Introdução
A mortalidade hospitalar atual dos pacientes submetidos à cirurgia para dissecção aguda da aorta tipo A (DAAA) varia entre 5% e 20% de acordo com os diferentes centros.1-10 No entanto, a mesma mortalidade relatada na última década na Argentina variou entre 28,2% e 31,0%.11-13Embora fosse esperado que melhorias nas técnicas cirúrgicas e de perfusão na presente década pudessem influenciar favoravelmente nos resultados locais, um recente registro argentino relatou uma mortalidade operatória de 57% em 62 pacientes submetidos à cirurgia para AAAD entre 2011 e 2016.14 Como a AAAD é uma condição de emergência com mortalidade excessiva se a cirurgia for retardada,1 maus resultados locais poderiam ser justificados pelo tempo médio entre o diagnóstico e a cirurgia, geralmente variando de 20 a 24h.13,14 Outros fatores pré-operatórios têm sido descritos para prever a mortalidade em pacientes com AAAD tratados cirurgicamente, incluindo idade avançada (odds ratio (OR)=1,12), estado comatoso (OR=3,50), choque/tamponade (OR=3.74), reanimação cardiopulmonar (OR=3,75), miocárdio (OR=5,48) ou isquemia neurológica (OR=6,64), um número maior de órgãos mal fundidos (OR para dois órgãos=2,44; OR para mais de dois órgãos=3,39), e tempos de operação mais longos.1,2,10 A incidência destas variáveis prognósticas também pode depender do tempo de espera para a cirurgia. Além disso, esses fatores podem estar associados não apenas à mortalidade, mas também à ocorrência de novo déficit neurológico permanente, que é considerado a principal complicação após a cirurgia da AAAD.6
Algumas pesquisas recentes têm focado o impacto da experiência cirúrgica no resultado da cirurgia da AAAD.6 Este estudo demonstrou que pacientes operados por cirurgiões experientes de equipes aórticas tiveram melhores resultados, e as vantagens dessas equipes aórticas pareciam depender de um melhor manejo da canulação e perfusão, e talvez, de tempos de operação mais curtos. Além disso, um estudo japonês explorando a curva de aprendizado da cirurgia de dissecção da aorta por meio da análise de soma cumulativa ajustada ao risco revelou que não ocorreram mortes em excesso a partir do sétimo caso e posteriormente.15 Sob a perspectiva desses estudos, a implementação de programas multidisciplinares de cirurgia da aorta torácica para padronizar e centralizar o tratamento com AAAD deveria ajudar a melhorar os resultados locais.16
O objetivo deste estudo foi apresentar os atuais resultados intra-hospitalares e a sobrevida em médio prazo da cirurgia de AAAD realizada por um grupo de cirurgiões dedicados de alto volume da aorta torácica em um Hospital Universitário na Argentina.
Métodos
Uma análise retrospectiva dos dados coletados prospectivamente (desenho ambispectivo) durante um período de 6 anos (2011-2016) foi realizada em uma série consecutiva de 53 pacientes adultos que foram submetidos à cirurgia cardíaca de emergência para AAAD no Hospital Universitário de Buenos Aires na Argentina e suas clínicas associadas. Os dados, constituídos por 45 variáveis, incluindo demografia, história, achados físicos, estudos de imagem, procedimentos cirúrgicos e resultados clínicos, foram registrados em um formulário padronizado. O diagnóstico da dissecção aórtica foi baseado em dados clínicos e nos resultados dos estudos de imagem (radiografia de tórax, aortograma, tomografia computadorizada, ressonância magnética e/ou ecocardiografia transtorácica ou transesofágica). Foram incluídos no estudo pacientes com diagnóstico de dissecção da aorta com duração não superior a duas semanas e excluídos indivíduos com dissecção crônica ou traumática da aorta. Foi avaliada a morbidade maior, especialmente novo déficit neurológico, mortalidade operatória e sobrevida em médio prazo. O EuroSCORE II foi usado para calcular a taxa de mortalidade operatória esperada, e a razão de mortalidade observada/esperada foi determinada. O acompanhamento pós-operatório foi realizado por entrevistas telefônicas ou exame pessoal para avaliar os resultados a médio prazo. Neste caso, o desfecho foi a mortalidade a médio prazo por todas as causas.
