Hipertensão 2008
Estudos recentes mostraram uma estreita relação entre os danos microvasculares no cérebro e nos rins e a pressão de pulso ou a rigidez arterial. Ao quebrar o círculo vicioso entre os danos das artérias pequenas e grandes nem todas as substâncias são igualmente boas, como diz o Prof. Stéphan Laurent, MD (Department of Pharmacology and Inserm U872, European Hospital Georges Pompidou, Paris, França), presidente da ESH na Palestra Presidencial da ESH.
Pressão central e velocidade de onda de impulso
Rigidez arterial e reflexos de onda são agora bem aceites como os determinantes mais importantes do aumento da pressão sistólica e de pulso nas sociedades em envelhecimento. A medida não-invasiva da rigidez aórtica, através da velocidade da onda de pulso carotídeo-femoral (VPP) tem sido recomendada pelas Diretrizes ESH/ESC 2007 para o manejo da Hipertensão Arterial, a fim de avaliar a extensão do dano arterial e adaptar a intensidade do tratamento anti-hipertensivo.
A medida da VPP é geralmente aceita como o método mais simples, não-invasivo, robusto e reprodutível para a determinação da rigidez arterial. O VOP carotídeo-femoral é uma medida direta, e corresponde ao modelo propagador amplamente aceito do sistema arterial. O PWV é geralmente medido usando o método de velocidade “pé-a-pé” a partir de várias formas de onda. O “pé” da onda é definido no final da diástole, quando começa a subida íngreme da frente da onda. O tempo de trânsito é o tempo de viagem do “pé” da onda sobre uma distância conhecida. Estes são geralmente obtidos transcutaneamente na artéria carótida comum direita e na artéria femoral direita (ou seja, PWV “carotídeo-femoral”), e o tempo de atraso (Δt, ou tempo de trânsito) medido entre os pés das duas formas de onda. O PWV é calculado como PWV = D (metros)/Δt (segundos).
Medido ao longo da via aórtica e aorto-ilíaca, é o mais relevante clinicamente, já que a aorta e seus primeiros ramos são o que o ventrículo esquerdo ‘vê’, e são, portanto, responsáveis pela maioria dos efeitos fisiopatológicos da rigidez arterial. A VSP carotídeo-femoral tem sido utilizada na maioria dos estudos epidemiológicos, demonstrando o valor preditivo da rigidez aórtica para eventos de CV.
O índice de aumento
A onda de pressão arterial é um composto da onda de pressão para frente criada pela contração ventricular e uma onda refletida. As ondas são refletidas a partir da periferia, principalmente em pontos de ramificação ou locais de descasamento de impedância. Em vasos elásticos de sujeitos jovens, porque a VPM é baixa, a onda refletida tende a chegar de volta à raiz aórtica durante a diástole. No caso de artérias rígidas em indivíduos mais velhos, o PWV sobe e a onda refletida chega de volta às artérias centrais mais cedo, aumentando a onda para frente e aumentando a pressão sistólica e de pulso. Este fenômeno pode ser quantificado através do índice de aumento (AIx) – definido como a diferença entre o segundo e o primeiro pico sistólico (P2-P1) expresso como uma porcentagem da pressão de pulso.
O índice de aumento central e a pressão de pulso central têm mostrado valores preditivos independentes para mortalidade por todas as causas em pacientes com doença renal terminal, e eventos de CV em pacientes submetidos à intervenção coronariana percutânea e em pacientes hipertensos do estudo CAFÉ.
O efeito prejudicial da pressão de pulso local (PP) tem sido bem demonstrado em grandes artérias, e em menor extensão em artérias pequenas. A PP elevada pode estimular a hipertrofia, remodelação ou rarefacção na microcirculação, levando a um aumento da resistência ao fluxo médio. Estudos recentes mostraram uma estreita relação entre o dano microvascular no cérebro e nos rins e a pressão de pulso ou rigidez arterial. De fato, relações significativas e independentes têm sido demonstradas entre rigidez carotídea e taxa de filtração glomerular (TFG) em pacientes com doença renal crônica leve a moderada, entre pressão de pulso braquial e TFG em pacientes idosos com hipertensão sistólica isolada nunca tratada, e entre rigidez arterial e comprometimento cognitivo em idosos que freqüentam um ambulatório geriátrico.
Um círculo vicioso a ser quebrado
Um círculo vicioso entre lesão arterial pequena e grande pode ser exemplificado com o seguinte:
- aumento da relação parede/lúmen e rarefação das artérias pequenas são fatores principais para um aumento da PA média;
- a maior PA média, por sua vez, aumenta a rigidez das artérias grandes, através da carga de componentes rígidos da parede arterial em níveis altos de PA;
- a maior rigidez das artérias grandes é um determinante importante do aumento da PP, que por sua vez danifica as artérias pequenas, como visto acima, e favorece o desenvolvimento de hipertrofia ventricular esquerda, espessamento da íntima-média carotídea e ruptura da placa.
Estes vários tipos de lesão de órgãos-alvo têm demonstrado estar relacionados com eventos de CV. O tratamento anti-hipertensivo deve quebrar este círculo vicioso, para aumentar as possibilidades de reverter a lesão dos órgãos-alvo e reduzir o risco de eventos de CV. Nem todas as classes farmacológicas são iguais a este respeito. Inibidores da ECA, antagonistas dos receptores da angiotensina II, diuréticos e bloqueadores dos canais de cálcio têm demonstrado repetidamente reduzir a rigidez arterial, a PA central e o índice de aumento, e danos nas pequenas artérias. Em contraste, os beta-bloqueadores não vasodilatadores têm efeitos opostos, ou seja, aumentam a PA central e o índice de aumento e não reduzem os danos das pequenas artérias.
Estes dados farmacodinâmicos podem ser paralelos a ensaios clínicos de grandes resultados. No LIFE e nos estudos, os tratamentos à base de losartan e amlodipina, respectivamente, provaram ser mais eficazes do que os tratamentos à base de atenolol para reduzir os eventos de CV. Em conjunto, esses dados também sugerem que a terapia baseada em registros da artéria braquial pode superestimar o efeito de drogas betabloqueadoras na PA sistólica aórtica central e subestimar a eficácia dos inibidores da ECA, antagonistas dos receptores da angiotensina II, diuréticos e bloqueadores dos canais de cálcio.