Comentário do Especialista: “Outliers”
Obrigado pela oportunidade de comentar este caso notável. Parabéns ao provedor de emergência que considerou este importante diagnóstico em seu diferencial e usou suas habilidades de ultrassom à beira do leito para confirmar sua suspeita. (Jedi-like!) MUITO IMPRESSIVO, por várias razões: a dissecção da aorta é raramente mencionada no diferencial de alteração do estado mental agudo (como as abas de dissecção nem sempre afetam o fluxo sanguíneo cranial); as imagens de ultra-som neste caso são difíceis de obter e representam um conjunto avançado de habilidades do provedor; e o ritmo habitual de atividade em uma ressuscitação, como pode ser imaginado neste caso, normalmente não se presta à obtenção de imagens de ultra-som rápidas, de alta qualidade e desafiadoras. Por todas essas razões, eu saúdo o residente neste caso por sua incrível perspicácia clínica e capacidade diagnóstica. Um verdadeiro outlier.
Em seu livro, Outliers, Malcolm Gladwell faz a pergunta, “o que torna diferentes os altos resultados? Para o provedor neste caso, você pode concordar que ele é um profissional com alto desempenho pelas razões óbvias que eu listei acima: um diferencial invulgarmente pensativo + habilidades avançadas de ultrassom + a capacidade de cotovelar os outros fora do caminho para realizar o ultrassom em meio a uma ressuscitação. Para pintar com pinceladas mais amplas, isto representa o manejo incomum de uma doença incomum que tem uma apresentação incomum.
Dissecção aórtica é em si mesma, uma outlier. A incidência da dissecção da aorta, em algum lugar na ordem de 1 em 100.000 a 1 em 1.000.000, faz dela uma doença incomum (Com essa baixa incidência, é chocante que tantos outliers em nossa sociedade tenham morrido de dissecção da aorta, como Lucille Ball, King George II, James Holbrook, John Ritter e Alan Thicke).
Os médicos de emergência se orgulham de considerar a doença incomum em nossos diferenciais. O céu está sempre a cair, a menos que provemos o contrário, certo? Todos os dias em nosso serviço de emergência há dezenas de pacientes que apresentam dor torácica e, para cada um desses pacientes, consideramos as seis causas de dor torácica com as maiores taxas de mortalidade em 24 horas: síndrome coronariana aguda, pneumotórax de tensão, embolia pulmonar, tamponamento cardíaco, ruptura do esôfago e… dissecção da aorta. Várias dessas são doenças incomuns, mas devemos considerá-las todas para cada um dos nossos pacientes com dor torácica, pois todos os seis diagnósticos são potencialmente tratáveis no quadro agudo.
O problema não é que nos esquecemos de considerar a dissecção da aorta, mas sim que esquecemos que a dissecção da aorta tem uma apresentação incomum. Sim, todos nós aprendemos cedo na escola médica que a dissecção da aorta tem a apresentação ‘clássica’ de dor torácica rasgada irradiando para as costas em um paciente com pressão arterial alta. Mas para esta doença, ‘clássico’ não significa ‘comum’. Em vez disso, eu desafiaria você a lembrar que a dissecção da aorta muitas vezes apresenta variações significativas da apresentação ‘clássica’: um padrão de apresentação incomum, se você preferir.
Como no posto do residente acima, um grande estudo descobriu que 2/3 dos pacientes têm dor aguda em vez de dilacerante, 2/3 dos pacientes não têm radiação da dor nas costas e quase 1 em cada 5 pacientes tem dor subaguda. Existem numerosos estudos na literatura radiológica que documentam a apresentação incomum dos achados “clássicos” da radiografia de tórax, a maioria dos quais são encontrados retrospectivamente após a realização de uma TC de tórax. Alguns (mas não todos) pacientes têm queixas neurológicas, alguns (mas não todos) pacientes têm um fluxo sanguíneo periférico anormal para pelo menos um membro… você vê onde quero chegar com isto. Ao longo dos meus 15 anos de prática, penso que as variações da apresentação ‘clássica’ – ou a apresentação incomum – é a norma.
Aqui estão algumas formas de ultrapassar a questão da apresentação incomum:
Dores no peito + tensão arterial elevada…#thinkaorticdissection.
Dores no peito + tensão arterial baixa…#thinkaorticdissection.
Dores no peito + pulsos anormais…#thinkaorticdissection.
Dores no peito + sintomas neurológicos…#thinkaorticdissection.
Dores no peito severos + má resposta a analgésicos…#thinkaorticdissection.