OB-GYN CMU

การตัดมดลูกทางหน้าท้อง (histerectomia abdominal)

การตัดมดลูกทางหน้าท้อง (Histerectomia abdominal)

พญ. พัชรี เรืองเจริญอาจารย์ที่ปรึกษา รศ. นพ. กิตติภัต เจริญขวัญ

Histerectomia abdominal เป็นการผ่าตัดทางสูตินรีเวชที็นอ่ได้รับความนิยมเปีันดับที่่ 2 รองมาจาก cesárea (การผ่าตัดคลอด) มีบทบาทสำคัญในการรักษาโรคทางนรีเวชที่พบได้บ่อยได้แก่ leiomioma uterino (เนื้องอกของกล้ามเนื้อมดลูก), endometriose/adenomiose (เยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่) และ malignidade ginecológica (มะเร็งทางนรีเวช) histerectomia abdominal เป็นทางเลือกหนึ่งในการผ่าตัดมดลูก ซึ่งในอดีตถือว่าเป็นการผ่าตัดหลักและเป็นที่นิยม นอกเหนือจากการตัดมดลูกทางช่องคลอด (histerectomia vaginal) ในปัจจุบันการพัฒนาของวิชาการทางการแพทยี์และความก้าวหน้าทางเทคโลยี ได้มีการคิดค้นเทคนิคการผ่าตัดที่ทันสมัย ทำให้เกิดช่องทางการผ่าตัดใหมูกโดยใช่ๆที่แผลผ่าตัดมีขนาดเล็กลง ได้แก่การตัดมดล้องส้กลูกโดยใช่องช่องท้อง (histerectomia laparoscópica) หรือการตัดมดลูกโดยใช้หุ่นยนต์ช่วย (robot-hysterectomy assistida) เพื่อลดการเกิดทุพพลภาพ (mobidity) , อัตราการตาย (motality) , ลดระยะเวลาพักฟื้น, ค่าใช้จ่าย และลด ภาวะแทรกซ้อนที่เกิดจากการทำ histerectomia abdominal ซึ่งเป็นการผ่าตัดใหญ่ จึงทำให้การทำ histerectomia abdominal ในปัจจุบันมีแนวโน้มลดลง แต่อย่างไรก็ตาม ในกรณีที่มีข้อจำกัดในการผ่าตัด vaginal และ laparoscopic histerectomia abdominal histerectomia ยังคงเป็นทางเลือกมาตรฐานที่มีความสำคัญ และในหลายพื้นที่ ยังคงมีสัดส่วนการผ่าตัด histerectomia abdominal ที่มากที่สุดในปัจจุบันเมื่อเทียบกับวิธีอื่นๆ

ประเภทของการผ่าตัดมดลูก

แบ่งตามช่องทางการผ่าตัด

• Histerectomia abdominal (การตัดมดลูกผ่านหน้าท้อง)
• Histerectomia vaginal (การตัดมดลูกทางช่องคลอด)
• Histerectomia laparoscópica (การตัดมดลูกโดยใช้กล้องส่องช่องท้อง)
• Histerectomia robótica (การตัดมดลูกโดยใช้หุ่นยนต์)

แบ่งตามการเนื้อเยื่อที่ตัด

• Histerectomia total (การตัดออกทั้งมดลูกและปากมดลูก)
• Supracervical histerectomia (การตัดออกเฉพาะมดลูก คงเหลือปากมดลูกไว้)
• Histerectomia rádica (การตัดมดลูกรวมทั้ง ligamento uterossacral , ligamento cardinal และส่วนบนของช่องคลอดออก)

ข้อบ่งชี้ในการผ่าตัดมดลูกูก

Doença benigna

1. Leomioma uterino(เนื้องอกของกล้ามเนื้อมดลูก)
2. Endometriose/Adenomiose (เยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่)
3. Sangria uterina anormal (เลือดออกผิดปกติจากโพรงมดลูก)
4. Prolapso uterino (มดลูกหย่อน)

