Dr. Ana Echarri Piudo
Complejo Hospitalario Universitario de Ferrol
INTRODUÇÃO
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A realização de um exame completo do cólon e do íleo terminal constitui uma das pedras angulares no diagnóstico e acompanhamento de doenças inflamatórias.
O desenho do colonoscópio é semelhante ao do endoscópio, embora muito mais longo, largo e flexível. O canal de trabalho no colonoscópio está na posição de 5-6 horas (no endoscópio a posição é às 7 horas). O tubo de inserção do colonoscópio tem uma secção final que se dobra com facilidade, permitindo que deslize para as curvas do cólon. A sua flexibilidade facilita a formação das alças que invariavelmente ocorrem a qualquer momento durante a técnica que, se fosse utilizado um tubo rígido, criaria condições envolvendo mais alongamento do cólon e mesentério, aumentando assim a dor e as complicações1,2.
Os colonoscópios standard têm um tubo de inserção com um diâmetro externo de 1,3 a 1,5 cm e um canal de trabalho de 3,8 cm. Para determinadas situações, estão disponíveis modelos especiais como o colonoscópio pediátrico, com um tubo de inserção de 10 mm e um canal de trabalho de 3,2 cm, que pode permitir a passagem através de um sigmóide difícil (diverticulose, cirurgia pélvica) ou a passagem através da estenose. O colonoscópio terapêutico, com um canal de trabalho de 4,2 mm, é útil na colocação de próteses e o colonoscópio de duplo canal (com pelo menos um canal grande) permite a inserção simultânea de dois materiais de trabalho (Fig. 1). Existem colonoscópios longos de 160-170 cm de comprimento que facilitam uma intubação cecal mais redundante no cólon, para além de colonoscópios intermédios de 130 cm. O aspecto dos colonoscópios com rigidez variável e controle de flexibilidade variável sob a cabeça de controle permite que o colonoscópio seja utilizado sem rigidez (modo flexível) para negociar angulações ou com um aumento da rigidez para evitar laçadas recorrentes1,3.
INSUFFLATION WITH CARBON DIOXIDE VERSUS AIR
Durante a inserção e particularmente durante a remoção, é importante uma distensão adequada. Atualmente existem sistemas de baixa pressão e fluxo controlado de CO2 disponíveis que apresentam vantagens, principalmente em relação à velocidade de absorção do CO2 (100 vezes mais rápido que o ar), que elimina através dos pulmões 15-20 minutos após a conclusão do exame com mais conforto para o paciente e uma recuperação mais fácil3..
Princípios Gerais
1. Basicamente, use a roda rotativa combinada com pequenas rotações no sentido horário/contra-horário do tubo de inserção para permitir a inserção dentro dos ângulos e maximizar a força de inserção na ponta.
2. Use o controle da angulação lateral o mínimo possível (principalmente no método de colonoscopia de controle com uma só mão), e apenas pequenos ajustes de rotação quando necessário.
6. Responda às queixas do paciente ao remover o tubo e aspiração de ar.
7. Se a ponta não avançar, tente combinações diferentes de mudanças de posição, pressão manual e rotações do tubo pequeno. Considere uma mudança no endoscópio.
8. Durante a inserção, empurrar lentamente através de um laço pode ser um último recurso. Lembre-se de endireitar o endoscópio uma vez através da curva 2-4.
Secção de controlo
A cabeça do endoscópio ou secção de controlo foi concebida para ser gerida com duas mãos (Fig. 2):- A mão esquerda segura a cabeça e o polegar esquerdo faz movimentos para cima/para baixo com o controlo de posição.
– A mão direita controla a roda de controlo lateral.
>Um exame adequado requer o manuseamento coordenado das rodas de direcção e do tubo de inserção, razão pela qual muitos endoscopistas preferem o controlo com uma só mão (Fig. 3). Numa técnica com uma só mão, o polegar controla ambas as rodas rotativas com a ajuda do dedo médio. A mão direita controla o tubo de inserção, segurando-o a 25-30 cm do ânus, o que proporciona uma inserção mais suave aplicando uma rotação mais eficaz.
