Principais achados radiográficos em osteonecrose estabelecida podem ser característicos da doença. Na região epifisária, uma lesão arclítica, subcondral e lucente pode estar associada a áreas de perda desigual da opacidade óssea entremeadas com áreas escleróticas e colapso ósseo. Na região diametafisária, uma lucidez em forma de folha de tamanho variável é geralmente cercada por esclerose e/ou calcificação em forma de concha e periostite. Em ossos planos ou complexos, lucências fragmentadas e esclerose estão frequentemente associadas ao colapso ou fracturas ósseas (ver imagens abaixo).
Radiografia simples em homem de meia idade com desconforto no ombro demonstra um enfarte ósseo irregularmente calcificado na diametafise do úmero direito. 
Radiografia simples em um homem de 68 anos de idade com dor no quadril demonstra esclerose irregular de ambas as cabeças femorais que é consistente com necrose avascular. 
Radiografia simples da pélvis num homem demonstra colapso da cabeça femoral esquerda devido a osteonecrose. 
Radiografia simples da articulação do joelho direito numa mulher de 52 anos com dor no joelho direito de início abrupto demonstra perda subtil da densidade óssea no aspecto proximal da tíbia (seta). 
Radiografia simples do punho esquerdo em homem com osteonecrose pós-traumática do escafóide mostra esclerose da porção proximal do osso escafóide. 
Radiografia simples do punho direito de um homem demonstra esclerose, irregularidade e colapso do osso lunar consistente com a osteonecrose da doença de Kienböck. 
Osteonecrose da terceira cabeça metatarsiana (ou seja, doença de Freiberg) numa mulher de 60 anos de idade é demonstrada como achatamento da terceira cabeça metatarsiana, alargamento da terceira metatarsiana e expansão da base proximal falangeal correspondente. 
Radiografia simples do tornozelo esquerdo em paciente adulto com osteonecrose do tálus. Notar o aumento da radiopacidade do corpo do tálus. 
Radiografia simples do abdómen num paciente com doença falciforme mostra um aumento generalizado do trabéculo ósseo com vértebras características em forma de H, devido a um distúrbio de crescimento. Notar o baço calcificado e contraído. 
Vista lateral do joelho em mergulhador de profundidade mostra osteonecrose disbárica na diáfise do fémur e tíbia. Notar os depósitos irregulares de calcificação com um padrão tipo concha, o que é típico de um enfarte ósseo. Osteonecrose pós-traumática
Osteonecrose pós-traumática geralmente ocorre após uma fratura; a maioria dos casos ocorre em áreas com suprimento de sangue vulnerável, como a cabeça femoral, cabeça umeral, talo ou osso escafóide (veja a imagem abaixo).
Osteonecrose pós-traumática da cabeça femoral direita em uma mulher. Note a radiolucência subcondral da arclike secundária à fractura subcondral e ao colapso. O osso infectado parece opaco como resultado da compressão. A cabeça femoral é o local mais comum de osteonecrose, que é uma complicação bem conhecida das fraturas e luxações da cabeça femoral. Além disso, a fratura subcondral da cabeça femoral tem sido associada à osteonecrose, osteoporose transitória do quadril e doença de Pastel (ou seja, osteoartrite do quadril em rápida evolução).
Radiografias obtidas vários meses após o início dos sintomas podem mostrar uma lua crescente radiolúcida paralela à superfície articular secundária ao colapso subcondral do osso necrótico. Muitas vezes é demonstrado um achatamento da superfície articular, mas o espaço articular tende a ser preservado. A opacidade da cabeça femoral infartada é aumentada.
As alterações radiográficas na osteonecrose traumática do tálus são retardadas (por 1-3 mo) e tornam-se aparentes com a osteoporose dos ossos circunvizinhos, o que cria uma opacidade relativamente aumentada no corpo do tálus. O aumento da radiopacidade pode estar associado a um colapso da superfície articular.
Ocasionalmente, uma banda radiolucente subcondral é demonstrada no tálus proximal; este achado está relacionado à reabsorção óssea. Este sinal de impacto de Hawkins geralmente indica a presença de osso viável com suprimento de sangue intacto (ver imagem abaixo).
Radiografia simples do tornozelo esquerdo em paciente com lesão no tornozelo demonstra uma banda radiolucente subcondral (seta) no tálus proximal, o sinal de impacto de Hawkins, que representa reabsorção óssea e suprimento de sangue intacto. A osteonecrose da cabeça umeral é geralmente uma complicação de uma fratura do colo anatômico ou de um deslocamento de fratura grave. Os achados radiográficos são tardios; incluem achatamento, esclerose e irregularidade de parte da superfície articular da cabeça umeral.