Sangria uterina pré-invasiva e invasiva doença

1. Hiperplasia endometrial com atipias
2. Adenocarcinoma in situ do colo do útero
3. รักษาและ estadiamento สำหรับโรคมะเร็งของ útero, colo do útero, epitelial ovariano, carcinoma da trompa de Falópio

Condição aguda

1. Humorragia pós-parto (ภาวะตกเลือดหลังคลอด)
2. Tubo-abscesso ovariano (ฝีที่รังไข่) แตกหรือไม่ตอบสนองการรักษาด้วย antibióticos

ลักษณะรอยโรคใดที่ควรพิจารณาเลือกผ่าตัดด้วยวิธี histerectomia abdominal?

1. ขนาดมดลูกใหญ่มากกว่าอายุครรภ์ 12 สัปดาห์
2. Aumentamento cervical ou fibróide cervical (ปากมดลูกขนาดใหญ่)
3. Anexo massa (ก้อนที่บริเวณปีกมดลูก)
4. Extensiva endometriose (เยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่เป็นบริเวณกว้าง)
5. Adesão de cirurgia abdominal anterior ou infecção pélvica (พังผืดจากการผ่าตัดทางหน้าท้องหรือจากการอักเสบในอุ้งเชิงกราน)
6. Supracervical histerectomia (การผ่าตัดออกเฉพาะมดลูก คงเหลือปากมดลูกไว้)

การประเมินก่อนการผ่าตัด (avaliação pré-operatória)

1. คำแนะนำก่อนการผ่าตัด (aconselhamento pré-operatório)

2. ประเมินความเสี่ยงในการผ่าตัด (avaliação de risco)

3. การวางแผนการผ่าตัด

3.3 การตัดปากมดลูก (histerectomia supracervical/total)

การเตรียมผู้ป่วยก่อนการผ่าตัด (pré-operatório preparação)

การป้องกันการติดเชื้อบริเวณแผลผ่าตัด (prevenção de infecção do local cirúrgico)

1. ให้ยาฆ่าเชื้อทางหลอดเลือดดำ (antibióticos intravenosos)

โดยการให้ยาฆ่าเชื้อทางหลอดเลือดดำช่วงเวลาที่เหมาะสมคือ 1 ชั่วโมงก่อนลงมีด โดยตัวยาที่เลือกใช้เป็น อันดับแรก (primeiro-line drug) คือ cefazolin ขนาด 2 กรัม โดยเพิ่มขนาดเป็น 3 กรัมในผู้ป้ำหน่วยที่มีน้ปักมากกว่า 120 กิโลกรัม ในกรณีที่ผู้ป่วยแพ้ยากลุ่ม cephalosporin, penicilina แนะนำให้ใช้ยากลุ่มท่มที่สอง (segundo…line drug) คือ การรวมกันระหว การรวมกันระหว่าง clindamicina หรือ metronidazol กับ gentamicina หรือ aztreonamโดยขนาดของยาดังแสดงใน

ตารางที่1 โดยพบว่าประสิทธิภาพของcefazolinในการป้องกันการติดเชื้อสามารถลดโอกาสการติดเชื้อบริเวณแผลผ่าตัด ได้ดีกว่า ยากลุ่ม second-linha จึงแนะนำให้ใช้ยา cefazolin ก่อนเป็นอันดับแรก และแนะนำให้คงระดับยาให้อยู่ในระดับที่เหมาะสมเพื่อประสิทธิภาพในการป้องกันการติดเชื้อ โดยให้ cefazolina ซ้ำในขณะผ่าตัด(dose intra-operatória) เมื่อชั่วโมงที่หลังจาก 4 ่าต dose แรกก่อนผ่าตัด (2 เท่าของค่าครึ่งชีวิตของ cefazolina) และในกลุ่มที่มีเลือดออกมากกว่า 1,500 มิลลิลิตร (perda excessiva de sangue >1500 ml)

ตารางที่ 1 แสดง profilaxia antibiótica regimes ในผู้ป่วยที่มี reacções de hipersensibilidade imediata à penicilina