Operações eletivas e não eletivas da aorta torácica foram realizadas principalmente por dois cirurgiões principais (R.A.B. e M.R.). Nos últimos 6 anos, 127 operações abertas da aorta torácica proximal (aorta ascendente, raiz da aorta e/ou substituição do arco aórtico) foram realizadas em um total de 2158 operações cardíacas.
Todas as operações foram realizadas por esternotomia mediana com monitorização hemodinâmica invasiva e perfusão retrógrada via artéria femoral esquerda ou direita. A perfusão anterógrada via artéria axilar direita foi utilizada quando a artéria femoral não era adequada para canulação. A hidrocortisona pré-operatória (1g intravenoso) foi administrada a todos os pacientes para neuroproteção farmacológica. O procedimento cirúrgico padrão envolveu ressuspensão da valva aórtica com substituição da aorta ascendente supracoronária e, eventualmente, substituição hemi-arco. A substituição da raiz aórtica, ou aorta ascendente mais substituição da valva aórtica foram realizadas seletivamente para aneurisma da raiz aórtica, patologia intrínseca da valva aórtica não passível de reparo, ou destruição extensa da íntima da raiz aórtica pelo processo de dissecção. Em caso de destruição extensa da íntima na extremidade distal da aorta ascendente, ou a fim de realizar o reparo da hemiarquia, a anastomose distal aberta foi concluída sob um período de parada circulatória hipotérmica profunda. Nestes casos, os pacientes foram resfriados até que a temperatura nasofaríngea fosse inferior a 18°C.
Este estudo foi aprovado pelo conselho de revisão institucional, e a necessidade de consentimento individual do paciente foi dispensada. Para realizar a análise estatística, variáveis contínuas foram expressas como média e desvio padrão (DP) ou erro padrão (SE) e variáveis categóricas como número e porcentagem sem casa decimal, já que o tamanho da amostra era inferior a 100. O teste Kolmogorov-Smirnov goodness-of-fit foi utilizado para analisar as distribuições normais. A comparação univariada de variáveis dicotômicas foi realizada usando o teste χ2 e odds ratio (OR) com o intervalo de confiança de 95% (IC 95%) associado. O teste exato de Fisher bicaudal foi usado quando os valores esperados das células estavam abaixo de 5. A razão de mortalidade observada/esperada foi calculada e avaliada usando o teste χ2. A probabilidade de sobrevivência relacionada ao tempo foi avaliada com o método de Kaplan-Meier. Análises estatísticas foram realizadas usando o SPSS Statistics for Windows, versão 17.0. Chicago, SPSS Inc. Um valor de p de duas caudas ≤0.05 foi considerado estatisticamente significativo.
Resultados
Entre janeiro de 2011 e dezembro de 2016, 53 pacientes foram submetidos à correção cirúrgica para AAAD em nossa instituição. A idade média foi de 65 (SE 1,79) anos e 66% (n=35) eram homens.
Características da coorte de linha de base são mostradas na (Tabela 1), e os procedimentos operatórios são apresentados na (Tabela 2). Durante o período de 6 anos, uma média de 8,8 reparos de AAAD foram realizados anualmente. O tempo médio de circulação extracorpórea foi de 86 (SE 3,57)min, e o tempo médio de pinça cruzada aórtica foi de 48 (SE 2,06)min. Vinte e três por cento dos pacientes (n=12) foram submetidos a reparo com anastomoses distais abertas e parada circulatória hipotérmica, com tempo médio de parada circulatória de 12 (SE 0,87)min.
