Introdução
Leucemia é definida como uma proliferação neoplásica de células hematopoiéticas na medula óssea que subsequentemente invadem o sangue periférico e outros tecidos.
Infiltração da pele por leucócitos neoplásicos é conhecida como leucemia cutis.1 Sua freqüência varia de 3% a 30%, dependendo do tipo de leucemia2 e é mais comum em crianças.3,4 O prognóstico da leucemia cutânea é pobre, com mortalidade de 80% a 1 ano após o diagnóstico.
O termo “leucemia cutânea” refere-se às manifestações cutâneas específicas causadas pelas células neoplásicas. Entretanto, os sintomas cutâneos também podem afetar pacientes com leucemia, sem que haja necessariamente uma infiltração leucêmica. As lesões resultantes são conhecidas como leucemias (manifestações cutâneas inespecíficas).5,6 Os leucemias são mais frequentes que as leucemias cutâneas e estão presentes em cerca de 25%-40% dos pacientes durante o curso da doença. A leucemia cutânea pode ser secundária à pancitopenia na medula óssea (sangramento da mucosa, pele pálida, tendência a desenvolver infecções) devido a fatores como reações adversas a drogas e síndromes paraneoplásicas.
A maioria dos relatos desta condição em revistas de dermatologia são de casos isolados, com muito poucas séries de casos publicadas até o momento. Nosso objetivo foi apresentar nossa experiência com leucemia cutânea e discutir as características clínicas e histológicas desta entidade.
Material e Métodos
Relatamos os resultados de um estudo descritivo de pacientes com leucemia cutânea diagnosticada em nosso departamento, que pertence a um centro de referência em dermatologia terciária, durante um período de 20 anos (1994-2014). Com base nas amostras de biópsia registradas com o diagnóstico de leucemia cutânea, coletamos dados da história clínica, como segue: idade, sexo, data do diagnóstico de doença cutânea e sistêmica (quando aplicável), diagnóstico de doença hematológica na visita, forma de apresentação, tratamento sistêmico e desfecho. A fim de estabelecer o percentual de casos de leucemia cutânea em relação a todos os casos de leucemia diagnosticados em nosso centro durante o período de estudo, obtivemos dados sobre o número de casos de leucemia diagnosticados no departamento de hematologia em nosso banco de dados hospitalar.
ResultadosCaracterísticas Clínicas
As características clínicas estão resumidas na Tabela 1. Durante o período do estudo, foram diagnosticados 882 casos de leucemia no departamento de hematologia. Destes, 406 eram leucemia linfocítica crônica, 298 eram leucemia inespecífica, 66 leucemia mielomonocítica crônica, 58 leucemia mielóide crônica, 49 leucemia natural de células assassinas, e 5 leucemia de células pilosas. Durante o mesmo período em nosso departamento, foram retiradas biópsias de 17 pacientes diagnosticados com leucemia cutânea (11 homens e 6 mulheres), ou seja, 1,92% do total, com idade média de 62,5 anos e mediana de 72 anos. Quanto ao diagnóstico hematológico, 12 pacientes apresentaram leucemia aguda (4 monocíticos, 3 mielomonocíticos, 1 mielocítico, 1 neoplasia de células dendríticas plasmocitóides e 3 não especificados). Os 5 pacientes restantes apresentavam leucemia crônica (4 leucemia mielomonocítica crônica e 1 leucemia linfóide crônica).
Características Clínicas.