2. การเตรียมผิวหนังบริเวณผ่าตัด (preparação da pele)

• ให้ผู้ป่วยอาบน้ำทั่วตัวในค้อืนก่อนวันที่จะผ่าตัดด้วยสบูู่ธรรมดาหรือสบีส่ที่มีส่วนผสมของสารฆ่าเชื้อ้อ
• การกำจัดขนบริเวณแผลผ่าตัดนั้น ไม่แนะนำให้ทำก่อนการผ่าตัดทุกราย แนะนำให้ทำในรายที่จำเป็น คือรบกวน บริเวณแผลผ่าตัด โดยแนะนำให้ใช้แบตเตอเลี่ยน (cortador eléctrico) แทนที่จะใช้การโกนเพราะการโกน เพิ่มโอกาสเกิดแผลติดเชื้อ และทำการกำจัดขนทันทีก่อนจะผ่อนจะผ่าตัด
• บริเวณแผลผ่าตัดแนะนำให้ใช้ 4% solução de gluconato de clorexidina ร่วมกับ 70% álcool isopropílico พบว่า การใช้ clorexidinaálcool ดีกว่าการใช้ povidone-iodo และ iodo-álcool

3. Preparação vaginal

การทำความสะอาดช่องคลอด สามารถใช้ได้ทั้ง 4% gluconato de clorexidina และ povidone-solução iodada การศึกษาพบว่าไม่มีความแตกต่างกันของการป้องกันการติดเชื้อ ถ้าหากแพ้สามารถใช้ solução salina estéril แทนได้

การป้องกันการเกิดภาวะลิ่มเลือดผิดปกติในหลอดเลือดดำ (profilaxia de tromboembolismo venoso)

ภาวะลิ่มเลือดผิดปกติในหลอดเลือดดำ ( tromboembolismo venoso; VTE) ความรุนแรงขึ้นอยู่กับตำแหน่งอวัยวะที่เกิด ซึ่งที่สำคัญได้แก่ ลิ่มเลือดอือดอุดตันในหลอดเลือดดำลึก (trombose venosa profunda; TVP) และ ลิ่มเลือดอุดตันที่บริเวณปอด (embolia pulmonar; PE) Cirurgia ginecológica ถือเป็นความเสี่ยงปานกลางในการเกิด tromboembolismo venoso ซึ่ง American College of Obstetricians and Gynecologists(ACOG) และ American College of Chest Physicians(ACCP) ได้ให้คำแนะนำเกี่ยวกับแนวทางป้องกันการเกิด tromboembolismo ใน cirurgia ginecológica โดยการป้องกันการเกิดมีสองวิธี คือการใช้แรงเชิงกล (medida mecânica) ได้แก่ meia de compressão, compressão pneumática intermitente (IPC) ส่วนอีกวิธีคือการใช้ยา (farmacológica) ได้แก่ heparina não fracionada em baixa dose (UFH), heparinas de baixo peso molecular (LMWH) โดยได้สรุปแนวทางการใช้แต่ละวิธี (ตารางที่ 2) และขนาดของยาที่ใช้และวิธีบริหารยา (ตารางที่ 3)

ตารางที่ 2 แนวทางการป้องกันการเกิด tromboembolismo ใน cirurgia ginecológica

Avaliação do risco	Recomendação
Muito baixo risco para TEV (0.5%) Pontuação 7 do Rogers; pontuação do Caprini 0	Baixíssimo risco para o TEV (1.5%) Escore Rogers 7-10; Escore Caprini 1-2	profilaxia mecânica (preferir com IPC)
risco moderado para TEV (3.0%) Pontuação 10 do Rogers; pontuação 3-4 do Caprini não em alto risco de sangramento maior		LMWH ou LDUH ou profilaxia mecânica (preferir com IPC)
risco moderado para TEV (3.0%) Pontuação 10; pontuação de Caprini 3-4 alto risco de sangramento maior	profilaxia mecânica (prefira com IPC)
elevado risco de TEV (6.0%) Caprini pontuação 5 não em alto risco de sangramento maior	LMWH ou LDUH mais meia de compressão ou IPC
elevado risco para TEV (6.0%) Caprini score 5 alto risco de sangramento maior	profilaxia mecânica (prefira com IPC) até que o risco de sangramento diminua e a profilaxia farmacológica possa ser iniciada
elevado risco para TEV (6.Pacientes com risco de TEV cirurgia de baixo risco de câncer não com alto risco de sangramento importante	LMWH duração prolongada (quatro semanas) se não houver risco de sangramento importante