Características da população da linha de base (n=53).
| Variável | Número (%) ou média±SD |
|---|---|
| Hipertensão | 24 (45) |
| Hiperlipidemia | 9 (17) |
| Diabetes | 6 (11) |
| Doença pulmonar obstrutiva crônica | 2 (4) |
| Doença das artérias coronárias | 3 (6) |
| Cirurgia da aorta primária | 4 (8) |
| Linha de creatinina | 82±40ml/min |
| Linha de creatinina ml/min | 4 (8) |
| Fração de ejeção do ventrículo esquerdo | 57±11% |
| Ponta de marcha | 2 (4) |
| Regurgitação aórtica moderada/seversa | 37 (70) |
| Migralização dores no peito | 15 (28) |
| Um défice de pulso | 5 (9) |
| Enfarte do ECG, novas ondas Q, ou isquemia | 6 (11) |
| Shock/tamponade/rupture | 8 (15) |
| Perfusão periférica ou de órgãos | 7 (13) |
| Mortalidade esperada (EuroSCORE II) | 21±14% |
SD: desvio padrão.
Procedimentos operatórios para tratamento cirúrgico da aorta aguda tipo A.
| Procedimento | Número (%) |
|---|---|
| Substituição da aorta ascendente | 40 (75) |
| Substituição da raiz da aorta | 13 (25) |
| Tipo de raiz | |
| Técnica de dobra | 4 (8) |
| Técnica Cabrol | 9 (17) |
| Hemi-substituição da válvula aórtica | 3 (6) |
| Ressuspensão da válvula aórtica | 25 (47) |
| Substituição da válvula aórtica | 7 (13) |
| Procedimento concomitante | |
| Revascularização do miocárdio | 3 (6) |
Dissecção da aorta (n=53).
A mortalidade hospitalar total foi de 17% (n=9) e foi estatisticamente equivalente à mortalidade operatória esperada de 21% (razão de mortalidade observada/esperada 0,81; p=0,620). Dois pacientes (4%) tiveram um acidente vascular cerebral antes da cirurgia e novo déficit neurológico apareceu no pós-operatório em 6% dos casos (n=3). A maior taxa de morbidade pós-operatória observada foi de 42% (n=22) (Tabela 3). Em pacientes com DAAA complicada com ruptura ou má perfusão (n=15), a mortalidade hospitalar foi de 33% (n=5); enquanto nas dissecções não complicadas (n=38), a mortalidade foi de 11% (n=4) (OR=4,3, IC 95% 0,96-18,9, p=0,097). Em todos os casos de AAAD complicada, os óbitos ocorreram em até 24h de pós-operatório. As causas de óbito intra-hospitalar nas dissecções complicadas incluíram um infarto do miocárdio, uma arritmia ventricular, uma nova ruptura da aorta e dois casos de baixo débito cardíaco/choque. As causas de morte por dissecções não complicadas ocorreram até o 7º dia de pós-operatório e incluíram um acidente vascular cerebral, uma isquemia mesentérica, um tamponamento cardíaco tardio e dois casos de baixo débito cardíaco/choque.
Complicações pós-operatórias maiores após cirurgia para o tipo A agudo.
| Complicação | Número (%) |
|---|---|
| Reoperação para sangramento | 2 (4) |
| Infecção da ferida esternal | 1 (2) |
| Baixo-síndrome de saída | 2 (4) |
| Infarto do miocárdio | 1 (2) |
| Ventilação prolongada (>24h) | 7 (13) |
| Traqueostomia | 4 (8) |
| Diagnóstico (novo défice neurológico com duração >72h) | 3 (6) |
| De nova diálise | 1 (2) |
| Isquémia vascular aguda periférica | 1 (2) |
| 30-dia/morte hospitalar | 9 (17) |
Dissecção aórtica (n=53).
Resultados a médio prazo foram obtidos para 36 dos 44 pacientes (82%) que sobreviveram à cirurgia. A probabilidade cumulativa de sobrevida a todas as causas foi de 0,711 (SE 0,074), com tempo médio de seguimento de 49,2 (SE 5,0) meses. A probabilidade acumulada de sobrevida dos sobreviventes hospitalares foi de 0,903 (SE 0,053), com um período médio de seguimento de 62,5 (SE 3,6) meses.
