Nefropatia induzida por contraste

Apresentação do caso

Um homem de 48 anos de idade apresenta-se ao Serviço de Urgência e queixa-se de novo início de dor torácica com esforço. Tem histórico de tabagismo, hipercolesterolemia, diabetes mellitus tipo 2 e doença renal crônica (concentração sérica de creatinina 1,7 mg/dL; função glomerular estimada 47 mL/min por 1,73m2). Inicialmente, ele é submetido à angiografia computadorizada (TC) coronariana, que demonstra >75% de estreitamento da artéria coronária descendente anterior esquerda proximal. No dia seguinte, é submetido a cateterismo coronariano com colocação bem sucedida de stent farmacológico para uma estenose de 80% da artéria coronária descendente anterior esquerda. Ele recebe um total de 211 ml de agente de contraste (320 mgI/mL; 67,52 g de iodo) de ambos os exames. Seu nível de SCr aumenta para um pico de 2,4 mg/dL em 48 horas após a intervenção percutânea, retornando à linha de base nas próximas 72 horas. Ele se recupera sem problemas. Os médicos que o diagnosticam com nefropatia induzida por contraste pós-intervenção (NIC).

Após a introdução dos agentes de contraste iodados no século passado, seu uso foi prontamente ligado à lesão renal aguda (LRA).1 A suposta relação causal entre a exposição ao meio de contraste (MMC) e a LRA tem sido, desde então, axiomática no cuidado clínico, com implicações substanciais para o manejo do paciente no contexto de imagens com contraste. De fato, o medo de LRA induzida por contraste é uma das razões mais freqüentes pelas quais a LRA é retida dos pacientes e, portanto, freqüentemente compromete as informações diagnósticas obtidas com a aquisição de imagens. Apesar da preocupação quase universal com os riscos da NIC, vários estudos recentes em larga escala questionaram o conceito geral de NIC e a relação entre a administração de CM, LRA e a piora do resultado clínico.2,3 Na verdade, a LRA pode ocorrer em taxas semelhantes em grupos de controle combinados de pacientes submetidos à tomografia computadorizada com e sem administração de CM.4,5 Portanto, uma diferenciação clara entre LRA devido a outras causas e a verdadeira NIC é crucial quando se discutem os potenciais efeitos colaterais da administração de CM com os pacientes. Nesta Atualização Clínica, resumimos insights recentes sobre LRA, NIC e recomendações para o manejo de pacientes que recebem LMC na prática clínica.

Definição

AKI é geralmente descrita como uma piora aguda da função renal e referida como NIC se ocorrer dentro de um intervalo de tempo estreito após a administração de CM parenteral.1 Para padronizar a definição de NIC, a Acute Kidney Injury Network6 requer que, para um diagnóstico de LRA pós-contraste, pelo menos 1 de 3 condições seja atendida dentro de 48 horas após a aplicação de meios de contraste: (1) um aumento absoluto na SCr por ≥0.3 mg/dL a partir da linha de base, (2) um aumento relativo nos níveis de SCr por ≤0% a partir da linha de base, ou (3) um débito urinário reduzido para ≤0.5 mL/kg/h por pelo menos 6 horas.7 No entanto, existem diferentes definições usando limiares variáveis de SCr. Disparidades na definição de CIN têm contribuído para o debate sobre a frequência e a importância do CIN. Em última análise, todas as definições de LRA induzidas por contraste são arbitrárias e baseadas em testes laboratoriais. Elas são úteis para comparação estatística em ensaios clínicos, mas têm pouco significado para um paciente individual, onde apenas resultados difíceis como diálise, insuficiência renal crônica ou morte renal relacionada ao rim são o que realmente importa.

Fator de risco

O fator de risco primário amplamente aceito para NIC é a insuficiência renal preexistente com capacidade nefrónica reduzida.4 Vários outros parâmetros foram identificados como fatores de risco para LRA, mas não foram estabelecidos para NIC. Diabetes melito, desidratação do paciente e insuficiência cardíaca congestiva aumentam o risco de LRA.4 Hipotensão transitória grave e idade >80 anos também têm sido considerados fatores de risco para LRA. Presume-se geralmente que o risco de aumento da dose com o volume de CM seja dependente da dose. Laskey et al propuseram o uso da relação entre o volume de CM e o clearance de creatinina ou TFGE como um preditor significativo e independente para NIC após intervenção coronariana percutânea.8 Outros sugeriram que a quantidade de CM por nefrónio, aproximada por mgI/eGFR, é a melhor métrica para toxicidade da dosagem de contraste.9,10 Entretanto, a influência desses fatores de risco sobre a NIC, especialmente após a administração de CM intravenosa, tem sido questionada por estudos recentes.2-4

Incidência de lesão renal aguda após administração intra-arterial versus intravenosa de meios de contraste