LMWH: heparinas de baixo peso molecular LDUH: baixa dose de heparina não fracionada (UFH) IPC: compressão pneumática intermitente

ตารางที่ 3 ขนาดยาและวิธีการบริหารยาที่ใช้ป้องกันการเกิด tromboembolismo ใน cirurgia ginecológica

>

	LMW heparina (heparina de baixo peso molecular) 40 mg de enoxaparina	Low-dose de UFH (baixa dose de heparina não fracionada) 5,000 unidades
เวลาที่ให้	– ให้ 12 ชั่วโมงก่อนการผ่าตัด – ให้ต่อเนื่องหลังผ่าตัดวันละ 1 ครั้ง	-ให้ 2 ชั่วโมงก่อนการผ่าตัด แต่ถ้ากังวลเรื่องของ hemorragia intra-operatória สามารถให้ 6 ชั่วโมงก่อนการผ่าตัดได้ – ให้ต่อเนื่องหลังผ่าตัด risco moderado: ให้ทุก 12 ชั่วโมง นาน 2 วัน alto risco: ให้ทุก 8 ชั่วโมง นาน 3 วัน
ข้อดข้อเสีย	– ไม่จำเป็นต้องตรวจติดตามระดับเนื่องจากให้วันละครั้ง – มีราคาแพง	– ราคาถูก – – -ทำให้เกิด heparina-trombocitopenia induzida ต้องเฝ้าติดตามระดับเกร็ดเลือด

เทคนิคการผ่าตัดมดลูกผ่านทางหน้าท้อง (Técnicas cirúrgicas para a histerectomia)

1. Posição จัดผู้ป่วยให้อยู่ในท่านอนหงายบนเตียง ขาทั้งสองข้างเหยียดตรงียดตรง
2. Preparação da vagina e do períneo ใช้ solução anti-séptica ทำความสะอาดบริเวณ vagina e períneo และใส่สายสวนปัสสาวะ
3. Preparação abdominal ทำความสะอาดผิวหนังบริเวณท้องตั้งแต่บริเวณ xyphoid จนถึง coxa anterior ของขาทั้ง สองข้าง โดยใช้ esfoliação anti-séptica และตามด้วย solução anti-séptica โดยใช้เวลาประมาณ 5 นาที
4. incisão na pele การลงแผลผ่าตัด โดยทั่วไปการทำ histerectomia abdominal para doenças benignas จะลงแผลผ่าตัดแบบ baixa incisão transversal (incisão Pfannenstiel) เพราะมีความแข็งแรงและสวยงาม แต่ถ้าหากผู้ป่วยมีแผลผ่าตัดเดิม ให้ลงแผลตามแนวผ่าตัดเดิมของผู้ป้ป่วย ในกรณีที่เป็น doença maligna มักลงแผลผ่าตัดแบบ incisão na linha média baixa เพื่อให้สามารถมองเห็นความผิดปกติอื่นๆในช่องท้องได้ชัดเจนมากขึ้น้น
5. Exploração abdominal เมื่อเปิดเข้าไปในช่องท้องควรมองหาความผิดปกติของอวัยวะต่างๆในช่องท้องโดยอาจรวมถึงอวัยวะที่อยู่บริเวณช่องท้องส่วนบน ได้แก่ fígado, vesícula biliar, baço, rim, intestino, gânglio linfático retroperitoneal ในกรณีของมะเร็ง นอกจากนี้เมื่อเปิดเข้าไปในช่องท้องควรปรับให้ผู้ป่วยอยู่ในท่าศีรษะลงต่ำเล็กน้อย (posição trendelenburg) เพื่อลดการรบกวนของลำไส้ต่อบริเวณที่จะทำการผ่าตัด
6. Retractor de escolha e retractor de colocação (เครื่องมือช่วยถ่างแผลผ่าตัด) ที่ใช้บ่อยในการผ่าตัด histerectomia abdominal คือ Balfour และ the O’connor-Retratores O’ sullivan ส่วน Retratores Bookwalter จะใช้ในคนที่อ้วนมาก้วนมาก
7. Técnica de histerectomia

