Abstract
Melanoma mucoso da cavidade oral é uma neoplasia rara mas altamente agressiva. Entretanto, os clínicos precisam estar atentos às outras etiologias mais frequentes de pigmentação intraoral, como as tatuagens de amálgama. Como amálgama tem sido amplamente utilizada para restaurações dentárias e pode causar pigmentações na mucosa oral, este é um diagnóstico diferencial a não ser esquecido. Descrevemos as características destes dois fenômenos e apresentamos uma vinheta de caso ilustrando as questões diagnósticas diferenciais. Outras causas de pigmentação intraoral são resumidas.
1. Introdução
Mucosal melanoma da cavidade oral é uma neoplasia altamente agressiva. A incidência e o curso clínico têm sido descritos em vários estudos, apesar de sua raridade. No entanto, as outras etiologias da pigmentação intraoral precisam ser consideradas pelo clínico. Descrevemos aqui as características do melanoma da mucosa oral e as chamadas tatuagens de amálgama. Uma vinheta de caso de tatuagem de amálgama imitando o diagnóstico mais grave de melanoma da mucosa é apresentada, e outras causas de pigmentação intraoral são resumidas.
2. Vinheta de caso
Uma mulher de 51 anos de idade foi encaminhada ao Departamento de Cirurgia Plástica por suspeita de melanoma da mucosa. Ela era uma fumante pesada, mas saudável, sem antecedentes familiares ou pessoais de melanoma.
O dentista da paciente tinha notado duas descolorações escuras na gengiva das quais a paciente não tinha sintomas, embora ela sofresse muito de dor localizada no lado direito da maxila e mandíbula. Pensava-se que a dor era originada por um tratamento dentário protético extensivo durante os últimos seis meses.
As descolorações cinzento-azuladas da mucosa estavam localizadas na mucosa vestibular oposta ao terceiro molar superior do lado direito e ao primeiro molar superior do lado esquerdo, como visto em fotografias clínicas (Figuras 1 e 2). Não foram encontradas outras lesões suspeitas ou qualquer aumento dos linfonodos e o paciente foi tratado com excisão estreita dos elementos sob anestesia local.
Fotoclínica da lesão pigmentada em mm da mucosa vestibular esquerda imitando o melanoma da mucosa.
Fotos clínicas da lesão pigmentada mm da mucosa vestibular direita. O exame histopatológico foi consistente com tatuagem de amálgama em ambas as lesões (ver Figura 1).
O exame histopatológico dos espécimes mostrou pigmento pardo-negro ao longo das fibras colágenas e nas bainhas vasculares. Não foram encontrados melanócitos ou células naevus, e não houve reação positiva nas manchas de melanina. Ambas as lesões foram encontradas como consistentes com tatuagens de amálgama. Nenhuma outra mácula foi identificada na mucosa oral, e o paciente não precisou de tratamento ou acompanhamento.
3. Discussão
Mucosal melanoma é muito raro e os relatos são escassos, mas é considerado uma das mais agressivas malignidades conhecidas. A incidência registrada é de até 1 ou 2% de todos os melanomas; é vista tipicamente na década de 4-7 e sem certa diferença entre os sexos. É mais frequente nas populações africanas e asiáticas do que nos caucasianos .
Os sinais clínicos do melanoma da mucosa da cavidade oral são geralmente placas castanhas escuras, pretas ou cinzento-azuladas com pigmentação irregular e uma borda assimétrica e irregular. Inchaço, ulceração, sangramento, dor/discomforto e dentaduras mal ajustadas também são comuns. Os melanomas da mucosa oral são tipicamente de tipo lentiginoso ou superficial, mas também podem ser nodulares . A maioria está localizada na mucosa maxilar e no palato . Cinco a quinze por cento são relatados como sendo amelanóticos, embora um estudo tenha descrito até dois terços. Os melanomas mucosos são frequentemente precedidos por uma lesão pigmentada pré-maligna, mas devido à sua localização, tendem a ser diagnosticados tardiamente e a doença metastática não é incomum no momento do diagnóstico . O prognóstico é uniformemente descrito como pobre e tem sido citado como abaixo de 15% de sobrevivência em cinco anos para o melanoma da mucosa oral.
No entanto, os estudos são pequenos e não podem fornecer certas taxas de sobrevida específicas do estágio, devido à raridade da doença. O tratamento é, até certo ponto, extrapolado a partir dos regimes utilizados para o melanoma cutâneo . O tratamento de primeira escolha é a excisão radical ampla. Embora a biópsia do gânglio linfático sentinela seja o estado da arte para o melanoma cutâneo, o seu papel nos melanomas da mucosa permanece incerto e não faz parte das recentes directrizes da National Comprehensive Cancer Network . O tratamento do pescoço clinicamente nodoso negativo também permanece controverso. A radiação tem sido usada como terapia pós-operatória adjuvante e também é usada para paliação . Para a doença metastática, sugere-se a terapia sistêmica .
Por contraste, as tatuagens de amálgama (antes chamadas argírias localizadas) são uma das causas mais frequentes de pigmentação exógena na mucosa oral e não é raro apresentar como duas ou mais lesões, como visto no presente caso. A amálgama consiste em uma liga de mercúrio líquido com quantidades variáveis de prata, estanho, cobre e zinco. As tatuagens da amálgama são geralmente causadas por lascas de amálgama implantadas inadvertidamente na mucosa durante as restaurações dentárias, mas também podem ser causadas por difusão através dos dentes. Como a amálgama tem sido o material mais comumente usado para obturações dentárias até os anos 80, ainda há uma grande quantidade de trabalho protético sendo feito nas obturações dentárias existentes. Assim, a prevalência de tatuagens de amálgama permanece alta, uma vez que a população em geral continua a ter as obturações de amálgama existentes substituídas pelas obturações compostas mais recentes. Dependendo da profundidade do tecido, os depósitos de amálgama na mucosa podem ser visíveis e apresentar macroscopicamente como uma área pigmentada localizada. Clinicamente, este fenómeno apresenta-se como máculas cinzentas, azuis ou pretas, não branqueadoras, na mucosa oral. A sua aparência pode ser difícil de discernir de outros elementos pigmentados da mucosa oral incluindo melanoma da mucosa.
Histologicamente, depósitos de amálgama são vistos como grânulos ao longo dos vasos sanguíneos e fibras de colágeno ou como fragmentos sólidos no tecido. Pode haver uma reação de corpo estranho associada.
As tatuagens de amálgama são inofensivas e assintomáticas. Elas podem ser diagnosticadas com segurança pela descoberta de grânulos radio-opacos na radiografia, mas grandes partículas de amálgama devem estar presentes para que este método seja útil . Muitas condições endógenas e exógenas podem causar pigmentação da mucosa oral; ver tabela 1. Lesões pigmentadas da mucosa devem ser sempre biopsiadas se o diagnóstico for incerto .
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4. Conclusão
Como os preenchimentos de amálgama ainda são onipresentes e as tatuagens de amálgama continuam sendo uma das causas mais comuns de pigmentação intraoral, consideramos as tatuagens de amálgama como uma importante consideração diagnóstica diferencial, ao avaliar pacientes suspeitos de melanoma de mucosa da cavidade oral. Informações sobre o trabalho protético anterior devem ser incluídas na história médica do paciente, e uma radiografia mostrando depósitos metálicos na mucosa pode excluir com segurança o melanoma da mucosa. Mas quando em dúvida, recomendamos uma biópsia diagnóstica para exame histopatológico.
Conflito de Interesses
Os autores declaram que não têm conflito de interesses.