Peparação do paciente
O endoscopista levará em conta os aspectos essenciais e gerais de todos os procedimentos, como o consentimento informado do paciente ou a sedação para a realização do teste, que não estão incluídos neste livro5.
O paciente será instruído sobre recomendações dietéticas (sem resíduos 48 horas antes do teste e fluidos no dia anterior), incluindo beber muitos líquidos e administrar várias soluções de limpeza de cólon (polietilenoglicol, sais de magnésio, soluções de fosfato de sódio ou enemas). É apropriado descontinuar o tratamento com ferro 3 dias antes do teste. O paciente deve estar em jejum.
Técnica
A posição mais adequada para iniciar o exame é com o paciente colocado em decúbito lateral esquerdo com as coxas flexionadas e o joelho direito em repouso em frente ao esquerdo.
1. A inserção começa com um exame retal que, além de avaliar qualquer doença anal, permite a inserção do colonoscópio lubrificado no canal anal, introduzindo-o até a ampola retal, onde, com insuflação e um ligeiro recuo do colonoscópio, encontramos o lúmen retal. Dada a sua capacidade, o reto pode ser difícil de examinar, razão pela qual às vezes é necessário realizar a manobra de retroversão, aplicando a máxima angulação para cima com o endoscópio enquanto este está sendo inserido. Com o endoscópio em retroversão, a roda lateral e a rotação do endoscópio permitem uma visão de 360º do retal distal. Passar o endoscópio através do reto (15 cm) e evitar as válvulas Houston é geralmente fácil. Deve-se tentar insuflar com a menor quantidade de ar.
2. O cólon sigmóide é caracterizado pela sua elasticidade e pode atingir 40-70 cm durante a inserção. Uma vez endireitado o tubo, o sigmóide mede apenas 30-35 cm, por isso é importante avaliar as lesões durante a inserção, para evitar que elas não sejam localizadas durante o processo de remoção. A inserção é activada com um movimento de rotação “saca-rolhas” com a ponta do endoscópio ligeiramente dobrada. Em caso de diverticulose, a inserção deve ser feita com extremo cuidado, lembrando que a direção da luz é geralmente perpendicular à abertura diverticular. Ocasionalmente, em um sigmóide muito grande, um aumento da rigidez, se a rigidez variável estiver disponível, facilita a passagem (Fig. 4). A morfologia do laço sigmóide com uma base de inserção em “V invertido” permite movimentos de rotação sobre ele, causando problemas de inserção com relativa frequência. Uma boa técnica de passagem através do laço sigmóide e da junção cólon sigmóide-descendente facilita o desempenho total da colonoscopia.
3. Para passar através da junção cólon sigmóide-descendente, é importante endireitar o colonoscópio e a sucção, e aplicar pressão abdominal no hipogástrio é útil. Avançando do recto, na parte posterior da pélvis para o sigmóide situado na cavidade abdominal anterior e novamente para a área retroperitoneal (cólon descendente) cria um movimento em espiral chamado “N-loop”. A introdução forçada do tubo aumenta o laço, enquanto que a remoção com o endoscópio em rotação no sentido horário tende a reduzi-lo e a facilitar a progressão. Se inserirmos um colonoscópio excessivamente longo no sigmóide, normalmente produz um laço que facilita o laço da ponta do endoscópio. Nestes casos, é melhor continuar avançando até 90 cm, o que geralmente diz respeito à flexão esplênica. Neste sentido, endireitar o tubo puxando para trás e mantendo a rotação no sentido horário permite o seu avanço.
4. Geralmente, e devido à fixação retroperitoneal, a passagem através do cólon descendente é geralmente fácil. Se o colonoscópio for endireitado, o controle cuidadoso dos movimentos de introdução, sucção e rotações da extremidade distal facilita a passagem para o cólon transversal. Geralmente, com um tubo reto, a distância entre o ânus e a flexão esplênica é de 50 cm, sendo a persistência de laços ou anéis a principal causa de dificuldade durante a inserção. Deve-se evitar a sobre-angulação da ponta e aspiração, para a qual a pressão abdominal, uma pequena rotação do tubo no sentido horário ou uma mudança de postura pode ser útil. A passagem pelo cólon transversal com sua morfologia triangular é geralmente fácil, exceto nos casos de frouxidão abdominal, em que a compressão manual da área epigástrica pode ser uma grande ajuda.