| Age | Sexo | Diagnóstico | Data de Diagnóstico | Lesões | Localização | Data do conjunto de Lesões | Tratamento | Rendimento | ||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | 82 | Male | CMML | Setembro de 2012 | Pústula | Face | Mar 2014 | Chemo | Morto | |
| 2 | 60 | Male | AML M5b | Agosto de 2009 | Hiproplasia gengival, Nódulos VEF |
Generalizado | Jul 2009 | Chemo e HSCT alogénico | Receita tardia e altarisco MDS |
|
| 3 | 79 | Male | DCL | Outubro 2006 | Maculopapular erupção cutânea | Generalizada | Set 2006 | Chemo | Died 8/2008 | |
| 4 | 1 | Male | AML | Julho 2006 | EV pápulas | Generalizado | Jul 2006 | HSCT alogénico | Em remissão | |
| 5 | 62 | Fêmea | AML-MD | Agosto 2004 | Ulcera | Labia majora | Nov 2004 | Chemo | Died 11/2004 | |
| 6 | 54 | Fêmea | AML | Dezembro de 2004 | Nódulos | Membros inferiores | Dezembro de 2004 | Chemo | Died 01/2004 | |
| >7 | 72 | Male | CLL | Novembro 2003 | Pápulas purginosas | Axilares Antebraços | Out 2003 | Observação | Estável | |
| 8 | 74 | Male | CMML | Janeiro 2003 | Pápulas eritematosas infiltradas | Back Abdómen | Mar 2003 | Folha…up | Died 04/2004 | |
| 9 | 78 | Fêmea | A-AML | Placas violáceas purginosas | Trunk Limbs, face |
Jan 2003 | Chemo | Died 05/2003 | ||
| 10 | 51 | Male | A-AML | Placas de VEF | Altura | Jan 2002 | Tratamento tópico | Estável | ||
| >11 | 61 | Male | A-AML | Placas e nódulos de VEF | Generalizado | Fev 2002 | Seguir-acima | |||
| 12 | 78 | Feminino | AML M5b | Novembro 2000 | EV pápulas | Ombro | Novembro 2000 | Died 02/2002 | ||
| 13 | 18 | Male | Leucemia cutânea | 1998 | Plaque | Alto | 1998 | Follow-acima | Estável | |
| 14 | 74 | Male | CMML | Julho de 1997 | EV nódulos | Generalizado | Jul 1997 | Radioterapia por feixe de electrões Progressão para LMA (Dez 1997) |
Died 12/1997 | |
| 15 | 85 | Male | AML | EV pápulas | Tronco e membros inferiores | Maio 1996 | Nenhum devido a idade | Died | ||
| 16 | 78 | Feminino | CMML | 1991 | Nódulos | Trunk, membros | Dez 1995 | Observação | Died 01/1996 | |
| 17 | 56 | Feminino | AML M5 | Maio de 1995 | EV nódulos | Generalizado | Abril de 1995 | HSCT | Died |
A-AML, leucemia mielóide aguda aleucémica; LMA, leucemia mielóide aguda; LMA-MD, leucemia mielóide aguda, displasia multilinear; Quimioterapia, quimioterapia; LBC, leucemia linfóide crônica; LMC, leucemia mielóide crônica; CMML, leucemia mielomonocítica crônica; LCD, leucemia celular dendrítica; EV, eritemato-violáceo; TCTH, transplante de células-tronco hematopoéticas; MDS, síndrome mielodisplásica.
As lesões estavam localizadas nos membros em 9 pacientes, no tronco em 5, na face em 3 e na vulva em 1. A apresentação mais comum foi na forma de nódulos (7 pacientes), seguida por pápulas (5 pacientes) e placas eritemato-violáceas (4 pacientes). Um dos pacientes consultados por 2 lesões pustulares na face que eram compatíveis com leucemia cutânea (apresentação muito incomum) e apenas 1 paciente tinha hiperplasia gengival, característica da leucemia mielomonocítica (Fig. 1).
A. Gengivas violáceas, edematosas, com hemorragia ocasional. B. Infiltração tumoral do tecido celular subcutâneo (hematoxilina-eosina, ampliação original ×100).C. A amostra foi positiva para lisozima. gr1.
Não foram encontradas diferenças na associação temporal com doença sistêmica, e 5 pacientes não apresentavam doença sistêmica (leucemia cutânea aleucêmica).
Após o diagnóstico, 1 paciente faleceu durante o primeiro ano e 1 foi perdido para acompanhamento por ter sido enviado a um centro de referência hematológica para tratamento.