No osso escafóide, 10-15% das fraturas são complicadas pela osteonecrose no pólo proximal do osso escafóide. Os achados radiográficos simples incluem o aumento relativo da opacidade no pólo infartado do osso escafóide. Esse aspecto pode ser retardado por 4-8 semanas, período possivelmente associado à união ou não união tardia da fratura; colapso da parte infartada do osso; e, eventualmente, alterações relacionadas à osteoartrose secundária.
Osteonecrose do capitel pode ocorrer após trauma acidental ou ocupacional. A parte proximal do capitato é o local do AVN. Após trauma ou estresse prolongado, o AVN também pode afetar o lunado; os outros ossos do carpo; o osso tarso navicular; o côndilo mandibular; a patela; a região glenoidal da escápula; e, ocasionalmente, os ossos metatarsais.
Osteonecrose do corpo vertebral (ou seja, doença de Kümmell) geralmente ocorre semanas a anos após trauma agudo. Geralmente causa colapso vertebral em homens ou mulheres de meia-idade ou idosos. Geralmente, as vértebras dorsal inferior ou lombar superior estão envolvidas. O gás pode ser visível no corpo vertebral e pode se estender aos músculos do psoas. Estas alterações são retratadas mais elegantemente nas tomografias do que em outras imagens.
Enfarto espontâneo da cabeça femoral é incomum e afeta mais frequentemente os homens do que as mulheres, no grupo de 40-70 anos de idade. O enfarte pode ser unilateral ou bilateral. O aspecto radiográfico depende da gravidade da doença. Uma forma menor de infarto da cabeça femoral é reconhecida; esta forma afeta uma área superficial da cabeça femoral em uma distribuição segmentar. A doença é não progressiva. As radiografias podem mostrar uma lucidez subcortical lobulada ou segmentar, que pode estar rodeada por uma margem esclerótica. Esta última é melhor demonstrada na tomografia computadorizada.
Osteonecrose espontânea
Osteonecrose espontânea ao redor do joelho adulto (ou seja, doença de Ahlbäck) é uma entidade clínica distinta que afeta as mulheres mais frequentemente que os homens. Comumente afeta o côndilo femoral medial e menos comumente afeta o côndilo tibial medial ou lateral. Os achados radiográficos iniciais são normalmente normais. Semanas ou meses depois, pode ser observado um achatamento e esclerose subtil do côndilo femoral ou tibial que suporta o peso. Se não tratados, ocorre uma maior depressão, esclerose e estreitamento do espaço articular. Se a área afetada for pequena, pode ocorrer recuperação espontânea se o peso for evitado.
A tomografia convencional pode mostrar áreas angulares ou em forma de cunha de ossos escleróticos irregulares e colapso sutil da superfície óssea que não é detectado nas radiografias simples. O diagnóstico de osteonecrose espontânea do joelho está sendo questionado. Teorias atuais sugerem que essa entidade é na verdade uma fratura de estresse subcondral que ocorre com maior freqüência no côndilo femoral medial.
Osteonecrose espontânea do navicular tarsal em adultos (ou seja, síndrome de Mueller-Weiss) pode ocorrer, especialmente em mulheres. As características radiográficas simples incluem protrusão medial ou dorsal de uma porção do osso ou de todo o osso navicular.
Estes achados estão frequentemente associados a uma deformidade em forma de vírgula causada pelo colapso da parte lateral do osso. A doença pode ser bilateral ou assimétrica e pode estar associada a fraturas patológicas. A doença pode ser progressiva às vezes, e está associada a dor grave e incapacidade. Esta síndrome é distinta da osteocondrose do osso navicular tarso que ocorre em crianças (ou seja, doença de Köhler).
Osteonecrose secundária à doença de Cushing
Osteonecrose secundária à doença de Cushing ocorre como resultado do excesso de níveis de esteróides endógenos. A maioria dos esteróides está presente nos corpos vertebrais. As características características são osteoporose, osteosclerose, sombras radiolúcidas subcondral, cunha e/ou colapso e fragmentação óssea associada a um espaço articular relativamente normal.
Doença de Gaucher
Osteonecrose que afeta a epífise e a diáfise é uma complicação conhecida da doença de Gaucher e é comumente associada a dor óssea. Nos ossos longos, as bandas de esclerose e radiolucência se alternam. Estes achados estão associados a periostites e a uma aparência ossea com osso idêntica à observada na doença falciforme.
Hemofilia
Osteonecrose pode complicar a hemofilia e é geralmente encontrada na cabeça femoral e no tálus (ver imagem abaixo). O enfarte ósseo resulta de hemorragia intra-óssea com o subsequente colapso da hemorragia óssea ou intracapsular e uma elevação da pressão intra-articular que causa comprometimento vascular e eventual osteonecrose. As características radiográficas são semelhantes às da osteonecrose traumática. Ossificação relacionada a sangramento na região periarticular pode ser aparente.