Estudos em larga escala demonstraram que a via de administração da CM (intra-arterial versus intravenosa) e o tipo de procedimento (por exemplo, angiografia com cateter versus tomografia computadorizada) têm um impacto substancial na incidência de LRA.11,12 Devido a múltiplos fatores, a incidência de LRA é substancialmente maior após procedimentos baseados em cateteres com administração intra-arterial de CM em comparação com estudos de imagem com administração intravenosa de CM.10 Várias explicações para esta observação têm sido propostas.13 Pacientes que se submetem à angiografia baseada em cateteres tendem a ter doença vascular mais avançada do que aqueles que recebem apenas CM intravenosa e, portanto, têm um risco maior de LRA. A natureza invasiva da angiografia com cateter, freqüentemente envolvendo manipulação na aorta, pode causar LRA que pode ser erroneamente diagnosticada como NIC. Cristais de colesterol, fragmentos de placa aórtica e trombos podem ser deslocados fisicamente, levando à microembolização do parênquima renal.14 Além disso, procedimentos baseados em cateteres podem ser complicados por hipotensão transitória ou redução do débito cardíaco levando à LRA pós-intervencional, que pode ser mal interpretada como NIC.15,16 Finalmente, a injeção intra-arterial de CM está associada a um pico mais alto de concentração de iodo na vasculatura renal. Embora isso tenha sido associado a um risco aumentado de LRA em alguns estudos, a associação permanece controversa.11,12 Entretanto, devido a essas considerações, os termos nefropatia pós-controle ou nefropatia induzida por cateter foram propostos para substituir a nefropatia induzida por contraste quando se refere à deterioração da função renal em pacientes após a cateterização.

A sabedoria convencional em relação à administração de CM intravenosa e NIC foi ainda questionada por estudos recentes comparando os resultados em grandes grupos de controle de pacientes submetidos a TC sem contraste melhorada em comparação com aqueles com TC com contraste melhorado.4,5 Há um maior reconhecimento das flutuações diárias nos níveis de SCr basais, que tendem a ser mais distintas em pacientes com função renal basal reduzida e podem ser falsamente interpretadas como NIC se os níveis de SCr aumentarem em estreita associação com a administração de CM.4,5 Este aspecto, por si só, sugere que o risco de LRA da CM, em particular quando administrada por via intravenosa para TC contrastada, tem sido exagerado por estudos mais antigos, não controlados, que não contabilizaram as flutuações de fundo na função renal. Uma grande meta-análise de estudos controlados incluiu mais de 25 000 pacientes e encontrou taxas iguais ou inferiores de LRA após a TC com contraste em comparação à TC sem contraste.4 Isto foi verdade mesmo para análises de subgrupos incluindo diferentes definições de LRA e aqueles com diabetes preexistente ou insuficiência renal.4

As metanálises de investigações não randomizadas suportam o risco de viés de seleção, uma vez que pacientes considerados em risco de LRA podem ser mais propensos a se submeterem à TC sem contraste.1 Assim, foram recentemente realizados estudos de concordância em larga escala baseados em pontuação de propensão para neutralizar esse viés potencial.2,3 Após avaliar 21 346 pacientes, McDonald et al não encontraram um risco aumentado de LRA, diálise emergente ou mortalidade em 30 dias entre pacientes que foram submetidos à TC com contraste e aqueles que não o fizeram, mesmo entre pacientes com função renal comprometida ou comorbidades predisponentes.2 Em um estudo de propensão semelhante, McDonald et al observaram, de forma semelhante, que o risco de LRA era independente da administração de CM intravenosa, mesmo em pacientes com uma taxa de filtração glomerular muito reduzida.3 Utilizando a combinação de propensão em 12 508 pacientes, Davenport et al também não observaram um risco aumentado de LRA em pacientes com função renal normal após a administração de CM intravenosa para TC, mas relataram um aumento da incidência de LRA em pacientes com nível basal de SCr ≥1,5 mg/dL ou TFGE abaixo de 30 ml/min/1,73 m2 após a TC com contraste em comparação com pacientes que foram submetidos à TC sem contraste.17,18 Várias diferenças metodológicas fundamentais entre as abordagens de McDonald et al e Davenport et al podem explicar parcialmente os seus diferentes resultados.3 Enquanto esses estudos destacam a natureza controversa desse debate em andamento, uma grande conclusão comum é que a administração de LRA intravenosa durante a TC com contraste não causa LRA em pacientes com função renal normal.2,3,17,18

É o uso de material de contraste associado a resultados clínicos adversos?