Características histológicas
Uma área da junção dérmico-epidérmica (zona Grenz) foi poupada em 10 lesões, um infiltrado predominantemente perivascular e periadexial foi observado em 8 lesões e um infiltrado nodular ocupando a derme foi observado em 9 lesões (Tabela 2). O tecido celular subcutâneo foi afetado em 8 casos (Fig. 2). Um caso, em que a apresentação clínica era de foliculite, tinha um infiltrado celular de aparência blástica em torno e infiltrando os folículos pilosos. Este é o primeiro achado deste tipo relatado até o momento. A presença de células em um único arquivo dissecando as fibras de colágeno na derme só foi observada em 7 dos 17 casos. Números necróticos e mitóticos e pleomorfismo nuclear foram observados em quase todas as amostras (16/17).
Características histológicas.
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | Total | |||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Zona Grenz | – | – | – | + | + | + | + | + | − | + | − | + | + | + | − | + | − | − | >10/17 | |
| Infiltrado perivascular/periadexal | + | – | – | + | + | + | + | + | – | + | + | – | + | – | – | – | – | – | – | 8/17 |
| >Instrato nodular | – | + | + | − | − | − | − | + | + | − | + | − | + | + | + | – | + | 9/17 | ||
| > Tecido celular subcutâneo afectado | – | + | + | + | + | – | + | – | – | + | – | + | – | + | – | + | + | – | – | 8/17 |
| >Single-matriz de ficheiros | + | – | – | + | – | – | + | – | + | − | − | + | − | + | − | − | + | – | 7/17 | |
| Necrose/mitose | + | + | >+ | + | − | + | + | + | + | − | + | + | + | + | + | + | + | 15/17 | ||
| Pleomorfismo nuclear | + | + | + | + | + | + | + | + | + | + | + | + | + | + | + | + | − | + | 16/17 |
A. Menino de dois anos de idade com nódulos cerâmicos acastanhados que apareceram no tronco e rosto 2 semanas antes. B. Infiltração tumoral do tecido celular subcutâneo (hematoxilina-eosina, ampliação original ×100).C. Coloração imunohistoquímica positiva para lisozima. gr2.
Comparamos os achados histológicos entre leucemia aguda e crônica. Os achados mais comuns na doença aguda foram uma zona Grenz (75% vs 20%), um infiltrado nodular (58% vs 40%), e infiltração do tecido celular subcutâneo (100% vs 0%); o achado mais comum nos casos crônicos foram células em um único arquivo entre os feixes de colágeno (60% vs 33%).
Discussão
Células-tronco de sangue dividem-se em 2 linhagens, uma linhagem mielóide e uma linhagem linfóide, a partir da qual as células sanguíneas se desenvolvem. Partindo desta premissa, podemos encontrar ambos os tipos de leucemia na prática clínica. A leucemia mielóide aguda é o subtipo mais frequentemente observado com leucemia cutânea (em até 10%-15% dos casos), principalmente a leucemia mielomonocítica aguda e a monocítica. A leucemia linfóide é muito menos frequente na população em geral, embora possa apresentar-se como doença cutânea em até 5% dos casos de leucemia linfóide crónica, em 25% dos casos de leucemia pro linfocítica e em 20%-70% dos casos de leucemia mielóide mielóide mielóide mielomonocítica mielóide mielóide mielomonocítica e monocítica mielomonocítica.5-7 A baixa percentagem de pacientes com leucemia cutânea comparada com a percentagem total de casos de leucemia diagnosticados no nosso centro pode ser devida a uma perda de pacientes com sintomas cutâneos, ou seja, o paciente não foi encaminhado para o departamento de dermatologia, ou o paciente foi encaminhado mas nenhuma biópsia foi feita, ou o paciente foi encaminhado precocemente para um centro de referência hematológica para tratamento sistêmico (ou seja, antes do início dos sintomas cutâneos).
