr 2010;11:537-43.
15. Herrmann S, Störk S, Niemann M, et al. Estenose miocárdica da valva aórtica de baixo gradiente e sua influência na função e no resultado. J Am Coll Cardiol 2011;58:402-12.
16. Zoghbi WA. Estenose aórtica “grave” de baixo gradiente com função sistólica normal: tempo para refinar as diretrizes? Circulação 2011;123:838-40.
17. Lancellotti P, Lebois F, Simon M, et al. Importância prognóstica do ecocardiograma de exercício quantitativo Doppler em estenose valvar aórtica assintomática. Circulação 2005;112:I377-82.
18. Maréchaux S, Hachicha Z, Bellouin A, et al. Utilidade do ecocardiograma de esforço para estratificação de risco de pacientes verdadeiramente assintomáticos com estenose da valva aórtica. Eur Heart J 2010;31:1390-7.
19. Tarantini G, Covolo E, Razzolini R, et al. Substituição da válvula para estenose aórtica grave com baixo gradiente transvalvar e fração de ejeção do ventrículo esquerdo superior a 0,50. Ann Thorac Surg 2011;91:1808-15.
20. Barasch E, Fan D, Chukwu EO, et al. Estenose aórtica isolada grave com função sistólica ventricular esquerda normal e baixos gradientes transvalvulares: percepções fisiopatológicas e prognósticas. J Heart Valve Dis 2008;17:81-8.