Um homem persa de 22 anos de idade foi encaminhado ao nosso ambulatório de LES para acompanhamento regular em 27 de dezembro de 2018. Ele queixou-se de dor óssea generalizada grave e progressiva que tinha começado a sentir 2 semanas antes da sua admissão. Ele não relatou nenhum sintoma clínico a favor de um surto de LES. O seu exame físico revelou sensibilidade óssea generalizada sobre o esterno, vértebra e pélvis. Suas articulações estavam normais, sem qualquer sinal de artrite. Ele pesava 69 kg e tinha 170 cm de altura (índice de massa corporal, 23,87 kg/m2). Os resultados dos restantes exames não foram notáveis. Os sinais vitais do paciente estavam dentro da faixa de normalidade, e os resultados dos exames do seu sistema mucocutâneo, cardiopulmonar e neurológico estavam normais.
No entanto, os exames laboratoriais mostraram um nível excessivamente elevado de fosfatase alcalina (ALP) sérica de 3609 U/L (faixa de referência, 40-130). Os demais exames consistiram de um hemograma completo, taxa de sedimentação eritrocitária, proteína C reativa, função hepática, perfis glicêmico e lipídico, creatinina sérica, urinálise e ácido desoxirribonucleico (DNA) de dupla cadeia; todos eles estavam dentro da faixa de normalidade. O último exame laboratorial foi realizado em 15 de novembro de 2018 e indicou um nível sérico normal de ALP de 141 U/L.
O histórico médico do paciente era significativo para um antecedente de LES de 2 anos antes, que foi diagnosticado com as manifestações primárias de úlceras orais, poliartrite, hematúria e proteinúria, juntamente com anticorpos antinucleares positivos e nível de complemento diminuído. Foi realizada uma biópsia renal no momento do diagnóstico; esta biópsia era compatível com a lupus nefrite proliferativa mesangial (classe II). Neste momento, começou a ser administrada hidroxicloroquina (400 mg/dia), prednisolona (15 mg/dia), azatioprina (2,5 mg/kg/dia) e suplemento de vitamina D de cálcio. De acordo com os efeitos colaterais gastrointestinais e hematúria dismórfica persistente do paciente, a azatioprina foi substituída por micofenolato mofetil (2 g/dia), e a prednisolona foi cônica a 5 mg/dia a partir de 1 ano antes.
A densitometria mineral óssea (DMO) do paciente foi avaliada no momento do diagnóstico e novamente um ano depois usando o mesmo instrumento (Hologic, Marlborough, MA, EUA) (Tabela 1). No momento do diagnóstico, o paciente apresentava osteopenia (Z-score da coluna lombar, – 2,2), o que era injustificável com base na sua idade. Os resultados dos exames laboratoriais, incluindo eletrólitos séricos e avaliações do painel endócrino, foram normais (Tabela 1). Entretanto, o nível sérico de ALP do paciente estava abaixo do normal em 175 U/L (faixa normal, 245-768). Foi administrada vitamina D de cálcio suplementar e a paciente foi encaminhada a um especialista em medicina esportiva.
Uma investigação detalhada da história médica passada da paciente revelou casos de cifose idiopática, prolapso da valva mitral e uma hérnia congênita bilateral inguinal que foi operada no período infantil. O exame físico do paciente foi compatível com a hipermobilidade das articulações (escore de Beighton, 4). Não havia evidências que sugerissem atraso ou ausência de puberdade. Os resultados do resto das investigações, incluindo um painel endócrino completo e avaliação ocular, foram normais. Especulou-se que o paciente tinha uma doença oculta do tecido conjuntivo, como a síndrome de Ehlers-Danlos. Contudo, devido à indisponibilidade de estudos genéticos e à ausência de manifestações completas da doença hereditária do colagénio, este diagnóstico permaneceu não identificado.