Passo 1 Elevação do útero ใช้ Pinças Kocher จับ ligamentos redondos e útero-ligamentos ovarianos บริเวณใกล้กับ cornu do útero ทั้งสองข้างให้แน่นและดึงมดลูกขึ้นจาก pelvis (รูปที่ 1)

รูปที่ 1 Elevação do útero

Passo 2 Ligadura e transecção do ligamento redondo ดึง útero ไปด้านตรงข้ามกับข้างที่จะทำ ligadura e transecção do ligamento redondo เพื่อทำให้ ligamento redondo ด้านนั้นๆตึงและง่ายต่อการทำหัตถการ ใช้ Zeppelin clamps ตัวแรก จับ ligamento redondo และใช้ clamps Zeppelin ตัวที่ 2 จับ ligamento redondo บริเวณใกล้กับ útero โดยแยก trompa de falópio, utero -ligamentos ovarianos ออกไป และทำการผูก ligamento redondo ด้วย ligadura de sutura โดยใช้ número 0 vicryl (sutura absorvível retardada ) และใช้ tesoura Metzenbaum ตัดระหว่าง clamps ทั้งสอง จนเห็นแนวแยกของ ligamento largo เป็น 2 ส่วนคือ folha anterior e posterior do ligamento largo (รูปที่ 2)

รูปที่ 2 Ligadura e transecção do ligamento redondo

Passo 3 Dissecção do peritoneu vesicouterino เมื่อ ligamento redondo ถูกตัด จะเห็นแนว prega vesicouterina ระหว่าง bexiga และ útero ใช้กรรไกรตัด peritoneu ไปตามแนว prega vesicouterina ซึ่งเป็น sangue menos espaço และแยก peritoneu ทั้งสองออกจากกัน (รูปที่ 3) ต่อไปคือการแยก bexiga ออกจาก colo do útero anterior โดยทำได้ 2 วิธี คือ dissecção romba และ dissecção aguda โดย dissecção romba ทำได้โดยการใช้ esponja fórceps ดัน bexiga ลงไปด้านล่างต่อ cérvix หรือการใช้แรงดันจากนิ้วมือ ซึ่งการทำวิธี dissecção romba มีข้อดีคือช่วยลดการบาดเจ็บต่อ bexiga ในกรณีที่มีพังผืดจากการเคยผ่าตัดคลอดหรือการอักเสบในอุ้งเชิงกรานเรื้อรัง อาจจะต้องใช้ เทคนิค dissecção acentuada หลังจากนั้นกลับไปทำ passo 2 และ 3 ในอีกข้างที่เหลือ

รูปที่ 3 Dissecção do peritônio da prega vesicouterina

Passo 4 Identificação do uréter ต่อไปทำการ dissecação folha anterior e posterior do ligamento grosso ซึ่งข้างใต้ต่อ ligamento grosso เป็น tecido areolar solto เมื่อ dissecção เข้าไปจะมองเห็นทางด้าน lateral เป็นตำแหน่งของ ligamento infundibulopélvico e vaso ilíaco, artéria ilíaca externa จะวางตัวอยู่ aspecto medial ต่อ músculo psoas สามารถมองเห็นได้ชัดเจนโดยการ dissecção romba tecido alveolar solto เมื่อไล่ตาม artéria ilíaca externa ขึ้นไปจะพบกับ ilíaca comum artéria โดยมี ureter ข้ามผ่าน artéria ilíaca comum และวางตัวอยู่ในแนวเดียวกับ medial folha do ligamento largo (รูปที่ 4)