Discussão
Apesar de estratégias cirúrgicas melhoradas para o tratamento da AAAD, a mortalidade hospitalar permanece elevada e um número importante de pacientes que sobrevivem frequentemente sofre de sequelas neurológicas incapacitantes. Embora na presente série de cirurgias realizadas por uma equipe aórtica especializada, a mortalidade intra-hospitalar foi significativamente menor do que os dados relatados anteriormente da Argentina, são necessárias novas melhorias no cenário local para alcançar padrões internacionais. Além disso, nossos resultados provaram ser significativamente piores quando comparados com AAAD complicada versus AAAD não complicada. Nesse sentido, a mortalidade intra-hospitalar foi relatada como sendo maior em pacientes com má perfusão do que naqueles sem ela (30,5% versus 6,2%).17,18 Também, o Registro Internacional de Dissecção Aguda da Aorta (IRAD) identificou substituição valvar aórtica prévia, isquemia de membros, hipotensão e choque/tamponamento como preditores independentes de morte, e esses pacientes instáveis apresentaram mortalidade intra-hospitalar de até 31,4% versus 16,7% para pacientes estáveis.19,20 Setenta e dois por cento dos nossos pacientes foram diagnosticados como pacientes estáveis; então, considerando os resultados do IRAD como padrão, nossa população teria uma mortalidade esperada de cerca de 10%, que é significativamente inferior à nossa mortalidade hospitalar observada (17%). Em um estudo local anterior,12 27% dos pacientes com AAAD apresentavam isquemia ou choque de membros/mesentério; entretanto, a taxa de mortalidade para esses casos complicados não foi relatada. O registro local do RADAR13 encontrou 18% dos pacientes com AAAD apresentando isquemia ou choque periférico, enquanto a mortalidade intra-hospitalar atingiu 66% em pacientes com hipotensão ou choque/tamponade, contra 28% para casos não complicados. No recente estudo de D’ Imperio et al.14 na Argentina, a alta taxa de mortalidade observada pode ser explicada pelo fato de que cerca da metade dos pacientes com DAAAA apresentou envolvimento visceral isquêmico de pelo menos um órgão.
É verdade que a melhora gradual dos resultados deve ser resolvida visando simultaneamente os problemas de DAAAA em cada etapa pré-hospitalar e intra-hospitalar, particularmente evitando um diagnóstico e tratamento tardios17,21; mas também, equipes cirúrgicas aórticas mais bem treinadas oferecerão a melhor oportunidade aos pacientes. Os resultados das operações da aorta proximal são melhorados quando realizadas por centros de alto volume e cirurgiões de alto volume.22 Knipp et al.23 definiram centros de alto volume como aqueles que realizavam mais de 2,5 reparos cirúrgicos da AAAD por ano; Entretanto, em um estudo atualizado, a menor taxa de mortalidade operatória foi alcançada em centros que realizaram mais de 13 reparos de dissecção aórtica por ano (embora tanto reparos do tipo A quanto do tipo B tenham sido incluídos nesta análise).24 O volume procedimental específico do cirurgião também foi relacionado com os resultados. Andersen et al.16 demonstraram que as taxas de mortalidade específica dos cirurgiões variavam de 20% a 67% para cirurgiões com volumes processuais anuais médios de 2,0 reparos de AAAD/ano; 8,3% para cirurgiões com uma média de 4,0 reparos/ano e 1,7% para aqueles que realizavam 9,7 reparos/ano. Em nossa série, a taxa de mortalidade foi de 17%, com uma média de 4,4 reparos/ano por cirurgião. Embora esta taxa de mortalidade ainda seja elevada pelos padrões internacionais, ela foi significativamente inferior aos resultados publicados anteriormente na Argentina. A implementação de um programa multidisciplinar de cirurgia da aorta torácica para padronizar e centralizar o atendimento de pacientes submetidos a reparo de AAAD pode ser uma solução potencial para esta desafiadora doença no cenário local.