Radiografia abdominal simples em um homem de 19 anos de idade com hemofilia. Osteonecrose da cabeça umeral direita está associada com hematoma calcificado na virilha esquerda. Doença de caixão ou osteonecrose disbárica
Duas lesões ósseas que ocorrem em pacientes com osteonecrose disbárica podem ser identificadas em radiografias simples: lesões justa-articulares, que são mais comuns e afetam principalmente a cabeça do úmero e do fêmur, e lesões diafisárias e metafisárias que ocorrem a uma distância da articulação.
As alterações justa-articulares são frequentemente encontradas na região da cabeça do fêmur e do úmero. São representadas como áreas radiopacas, áreas radiopacas segmentares esféricas que podem eventualmente produzir um aspecto coberto de neve, bandas subcorticais radiolúcidas denominadas sinal crescente, e colapso e fragmentação óssea.
Lesões diafisárias e metafisárias são demonstradas como focos radiopacos mal definidos; áreas intra-ósseas irregulares de calcificação tipo concha; e, raramente, defeitos radiolúcidos. Essas alterações podem ser unilaterais ou bilaterais.
Pancreatite
Osteonecrose é uma complicação conhecida da pancreatite; geralmente está associada a formas crônicas ou inativas de pancreatite (veja a imagem abaixo). O envolvimento epifisário é caracterizado por lucências de aparência mosqueada ou lucências intercaladas com esclerose, áreas radiolúcidas subcondral e colapso parcial ou completo do osso envolvido. O envolvimento diafisário e metafisário está associado com radiolucência, calcificação e formação periosteal do novo osso. O fêmur distal e a tíbia proximal são os locais mais comumente envolvidos.
A lesão esclerótica irregular e patchy característica do infarto ósseo é observada na metadiafise proximal do úmero direito em um paciente com pancreatite. Gravidez
Osteonecrose na gravidez parece estar intimamente associada ao parto. As cabeças femorais e umerais são os locais mais comumente envolvidos.
Lúpus eritematoso sistêmico
A patogênese da osteonecrose em pacientes com LES não é clara, e o papel dos esteróides é especulativo. As aparências radiográficas gerais dos enfartes ósseos são semelhantes às dos enfartes em pacientes sem LES. Os locais mais comumente afetados são a cabeça umeral, côndilos femorais, planaltos tibiais e tálus. Uma característica incomum é o envolvimento de pequenos ossos do punho, mãos e pés; exemplos incluem o carpo, tarso, metatarso e cabeças metacarpianas.
Osteonecrose induzida por radiação
Exposição a radiação interna ou externa, acidental ou diagnóstica e/ou terapêutica pode produzir diversas alterações ósseas, incluindo interrupção do crescimento, infarto ósseo, escoliose e neoplasias benignas e malignas. As alterações ósseas estão geralmente relacionadas com a dose e a idade. Várias partes do esqueleto respondem de forma diferente após a exposição à radiação. A maioria das alterações ósseas resulta da exposição secundária à radiação durante a radioterapia para cânceres de partes moles. Os locais comuns de envolvimento incluem a mandíbula, crânio, ombro, esterno e ombro. Acredita-se que o limiar para lesão por radiação óssea seja de 3000 cGy, com a morte celular ocorrendo a 5000 cGy.
Osteite de radiação é manifestada por uma aparência mosqueada com uma mistura de osteoporose, aumento da opacidade e padrão trabecular grosseiro demonstrado em radiografias simples. Diferentes ossos desenvolvem alterações induzidas pela radiação em momentos variáveis após o insulto inicial. A osteonecrose mandibular geralmente aparece 1 ano após a exposição à radiação; em outros locais, o período de latência é mais longo. A osteonecrose é consideravelmente mais comum na mandíbula do que em outros ossos, devido à sua estrutura óssea compacta e ao pobre suprimento de sangue.
Além disso, a mandíbula é exposta a uma dose maior de radiação devido à sua localização superficial. A necrose óssea é geralmente leve e pode ser asséptica ou associada a infecção. A osteonecrose aparece como uma área mal definida de destruição óssea sem seqüestro. Uma massa de partes moles associada é incomum com osteonecrose; a presença de um componente de partes moles sugere recidiva tumoral.
Necrose de radiação do crânio geralmente ocorre após uma dose mínima de radiação de 3500 cGy. O aspecto radiográfico é o de uma área lítica e esclerótica mista dentro do calvário. Se a osteonecrose estiver associada a necrose de partes moles, pode ocorrer infecção e/ou osteomielite.
A osteonecrose da cintura do ombro pode seguir radioterapia para carcinoma da mama. A osteopenia é comum após a radioterapia e está frequentemente associada a trabéculas ósseas desorganizadas que se assemelham a achados na doença de Paget. As fraturas patológicas das costelas são comuns e frequentemente múltiplas. As margens das fraturas das costelas apresentam reabsorção e as pontas são frequentemente pontiagudas ou escleróticas. As fracturas claviculares e escapulares estão frequentemente associadas a estas fracturas das costelas.