>

รูปที่ 4 Identificação do útero

Passo 5 Útero-ligadura de vasos ovarianos e ovários (ligamento infundibulopélvico)

ในกรณีที่ต้องการเก็บรังไข่ไว้ (preservação dos ovários) ใช้ pinças curvas de Heaney ou Ballantine จับบริเวณ utero-ligamento ovariano e trompa de falópio และตัดแยก (รูปที่ 5) หลังจากนั้นผูก dupla ligação โดยใช้ número 0 vicryl ในกรณีที่ไม่ต้องการเก็บรังไข่ไว้ ใช้ pinças curvas de Heaney ou Ballantine จับบริเวณ ligamento infundibulopélvico และตัดแยก (รูปที่ 6) หลังจากนั้นผูก dupla ligação โดยใช้ número 0 Vicryl ข้อควรระวังในขั้นตอนนี้คือเนื่องจากตำแหน่ง anatomia ที่ใกล้กับ ureter จึงเป็นตำแหน่งที่ lesão ต่อ ureter ได้บ่อย ตำแหน่งอื่นๆทีี่พบ lesão uretérica ได้บ่อยเช่นกันคือ ตอนทำ ligação da artéria uterina และตอนตัดเปิดเข้าสู่ fornix vaginal

รูปที่ 5 Útero-transecção do ligamento ovariano

รูปที่ 6 A O ligamento infundibulopélvico é duplamente pinçado, e os vasos ovarianos são cortados entre as pinças.
B O pedículo proximal é ligado com ligadura de sutura

Passo 6 Mobilização da bexiga ใช้ Metsenbaum scissor ou Bovie ตัดเลาะแยก bexiga ออกจาก segmento uterino inferior e colo do útero ให้ bexiga livre และสามารถ mover ได้ง่าย

Passo 7 Ligação do vaso uterino ยกมดลูกขึ้นและดึงไปในด้านตรงกันข้ามกับด้านที่จะทำ ligação do vaso uterino เพื่อยืด ligamento inferior do útero ให้ตึงและสามารถทำหัตถการดังกล่าวได้โดยง่าย ทำการตัดเลาะ tecido alveolar บริเวณ artéria uterina จะสามารถมองเห็น artéria uterina ได้อย่างชัดเจน โดยอยู่ระดับเดียวกับ os cervicais internos และมองเห็น ureter ซึ่งอยู่ใกล้เคียงออกไปทางด้าน lateral เพื่อป้องกันการเกิดการบาดเจ็บต่อ ureter ใช้ clamps โดยแนะนำเป็น Heaney, Zeppelin, ou grampos Masterson หนีบบริเวณ artéria uterina ที่อยู่บริเวณ junção ของ útero e colo do útero ตัดและทำการผูกด้วย número 0 Vicryl (รูปที่ 7)

รูปที่ 7 A Os vasos uterinos estão esqueletizados.
B Uma pinça curva de Heaney é usada para fixar o vaso uterino adjacente ao útero. Eles são ligados por dupla ligação de sutura.

Passo 8 Incisão do peritoneu posterior ตัดบริเวณ peritoneu posterior ซึ่งเพื่อทำให้ segmento uterino posterior หรือ colo uterino แยกออกจาก rectum ในกรณีที่มีพังผืดจำนวนมากทำใหีการย้มีการยีการยึดติดกันระหว่าง segmento uterino inferior/cervix กับ bexiga / recto โดยจำเป็นต้องทำ dissecção acentuada เพื่อแยกสองส่วนออกจากกัน ซึ่งอาจจะมีปัญหาเรื่องของ hemorragia ตามมา อาจจะต้องพิจารณาทำ histerectomia supracervical (รูปที่ 8)