De acordo com a massa óssea muito baixa do paciente e a diminuição da densidade óssea na anca e na coluna lombar (Tabela 1), a injecção subcutânea de teriparatido (Forteo® 20 μg/dia; Eli Lilly, Indianapolis, IN, EUA) foi iniciada a 2 de Maio de 2018. Além disso, ele estava recebendo hidroxicloroquina 200 mg/dia, prednisolona 5 mg/dia, micofenolato mofetil 500 mg/dia e suplementação de vitamina D de cálcio. Ele negou qualquer uso de outros medicamentos, mesmo medicamentos de venda livre e remédios fitoterápicos. Ele tolerou bem o teripartido sem qualquer reação adversa aos medicamentos e foi estritamente aderente aos seus medicamentos e atividades físicas. Sua história familiar era notável para o LES em sua mãe. Sua história foi negativa para o fumo de cigarros e qualquer abuso de drogas.
O trabalho começou para este paciente de acordo com sua dor óssea generalizada e ternura e nível extremamente elevado de ALP sérica. Os resultados dos exames laboratoriais realizados em 31 de dezembro de 2018 são mostrados na Tabela 1. Os kits de medição do volume sérico e dos marcadores de turnover ósseo urinário não estavam disponíveis naquele momento e o paciente não consentiu em fazer biópsia óssea. Sua cintilografia óssea de corpo inteiro mostrou um padrão de superscan com aumento difuso da captação óssea no calvário, cristas supraorbitárias e mandíbula (sinal de Lincoln), assim como todas as articulações costocondral, tanto as sacroilíacas (sinal de borboleta), quanto as sínfises púbicas (Fig. 1). A maioria das placas epifisárias também mostrou uma significativa captação difusa e simétrica. O padrão do escaneamento foi compatível com doença óssea metabólica (DMB) associada a um estado de formação óssea difusa sem qualquer evidência de fratura, metástase óssea ou doença de Paget. A ultrassonografia abdominal e os resultados da radiografia do crânio e da pelve foram totalmente normais (Fig. 2).
Varredura óssea de corpo inteiro demonstrando doença óssea metabólica
>Levantamento ósseo do crânio, quadril e fêmur. O exame radiográfico foi normal
Briefly, tivemos um paciente queixando-se de dor e sensibilidade óssea generalizada recente, além de um nível sérico de ALP recentemente levantado. O nível de γ-glutamiltransferase da paciente, teste de função hepática e ultra-sonografia do sistema biliar estavam normais. A cintilografia do corpo inteiro do paciente foi a favor da DMB sem evidências de tumores ósseos. Nem as manifestações clínicas do paciente, nem os resultados dos exames laboratoriais eram compatíveis com o surto de LES. Em conjunto, todas essas manifestações estavam provavelmente relacionadas ao uso de teriparatídeos, e a medicação foi descontinuada em 31 de dezembro de 2018. O nível sérico de ALP do paciente começou a diminuir com o nível de 6423 U/L (variação normal, 80-306) em 10 de Janeiro de 2019, para 3492 U/L (80-306) em 18 de Janeiro de 2019, 598 U/L (40-130) em 24 de Janeiro de 2019, 151 U/L (40-130) em 10 de Fevereiro de 2019, 40 U/L (40-130) em 18 de Junho de 2019 e 42 U/L (40-130) em 2 de Março de 2020. A dosagem do suplemento de cálcio foi aumentada para prevenir a provável síndrome do osso esfomeado. Entretanto, os níveis séricos de cálcio e fósforo foram estritamente normais durante este período. A maioria dos exames laboratoriais foi realizada em um único laboratório, enquanto os achados anormais também foram verificados novamente em outro centro médico. Isto poderia justificar os níveis de ALP enormemente diferentes em um curto intervalo de tempo. As manifestações clínicas foram completamente resolvidas, e o paciente não teve nenhuma recidiva do LES. A terceira DMO foi realizada em 8 de abril de 2019 com uma máquina semelhante, revelando um aumento significativo da densidade óssea (Tabela 2). Após 7 meses de tratamento com teripartido, a densidade óssea da coluna lombar, colo do fêmur, quadril total e um terço distal do rádio foi aumentada 4,5%, 4,8%, 23% e 6,1%, respectivamente. Tanto quanto sabemos, essa é a maior taxa de aumento da densidade óssea em tão curto período de tempo relatada na literatura.