De acordo com pesquisas internacionais, a taxa de sobrevida de 5 anos após a cirurgia de AAAD varia entre 55% e 85%,10,16 de acordo com nossos achados. No entanto, dois outros estudos locais argentinos relataram sobrevida em médio prazo apenas para sobreviventes hospitalares, gerando assim um viés de inclusão. De fato, a sobrevida relatada nesses estudos variou entre 73% e 80%, contra 91,3% na presente série quando a mortalidade intra-hospitalar foi excluída.
Novo déficit neurológico permanente é considerado como o principal desfecho de morbidade, e sua evitação deve ser considerada um objetivo valioso a ser alcançado.6 Complicações neurológicas graves pós-operatórias (coma, infarto cerebral, hemiparesia/plegia, paraparesia/plegia) após cirurgia de AAAD aparecem em 2,7-25,4% dos pacientes,6,9,25-28 impactando negativamente na sobrevida intra-hospitalar e a longo prazo (OR=14).28 Em nossa série, 6% dos pacientes apresentaram nova lesão neurológica importante. Atualmente, a estratégia ideal de proteção cerebral a ser utilizada durante a cirurgia de AAAD é controversa. A perfusão cerebral anterógrada adjunta via artéria axilar direita tem sido recomendada como a estratégia de proteção cerebral preferencial nos casos de parada circulatória16,28, mas não há consenso para outras situações.29 Informações fornecidas pela neuromonitorização poderiam ajudar a equipe cirúrgica a proceder a tempo de prevenir danos neurológicos. Por exemplo, a monitorização eletroencefalográfica, a espectroscopia de infravermelho próximo e o Doppler transcraniano são métodos não invasivos que podem detectar a ocorrência de embolia e diminuição significativa da saturação cerebral regional de oxigênio e do fluxo sanguíneo, eventos que estão associados a pior resultado neurológico.30 Além disso, a dessaturação de oxigênio no bulbo jugular é um fator de risco para disfunção neurocognitiva pós-operatória.31
Em resumo, o tempo e a oportunidade da cirurgia, a padronização da técnica operatória, o uso de estratégias de proteção cerebral e a expertise do cirurgião baseada em treinamento de alto volume devem ser considerados as principais áreas de melhorias no tratamento com AAAD.
Salgumas limitações deste estudo devem ser reconhecidas. Primeiro, a redução da mortalidade operatória quando comparada com outros centros locais pode ser parcialmente devida à operação em pacientes de menor risco. No entanto, a idade média dos pacientes operados em relatos argentinos anteriores variou de 52 a 63 anos11-14; enquanto a série atual foi em média de 65 anos. Em segundo lugar, esta série não foi comparada com os próprios controles históricos. Finalmente, pode haver ainda um viés de seleção em relação aos pacientes que morreram antes da cirurgia.
Conclusão
Em conclusão, embora os resultados atuais estejam longe dos resultados internacionais ideais, a AAAD em nossa instituição foi associada ao risco de mortalidade operatória aceitável atual e à sobrevida satisfatória em médio prazo, em comparação com estudos locais anteriores. Entretanto, a taxa de mortalidade na DAAA complicada foi três vezes maior do que nos pacientes que se apresentaram sem choque ou má perfusão. Além da mortalidade intra-hospitalar, a incidência de novo déficit neurológico permanente após a cirurgia deve ser considerada a complicação mais devastadora a ser evitada. Medidas futuras para reduzir a lesão neurológica devem incluir neuromonitorização e perfusão cerebral anterógrada adjuntiva via artéria axilar direita durante a parada circulatória com hipotermia profunda. Cuidados centrados no paciente em centros de referência da aorta com cirurgia realizada por equipes especializadas devem ser encorajados para melhorar os resultados cirúrgicos na cirurgia de dissecção aguda da aorta na Argentina.
Financiamento
Não foi recebido nenhum tipo de endosso para conduzir este estudo/artigo.
Conflito de interesse
Os autores declaram não haver conflitos de interesse.