รูปที่ 8 Incisão do peritônio posterior

Passo 9 Ligação do ligamento cardinal เมื่อ útero ส่วนด้านหน้าแยกจาก bexiga และด้านหลังแยกจาก rectum อย่างเป็นอิสระแล้ว ต่อไปจะเป็นการตัด ligamento cardinal โดยใช้ pinças rectas de Heaney ou Zeppelin จับบริเวณ ligamento cardinal ห่างจาก útero ประมาณ 2-3 cm. ให้ขนานไปกับ útero ตัด และผูกด้วย número 0 Vicryl จนลงไปถึง cervico-junção vaginal (รูปที่ 9) โดยในขั้นตอนนี้ต้องระวังการบาดเจ็บต่อ ureter ที่อยู่ใกล้เคียง ซึ่งห่างออกมาทางด้าน lateral เพียงเล็กน้อยเท่านั้น

>

รูปที่ 9 Transecção do ligamento cardinal

Passo 10 Ligadura do ligamento uterossacral ใช้ clamps จับ ligamento uterosacral ใกล้กับ útero ตัด และผูกด้วย número 0 Vicryl (รูปที่ 10)

>>

รูปที่ 10 Uterosacral transecção ligamentar e ligadura

Passo 11 Remoção do útero ดึงมดลูกขึ้นจนคลำได้ปลาย cérvix ใช้ curva Heaney clamps หนีบบริเวณใต้ต่อ cérvix ให้ชิดทีื่สุดเพื่อป้องกันการเกิด vagina curta โดยหนีบเข้าหากันทั้งสองข้างให้ปลายของ pinças ทั้งสองมาชนกันตรงกลางและใช้ tesouras curvas ตัดเหนือ pinças และดึงมดลูกออกมา (รูปที่ 11)

รูปที่ 11 Incisão abóbada vaginal próxima do colo uterino e remoção do útero

Passo 12 Fechamento do manguito vaginal เย็บปิดบริเวณตรงกลางของ manguito vaginal ด้วยเทคนิค figura de oito (รูปที่ 12) และเย็บเชื่อม cardinal และ ligamento uterosacral กับ punho vaginal ด้วยเทคนิค ligadura de sutura de Heaney ซึ่งช่วย suporte do ápice vaginal มีการศึกษาพบว่า dois-técnica de camada de fechamento do manguito vaginal ลดอัตราการเกิด deiscência do manguito vaginal และ exposição em malha หลังจาก sacrocolpopexia

รูปที่ 12 O manguito vaginal é então fechado com uma figura de oito suturas no meio

Step 13 Irrigação e hemostasia ล้างทำความสะอาดภายในอุ้งเชิงกรานด้วย soro normal ตรวจเช็คจุดเลือด โดยเฉพาะบริเวณ pedículo ถ้ามี hemorragia activa ให้ห้ามเลือดโดยการเย็บซ่อมด้วย sutura absorvível 3-0 หรือ electrocauterização เช็ค bexiga, rectum และ ureter ก่อนทำการปิดช่องท้อง

Passo 14 Fechamento abdominal ปัจจุบันการเย็บปิด peritoneum ไม่นิยมทำเนื่องจากมีการศึกษาพบว่าเพิ่ม traumatismo tecidual ได้ ทำการเย็บปิด fascia ด้วยเทคนิค bloqueio em execução โดย monofilamento retardado absorvível sutura พบว่า ช่วยลดการติดเชื้อและไสื้เลื่อนบริเวณแผลผ่าตัด (hérnia cirúrgica) และเย็บปิดผิวหนังแบบ sutura subcuticular

การดูแลหลังการผ่าตัด

ภาวะแทรกซ้อนที่พบได้บ่อยใน histerectomia abdominal

1. ภาวะแทรกซ้อนที่เกิดขึ้นขณะผ่าตัด (complicação intra-operatória)