5. Para passar sobre a flexão hepática, é novamente essencial endireitar o tubo (70-80 cm de comprimento a partir do ânus). Geralmente é necessário fazer uma espécie de rotação dupla, primeiro para a direita, de acordo com o campo de visão (oblíquo para trás no aparelho digestivo) e depois para a esquerda (oblíquo para a frente). Ao passar sobre ele, o ar deve ser aspirado para permitir a progressão. Uma vez passada a extremidade superior do ceco (válvula ileocaecal), devemos insuflar para distendê-lo. O reconhecimento do orifício apendicular, e por vezes das três ténias longitudinais que convergem em seu redor, confirma a chegada ao fundo cecal. A remoção da ponta do endoscópio permite a exploração da válvula e observa-se na borda proximal os entalhes típicos que indicam a área do orifício.
6. A exploração isolada é necessária em pacientes suspeitos de terem a doença de Crohn, independentemente de a válvula estar ou não afetada. A taxa de intubação ileal varia entre 74-100% em mãos experientes. A experiência do endoscopista e a aparência valvar são as duas únicas variáveis independentes relacionadas com a canulação ileal. O posicionamento adequado do colonoscópio na região ileocecal é um passo essencial na canulação, baseado no endireitamento geral do colonoscópio (Fig. 5). Com o paciente em posição supina, a válvula é mostrada às 9 horas, portanto é recomendado que o endoscópio seja dobrado para trás para separar o lábio inferior e girar o tubo no sentido anti-horário, o que é determinado pela rotação da mão e do corpo para a esquerda. Com o paciente em decúbito lateral esquerdo, a posição valvular situa-se entre as 6 e as 7 horas, com movimentos de canulação semelhantes. Se a válvula estiver situada no sentido horário entre 12 e 1 hora, a canulação será possível através de uma combinação de dobrar o endoscópio para cima e rodar o tubo para a direita. No caso de válvulas com lábios muito finos, a retroversão do endoscópio na região cecal pode ajudar a identificá-las. Neste caso, o endoscópio é removido para endireitar a ponta antes que o endoscópio penetre no íleo. Uma vez que o endoscópio esteja lá, é importante insuflar para posicionar o tubo e evitar retirá-lo do ceco.
7. Nenhuma exploração endoscópica pode ser concluída sem uma inspeção de remoção completa: o endoscópio deve retornar através da corrente peristáltica, a insuflação é controlada e o dispositivo é endireitado. Geralmente durante o processo de remoção são realizadas biópsias ou procedimentos terapêuticos não programados1,2,4,6,7.
1. Waye J, Rex D, Williams C, editores. O tubo de inserção do colonoscópio, em Colonoscopia. Princípios e Prática: Blackwell Publishing; 2003.
2. Cotton P, Williams C, editores. Colonosocopy e Sigmoidoscopia Flexível, em Prática Endoscopia Gastrointestinal. The fundamentals. : Blackwell Publishing; 2003.
3. Classen M, Tytgat G, Lightdale C, editores. Colonoscopia: Instrumentação e Técnica Básica em Endoscopia Gastroenterológica. Stuttgart: Thieme; 2010.
4. Waye J, Rex D, Williams C, editores. Procedimento Básico: Técnica de Inserção em Colonoscopia. Princípios e Prática: Blackwell Publishing; 2003.
5. Algodão P, editor. Sedação, analgesia e monitorização para endoscopia, em Endoscopia Digestiva Avançada: Prática e Segurança: Blackwell Publishing; 2008.
6. Trecca A, editor. Ileoscopia Terminal: Técnica. Em Ileoscopia. Técnica, Diagnóstico e Aplicações Clínicas. Em Roma: Springer; 2012.
7. Trecca A, editor. A importância da Colonoscopia Completa e Exploração da Região Cecal Na Ileoscopia. Técnica, Diagnóstico e Aplicações Clínicas. Roma: Springer; 2012.