CARTAS AO EDITOR
INTERACÇÕES MEDICAMENTOSAS E POSSÍVEL SÍNDROME DE SEROTONINA EM UM PACIENTE COM FIBROMIALGIA
INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Y POSIBLE SÍNDROME SEROTONINÉRGICO EN UN PACIENTE CON FIBROMIALGIA
Patricia de Carvalho Mastroianni, Doutorado.1, Fabiana Rossi Varallo, PhD.2, Manuel Machuca, PhD em Farmácia3
1 Professor Assistente do Departamento de Medicamentos e Medicamentos da Faculdade de Ciências Farmacêuticas da Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho – UNESP (Araraquara, SP, Brasil).
2 alunos do Departamento de Medicamentos e Medicamentos da Faculdade de Ciências Farmacêuticas da Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho – UNESP (Araraquara, SP , Brasil).
3 Farmacêutico Clínico. Unidade de Otimização da Farmacoterapia. Sevilha-Espanha
* Autor a quien se debe dirigir la correspondencia: [email protected].
Recibido: 16 Novembro 2013
Aceptado: 02 Fevereiro 2014
DEAR EDITOR
Depressão associada à fibromialgia pode ser tratada com inibidores selectivos de recaptação de serotonina (ISRS) como fluoxetina, paroxetina ou citalopram; ou com inibidores de recaptação de serotonina-norepinefrina (duloxetina ou milnacipran) (1, 2). Em pacientes com fibromialgia, várias meta-análises têm demonstrado a eficácia dos antidepressivos, particularmente o antidepressivo tricíclico (TCA) amitriptilina, que reduz a dor, fadiga, depressão e distúrbios do sono. Além disso, tramadol, pregabalina e gabapentina são outras opções de tratamento.
Bruxismo é um efeito secundário raro relacionado a drogas com atividade serotonérgica potente. Entretanto, o uso de TCAs, SSRIs e analgésicos opióides têm sido associados à síndrome serotonérgica (3, 4). A incidência da síndrome serotonérgica é de cerca de 17% em pacientes com enxaqueca, depressão, ansiedade e distúrbio de pânico (5); no entanto, a incidência ainda é desconhecida em pacientes com fibromialgia. A síndrome serotonérgica é caracterizada por sinais e sintomas de agitação, taquicardia, aumento da tensão, tremor, febre, dispnéia, diarréia, confusão mental e insônia (3-5). Neste contexto, relatamos um possível bruxismo induzido por drogas em uma paciente com fibromialgia associada à depressão.
Uma avaliação farmacoterapia completa e integral de uma mulher caucasiana de 46 anos com diagnóstico de fibromialgia associada à depressão foi realizada de acordo com as propostas de Strand et al (2004) (6). Os medicamentos utilizados pela paciente foram: amitriptilina 25mg, (0-0-1); tramadol retard 150mg (1-0-1); acetaminofen 650mg (1-1-1); sinvastatina 20mg, (1-0-0), e esomeprazol 20mg, (1- 0-0). Após seis meses do início do tratamento, ela relatou ranger dos dentes. As necessidades farmacológicas da paciente foram avaliadas de forma abrangente e, uma vez detectados os problemas, um relatório foi enviado ao seu médico para propor mudanças na farmacoterapia, a fim de minimizar o resultado clínico negativo (bruxismo) experimentado pela paciente (tabela 1).
Foi observado um problema farmacoterapêutico insatisfatório de necessidade, uma vez que a paciente havia reclamado de dor que tentou resolver com o aumento da dose de acetaminofeno. A fim de compreender e quantificar sua percepção de dor, foi desenvolvida uma escada analgésica de zero a dez (zero dor insuportável e dez sem dor). A paciente relatou percepção de dor entre dois e três. Assim, foi identificada uma potencial interação farmacodinâmica e farmacocinética entre tramadol, acetaminofeno e amitriptilina, que pode estar associada ao desenvolvimento da síndrome serotonérgica. Assim, propusemos ao médico a descontinuação do acetaminofeno e a substituição do tramadol por pré-gabalina (150mg/dia) (tabela 1).
Médico do paciente aceitou a proposta de tratamento farmacológico. Nos dias seguintes após a suspensão do acetaminofeno, e a substituição do tramadol pela pré-gabalina, o resultado negativo foi resolvido. Quanto ao tratamento da dor, o paciente classificou o sintoma entre sete e oito, segundo a escada analgésica.
Dados sugerem que o paciente experimentou uma síndrome serotonérgica, já que após a intervenção farmacêutica proposta os sinais e sintomas relatados pelo paciente desapareceram. A identificação da síndrome serotonérgica é baseada principalmente na exclusão, e forte suspeita baseada na terapia medicamentosa atual do paciente.
Amitriptilina e tramadol são drogas com ação serotonérgica, que inibem a recaptação de serotonina e noradrenalina. Além disso, a principal via metabólica do tramadol é através das enzimas CYP 2D6, que podem ser parcialmente inibidas pela amitriptilina. Conseqüentemente, o antidepressivo tricíclico pode inibir o metabolismo do tramadol, interação que pode ser um fator significativo contribuindo para a síndrome da serotonina (7). Além disso, a amitriptilina e o acetaminofeno competem pela conjugação hepática com ácido glucurônico e ácido sulfúrico, atrasando sua eliminação. Além disso, a interrupção do acetaminofeno promove a cessação da interação farmacocinética.
Uma possível interação farmacodinâmica e farmacocinética entre amitriptilina, tramadol e acetaminofeno pode explicar o bruxismo como uma manifestação clínica da síndrome serotonérgica. O resultado negativo foi tratado pela substituição do tramadol pela pré-gabalina e pela descontinuação do acetaminofeno.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. G oldenberg DL. Tratamento farmacológico da fibromialgia e outras dores musculoesqueléticas crónicas. Melhor Pract Res Clin Rheumatol. 2007; 21: 499–511.
3. C hu J, Wang RY , Hill NS . Atualização em toxicologia clínica. Am J Respir Crit Care Med. 2002; 166 (1): 9-15.
5. S chuman E. Toxicidade da serotonina revisitada. Cefaléia 2009; 49 (5): 784-785.
6. S trand LM , Cipolle RJ, Morley PC , Frakes MJ. O impacto da prática de cuidados farmacêuticos no clínico e no paciente no ambiente de ambulatório: vinte e cinco anos de experiência. Curr Pharm Des, 2004; 10 (31): 3987-4001.
7. N elson EM , Philbrick AM . Evitando a síndrome da serotonina: a natureza da interação entre o tramadol e os inibidores seletivos de recaptação de serotonina. Ann Pharmacother 2012; 46: 1712-6.