• การบาดเจ็บต่อกระเพาะปัสสาวะ (lesão na bexiga) พบได้บ่อยที่สุด 1-2%
• การบาดเจ็บต่อลำไส้ (lesão no intestino) พบ 0.1-1% โดยลำไส้ส่วนที่บาดเจ็บได้บ่อยคือ ลำไส้เล็ก (lesão no intestino delgado)
• การบาดเจ็บต่อท่อไต (lesão no uréter) พบ 0.1-0,5%
• เลือดออก โดยเฉพาะส่วนของ artéria uterina และ artéria ovariana (ligamento infundibulopélvico)

2. ภาวะแทรกซ้อนที่เกิดขึ้นหลังการผ่าตัด (complicação pós-operatória)

• เติมเลือดเนื่องจากเสียเลือดมากจากการผ่าตัด
• การติดเชื้อ ได้แก่ แผลติดเชื้อ (infecção da ferida cirúrgica) การติดเชื้อในอุ้งเชิงกราน (infecção pélvica) การติดเชื้อในทางเดินปัสสาวะ (infecção do tracto urinário) และปอดอักเสบติดเชื้อ (pneumonia )
• ทางเชื่อมระหว่างกระเพาะปัสสาวะและช่องคลอด (vesicovaginal fitula) พบได้น้อยประมาณ 0.1-0.2%
• >ปวดบริเวณแผลผ่าตัดเรื้อรังเนื่องจากมีการบาดเจ็บของ nervo ilioinguainal และ nervo iliohipogástrico โดยเฉพาะในกรณีที่ลงแผลแบบ Incisões de Pfannenstiel

เอกสารอ้างอิง

• (2009). “ACOG Committee Opinion No. 444: choosing the route of hysterectomy for benign disease”. Obstet Gynecol 114(5): 1156-1158.
• (2018). “ACOG Practice Bulletin No. 195: Prevenção de Infecções após Procedimentos Ginecológicos”. Obstet Gynecol 131(6): e172-e189.
• Arnold, A., et al. (2015). “Preparação pré-operatória do intestino mecânico para cirurgias abdominais, laparoscópicas e vaginais: Uma Revisão Sistemática”. J Minim Invasive Gynecol 22(5): 737-752.
• Baggish, M. S. e M. M. Karram (2011). Atlas de anatomia pélvica e cirurgia ginecológica. St. Louis, Mo., Elsevier/Saunders.
• Berek, J. S. e E. Novak (2012). Berek & Ginecologia de Novak. Philadelphia, Wolters Kluwer Health/Lippincott Williams & Wilkins.
• Committee on Practice Bulletins–Gynecology, A. C. o. O. e Gynecologists (2007). “Boletim de Prática ACOG No. 84: Prevenção de trombose venosa profunda e embolia pulmonar”. Obstet Gynecol 110(2 Pt 1): 429-440.
• Fanning, J. e F. A. Valea (2011). “Manejo do intestino peri-operatório para cirurgia ginecológica”. Am J Obstet Gynecol 205(4): 309-314.
• Gurusamy, K. S., et al. (2013). “Fechamento peritoneal versus sem fechamento peritoneal para pacientes submetidos a operações abdominais não obstétricas”. Cochrane Database Syst Rev(7): CD010424.
• Guyatt, G. H., et al. (2012). “Executive summary: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed.”: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines”. Peito 141(2 Suppl): 7S-47S.
• J., S. (2018). “Fecho do manguito vaginal abdominal: técnica de duas camadas e implicações clínicas”. American Journal of Obstetrics and Gynecology 218(2): S962.
• Jones, H. W. e J. A. Rock (2015). A ginecologia operativa de Te Linde. Philadelphia, Wolters Kluwer.
• Lefebvre, G., et al. (2018). “No. 109-Hysterectomy.” J Obstet Gynaecol Can 40(7): e567-e579.
• Uppal, S., et al. (2017). “Clorhexidina-Álcool Comparado com Povidona-Iodo para Antissepsia Tópica Pré-Operatória para Histerectomia Abdominal”. Obstet Gynecol 130(2): 319-327,

• < Prev