Necrose de radiação do úmero pode desenvolver-se desde 7-10 anos após a radioterapia. As alterações incluem reabsorção óssea irregular, fraturas e necrose da cabeça umeral com epífise proximal da cabeça umeral escorregadia.
Necrose de irradiação do esterno pode seguir o tratamento do câncer de mama. As alterações ósseas podem ser leves e podem ser demonstradas como osteoporose, padrões trabeculares anormais, lucidez localizada e esclerose. Alterações mais graves incluem anormalidades no alinhamento com o pectus excavatum localizado ou necrose completa de um ou mais segmentos do esterno.
Fraturas unilaterais ou bilaterais do colo do fêmur são relatadas em 2% das pacientes que são expostas à irradiação pélvica. Essas fraturas são comumente subcapital. Com freqüência, ocorrem alterações escleróticas e a opacidade trabecular aumenta no colo do fêmur, precedendo uma fratura. As fraturas geralmente cicatrizam normalmente com formação abundante de calosidades. O protrusio acetabuli também é relatado para ocorrer após a radioterapia da pelve; esta condição pode estar associada à calcificação peritoneal. Alterações indistinguíveis da osteitis pubis podem ocorrer na sínfise púbica.
Radionecrose das articulações sacroilíacas pode causar alargamento e irregularidade do espaço articular. Esta condição é frequentemente associada com esclerose, que é comumente simétrica e bilateral. As fracturas patológicas dos ossos pélvicos podem ocorrer após radioterapia; estas podem envolver o sacro e podem estender-se a um ou ambos os ossos inominados.
Complicações resultantes da osteonecrose
Complicações da osteonecrose são geralmente bem retratadas em radiografias simples. Anomalias cartilaginosas, tais como fibrilação, erosões e estreitamento do espaço articular, podem afetar as articulações. Alterações da osteoartrose secundária podem ser aparentes nos casos que envolvem colapso significativo de uma superfície articular que ocorre após um infarto. Corpos soltos, condral ou osteocondral, podem ser vistos em uma articulação embutida na parte deprimida do osso ou dentro da sinovial.
Degeneração cística em áreas de infarto ósseo pode ocorrer, particularmente na diáfise dos ossos tubulares. As aparências são as de uma área osteolítica em expansão bem marcada que corrói o córtex. O cisto bem dilatado e a ausência de ruptura cortical ajudam a diferenciar o cisto de uma degeneração maligna.
Generação maligna (por exemplo, sarcoma) é uma complicação conhecida do enfarte ósseo, independentemente da etiologia. Os homens são mais frequentemente afectados do que as mulheres; os pacientes têm geralmente 40-70 anos de idade. Tipicamente, a parte distal do fémur ou tíbia proximal está envolvida, embora outros locais também possam ser afectados. O aspecto radiográfico é o de uma massa de tecido mole associada à destruição óssea num local de infarto ósseo prévio.
grau de confiança
As características radiográficas do infarto ósseo não ocorrem até vários meses após o início dos sintomas; portanto, a radiografia simples não é uma técnica sensível na detecção do infarto ósseo. Entretanto, a radiografia simples tem um papel no diagnóstico diferencial.
Positivos/negativos falsos
As características radiográficas precoces de um enfarte ósseo, particularmente na região metafisária dos ossos longos, carecem de especificidade. Áreas vagas de radiolucências podem imitar infecções e processos neoplásicos. A osteocondrite dissecante pode imitar a osteonecrose espontânea ao redor do joelho.
Os achados radiográficos na osteonecrose disbárica são indistinguíveis dos da osteonecrose resultante de outras causas. Características praticamente idênticas podem ser observadas com as ilhas ósseas. A osteonecrose do corpo vertebral pode ser difícil de diferenciar de uma fratura osteoporótica e colapso vertebral secundário à malignidade.
A formação de cistos que ocorre após o infarto ósseo é ocasionalmente difícil de diferenciar de uma degeneração maligna, particularmente em estágios iniciais, quando os cistos estão mal marginados. Mímicas de degeneração maligna de infartos ósseos incluem fibrossarcoma, histiocitoma fibroso maligno, condrossarcoma e, raramente, osteossarcoma.
A osteonecrose mandibular induzida por radiação pode ser difícil de diferenciar da recidiva tumoral. Outras regiões de osteonecrose por radiação podem imitar a osteomielite. A radionecrose da cintura do ombro pode imitar a doença de Paget. Alterações indistinguíveis da osteite púbica podem ocorrer na sínfise púbica, com radionecrose. A radionecrose das articulações sacroilíacas pode imitar a osteitis condensans ilii.