Quando os pacientes foram subclassificados, 9 (52%) apresentavam leucemia mielóide aguda. Quanto às neoplasias linfóides, 1 paciente (5,8%) foi diagnosticado com leucemia linfóide crônica. Clinicamente, a doença apresenta-se como nódulos (60%), placas (25%), ou pápulas eritematosas-acastanhadas nos membros inferiores, seguidas pelos membros superiores, costas, couro cabeludo e face5-9; estes achados são consistentes com os observados. Embora não tenhamos encontrado diferenças na associação temporal com a doença sistêmica, a literatura que revisamos mostra que, na maioria dos casos, as lesões aparecem após o diagnóstico da doença sangüínea, embora possam aparecer concomitantemente em 30% dos casos ou anteriormente em pelo menos 10% (leucemia cutânea aleucêmica).10,11 O envolvimento extramedular já está presente na maioria dos casos (principalmente no nível do sistema nervoso central) quando os sintomas cutâneos aparecem, o que geralmente é indicativo de mau prognóstico. Em nosso estudo, 7 pacientes (41,17%) morreram no primeiro ano após o diagnóstico. Quanto à leucemia linfóide crônica, o aparecimento de sintomas cutâneos poderia estar associado à síndrome de Richter, embora esta condição não tenha sido observada no único paciente com leucemia linfóide crônica em nosso estudo.12
Histopatologia geralmente revela a presença de uma zona de Grenz na junção dérmico-epidérmica. Isto geralmente aparece na forma de um infiltrado predominantemente perivascular e periadexial ou nodular que afeta o tecido celular subcutâneo, grupos de células em um único arquivo dissecando os feixes de colágeno e numerosas figuras mitóticas e células necróticas no infiltrado. Em nossa série, observamos maior envolvimento do tecido celular subcutâneo na leucemia aguda do que na leucemia crônica, um achado que não foi observado na literatura. As características citológicas variam de acordo com o tipo de leucemia. Por exemplo, na leucemia linfóide aguda, encontramos grandes linfoblastos com citoplasma escasso e núcleos pleomórficos, enquanto na leucemia linfóide crônica encontramos pequenos linfócitos basofílicos em um infiltrado monomórfico.5,6,12-14
Immunohistoquímica mostra as neoplasias mieloides como positivas para a mieloperoxidase e a lisozima, enquanto que nas neoplasias linfóides a coloração para a lisozima é negativa, e as neoplasias perdem gradualmente sua positividade para a mieloperoxidase e a deoxinucleotidil transferase terminal conforme as células amadurecem.5,14
Finalmente, o tratamento da leucemia cutânea é o da doença sistêmica. Da mesma forma, foram relatadas neoplasias hematológicas de novo em associação com quimioterapia.15 Não observamos associação com terapia prévia em nenhum caso.
Conclusões
Apresentamos uma série de casos de leucemia cutânea e descrevemos as características clínicas e histológicas específicas da doença, tendo em vista que esta condição é incomum na prática clínica de rotina e em pacientes com leucemia. Acreditamos ser importante divulgar nossos achados, pois a apresentação clínica da doença é muito variada e o diagnóstico deve ser baseado não só em achados macroscópicos, mas também nos resultados de exames adicionais e histopatológicos. Os achados característicos na histopatologia são células com aspecto blástico e pleomorfismo nuclear, mitose e necrose que dissecam fibras colágenas em um único arquivo, com envolvimento do tecido celular subcutâneo (principalmente nas formas agudas). O estudo é limitado principalmente pelo seu desenho retrospectivo e pela pequena percentagem de pacientes com diagnóstico histológico de leucemia cutânea em comparação com o número total de casos diagnosticados no nosso centro. Novos estudos prospectivos com populações maiores são justificados para definir as características clínicas e histopatológicas e para estudar em profundidade os mecanismos patogênicos da leucemia cutânea.
Divulgações ÉticasProteção de humanos e animais
Os autores declaram que não foram realizados testes em humanos ou animais para os fins deste estudo.
Confidencialidade dos dados
Os autores declaram ter seguido seus protocolos insitucionais na publicação dos dados dos pacientes.
Direito à privacidade e consentimento informado
Os autores declaram não ter nenhum dado particular do paciente neste artigo.
Conflitos de interesse
Os autores declaram não ter conflitos de interesse.