Keywords
Processo Olecrânio; Articulação do Cotovelo; Cisto epidermóide
Introdução
Cistos epidermóides, também chamados cistos epidérmicos, cistos de inclusão epidérmica, ou cistos infundibulares, são uma lesão intradérmica benigna comum, que pode ocorrer virtualmente em qualquer parte do corpo . Eles representam 85-90% de todos os quistos excisados. Como todos os quistos verdadeiros, eles são revestidos por epitélio, especificamente por epitélio escamoso estratificado. Eles são geralmente nódulos subcutâneos indolores, firmes e subcutâneos, que são preenchidos com resíduos de queratina. Não foi identificada qualquer predilecção racial pelo desenvolvimento de cistos epidérmicos, mas são cerca de duas vezes mais comuns nos machos do que nas fêmeas. São mais comuns na terceira e quarta décadas de vida, mas podem ser vistos em qualquer idade . Embora possam ocorrer em qualquer parte do corpo, os cistos epidermóides são mais freqüentemente vistos na face, tronco, pescoço, extremidades e couro cabeludo (em ordem de freqüência descendente). O ortopedista os encontra mais freqüentemente na palma da mão e nos dígitos, pois são lesões comuns dos tecidos moles da mão .
Existem vários mecanismos pelos quais estes cistos podem resultar, mas todos têm o objetivo comum de ter elementos epiteliais sendo implantados em tecidos mais profundos. Isto pode ser o resultado de restos epidérmicos seqüestrados durante a vida embrionária, oclusão da unidade pilossebácea, ou implante traumático ou cirúrgico. Teoricamente, qualquer procedimento cirúrgico poderia resultar na formação de um cisto epidermóide e sua formação tem sido associada a enxertos dérmicos e miocutâneos, bem como biópsias com agulha .
Cistos epidermóides têm o potencial de se formar dentro do osso. Isto é frequentemente visto na falange terminal onde é comum um histórico de trauma como ter tido o dedo batendo em uma porta. Quando investigados com radiografia simples, apresentam como lesões ósseas radiolúcidas líticas com limites claramente definidos que expandem o córtex ósseo .
Pesar de serem lesões benignas, têm um potencial de transformação maligna. Há um punhado de relatos de casos na literatura atual documentando carcinoma espinocelular encontrado no exame histológico dos cistos excisados. Entretanto, a incidência relatada de transformação maligna é de apenas 0,045% . O mecanismo de transformação maligna não foi elucidado dada a sua raridade; no entanto, a irritação crônica e o trauma repetitivo foram sugeridos para desempenhar um papel .
Apresentamos o caso de um grande cisto epidermóide ocorrendo sobre o processo olecrânio do cotovelo, que parece não ter sido relatado anteriormente.
Case Report
Um homem de 31 anos de idade apresentado com uma grande massa indolor apenas lateralmente ao seu processo olecrânio esquerdo. A massa estava presente há vários anos e vinha aumentando constantemente de tamanho, com pouca sintomatologia. Notavelmente, o paciente tinha tido anteriormente uma massa semelhante retirada da sua cabeça/região do pescoço, onde um nódulo minimamente sintomático semelhante tinha se desenvolvido lentamente ao longo dos anos. Não havia histórico de trauma ou cirurgia prévia no pescoço ou cotovelo, movimento normal e nenhum achado anormal na radiografia simples. Ambos os inchaços do pescoço e cotovelo foram removidos cirurgicamente devido à preocupação do paciente e ao seu lento aumento no tamanho ao longo de vários anos. O exame clínico do inchaço do cotovelo revelou uma massa fria, com amarração profunda, mas pele superficial móvel (Figura 1). Uma incisão cirúrgica foi feita diretamente sobre a massa e uma estrutura cística de aproximadamente 5 cm × 4 cm foi excisada em bloco, e a dura aderência fibrosa à borda subcutânea da ulna foi completamente removida pela excisão periosteal (Figuras 2 e 3). Esta estrutura foi incisada na mesa posterior e foi encontrada uma grande quantidade de material caseoso esverdeado (Figura 4). Todo o espécime foi enviado para análise histológica. Ao exame, o patologista encontrou a massa como sendo uma estrutura cística revestida por epitélio escamoso e abundante em detritos queratinosos. Além disso, houve também uma reação de células gigantes de corpo estranho e fissuras focais de colesterol, que são consistentes com ruptura prévia. Notavelmente, não houve evidência de malignidade (Figura 5).
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Figura 1:Fotografia pré-operatória mostrando a massa sobre o olecrânio.
>Figura 2: Fotografia intra-operatória mostrando o cisto entregue através da incisão cutânea.
Figura 3: Cisto intacto após remoção.
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Figura 4: Cisto após ser aberto na mesa de trás da sala de cirurgia, demonstrando a substância verde, semelhante a queijo, que estava contida no interior.
Figure 5: Cisto removido em secções histológicas. A. Seção demonstrando o epitélio escamoso que reveste o cisto. B. Seção demonstrando os resíduos de queratina com reação de células gigantes de corpo estranho. Não houve evidência histológica de malignidade.
Discussão
Este caso representa uma apresentação incomum de um cisto epidermóide para a clínica ortopédica. Sua localização, próxima ao olecrânio bursa pode causar confusão como bursite, uma entidade comum em clínicas ortopédicas. É importante reconhecer que o cisto não envolveu a bursa e estas são duas patologias distintas, que são geridas de forma muito diferente. A bursite olecrânica é a inflamação do saco bursal que contém líquido sinovial e proporciona um movimento praticamente sem fricção entre o olecrânio e o tecido mole fino sobrejacente. Geralmente apresenta-se como edema diretamente sobre o olecrânio, com o mínimo de sensibilidade. Pode haver ou não eritema e calor, dependendo da esterilidade da bursite e do intervalo normal de movimento é preservado . O tratamento inicial da bursite do olecranon requer aspiração, aplicação de curativos compressivos e agentes antiinflamatórios não esteróides. Este algoritmo de tratamento seria inadequado para um cisto epidermoide e a aspiração pode resultar em falsa suposição de olecranon bursitis séptica, já que os detritos caseosos de queratina podem parecer semelhantes à purulência. Testes laboratoriais corrigiriam o diagnóstico, mas o paciente pode ser iniciado com antibióticos desnecessários antes desta correção. Além disso, como em todos os quistos verdadeiros, a excisão completa da parede do cisto é necessária para garantir que ela não ocorra novamente e isto é melhor feito removendo uma massa intacta, circunferencialmente definida.
Cistos sobre o cotovelo são incomuns e geralmente são gânglios ou cistos sinoviais, mas é importante manter esta possibilidade em mente, pois eles ocorrem como visto no nosso caso . Também é importante lembrar que, embora rara, a transformação maligna dos cistos benignos ocorra e, portanto, todos os cistos excisados devem ser enviados para exame histológico de rotina.
Apresentamos uma apresentação rara de um cisto epidermóide subcutâneo próximo à bursa do olecrânio. É importante reconhecer que esta massa foi separada da bursa no exame físico para que a excisão em bloco pudesse ser realizada. Adicionalmente, todos os quistos excisados devem ser enviados para avaliação histológica de rotina, pois é possível a transformação maligna, embora rara.
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