A ocorrência de LRA pós-contraste tem sido associada a resultados adversos de curto e longo prazo.4,7,13 Entretanto, os resultados da maioria desses estudos foram baseados na LRA pós-intervencional.7,13 Após a cateterização cardíaca, a mortalidade intra-hospitalar e de 1 ano aumenta de 2 a 5 vezes em pacientes com LRA pós-intervencional em comparação com aqueles sem LRA.19,20 Entretanto, Rudnick e Feldman advertiram que isso não prova uma relação causal direta entre o uso de CM e LRA, devido à interação confusa de fatores de risco e outras comorbidades em pacientes submetidos à angiografia com cateter.21 Em comparação, os resultados difíceis da diálise emergente e da mortalidade em 30 dias não foram diferentes entre indivíduos com características demográficas e clínicas muito semelhantes, com ou sem exposição à CM intravenosa.2 Assim, a LRA está associada a um agravamento do desfecho clínico, mas as pesquisas atuais sugerem que isso é independente da administração de CM intravenosa.2,3

Medidas preventivas

Embora a causalidade entre a aplicação da CM e a LRA permaneça controversa, os clínicos devem fornecer um cuidado individual ideal em pacientes que tenham tanto riscos potenciais quanto benefícios de estudos ou intervenções com imagens contrastadas (Tabela 1). As diretrizes oficiais publicadas pelo Colégio Americano de Radiologia e pela Sociedade Européia de Radiologia Urogenital recomendam a hidratação profilática intravenosa (1,0-1,5 mL/kg/h) em pacientes em risco de LRA pelo menos 6 horas antes e depois da administração de LRA.6,22 Como as LMC são diuréticos osmóticos, elas podem potencializar os efeitos prerrenais da desidratação, um fator de risco para LRA que pode ser mitigado pela hidratação ótima do paciente. Também tem sido relatado que a hidratação intravenosa representa uma medida preventiva eficaz em pacientes de risco para NIC.23 Consequentemente, tem havido a implementação generalizada de protocolos agressivos de hidratação no contexto da administração de CM. Entretanto, a recente discussão controversa sobre a correlação entre a administração de CM e LRA/CIN também desafia a eficácia de tais medidas preventivas.4 Alguns dos estudos relatando um efeito positivo sofreram um viés substancial. Evidências concretas sobre a adequação da hidratação em pacientes submetidos a imagens com contraste ainda estão ausentes. Há uma falta de estudos randomizados com poder estatístico adequado para provar o valor da hidratação para a prevenção de NIC. Além disso, não há atualmente consenso sobre o valor de outras medidas profiláticas como a terapia antioxidante (ou seja, n-acetilcisteína e bicarbonato de sódio) ou vasodilatadores (para reverter a isquemia medular). A maioria dos dados sugere que essas medidas não são eficazes.6,22,24,25 Assim, nenhuma medida preventiva pode ser fortemente recomendada para a prática clínica atual, particularmente em pacientes que poderiam ser prejudicados pela administração rápida de fluidos intravenosos, por exemplo, aqueles com insuficiência cardíaca congestiva.

Imaging with Reduced Contrast

Independentemente da discussão a respeito da incidência e relevância clínica da NIC, a recente inovação tecnológica tem permitido novas técnicas de imagem que proporcionam qualidade de imagem comparável, ao mesmo tempo em que permite reduções drásticas nos requisitos de CM. A redução da tensão do tubo de raios-X é utilizada principalmente para reduzir a exposição à radiação durante a TC, mas por coincidência também oferece oportunidades para uma redução significativa do volume de CM. A varredura em níveis de energia mais baixos resulta em maior atenuação intravascular do iodo,26 traduzindo-se em maior contraste vascular com menores concentrações de iodo. Novos algoritmos iterativos de reconstrução de imagem mitigam o aumento do ruído de imagem que normalmente resulta da aquisição em configurações de baixa tensão do tubo.26 Em combinação, a última geração de plataformas de imagens de TC fornece qualidade de imagem semelhante com baixa radiação e baixa exposição ao contraste, em comparação com imagens com tensão do tubo padrão e volumes CM (Figuras 1 e 2).26 Além disso, a aquisição de imagens de TC de alta inclinação e de energia dupla com várias técnicas de pós-processamento melhora a qualidade da imagem.26

Conclusão

O risco de LRA da CM, especialmente quando administrada por via intravenosa para fins de imagem não-invasiva, foi exagerado por estudos anteriores, não controlados. Evidências mais recentes de estudos controlados sugerem que o risco é provavelmente inexistente em pacientes com função renal normal. Pode haver um risco em pacientes com insuficiência renal; entretanto, mesmo nesta população de pacientes, o risco de LRA induzida por contraste é provavelmente muito menor do que é amplamente aceito. Apesar de haver dados conflitantes, ainda é prudente ter cautela em pacientes com insuficiência renal significativa (uma creatinina basal de >2,0mg/dL ou um eGFR de <30mL/min/1,73m2). A hidratação é o regime de proteção com as evidências mais fortes, embora não incontestáveis, que suportam o tratamento. Os benefícios da informação diagnóstica obtida de imagens com contraste precisam ser balanceados pelo risco potencial de LRA induzida por contraste para o paciente individual.

Acknowledgments

Os autores agradecem sinceramente ao Dr. Xiaoyan Chen, Andreas Wimmer e Torsten Lowitz da Siemens Healthcare por sua assistência na preparação das figuras.

Footnotes