Até 1.800 crianças (com menos de 15 anos de idade) por ano desenvolvem câncer na Alemanha . As chances de sobreviver ao câncer infantil aumentaram consideravelmente nos últimos 30 anos, devido ao diagnóstico diferenciado e ao desenvolvimento dos regimes terapêuticos. Hoje 83% de todos os pacientes com cancro pediátrico sobrevivem nos primeiros 5 anos após o diagnóstico, um aumento de 67% nos anos 80. Uma proporção razoável deste desenvolvimento pode ser atribuída ao progresso na citostática. No entanto, os efeitos secundários bem conhecidos têm-se mantido. Os efeitos colaterais típicos são náuseas e vômitos. As experiências de náuseas e vómitos podem levar à ansiedade, a restrições na qualidade de vida e a uma menor adesão à terapia. No ensaio randomizado controlado proposto, será investigada a eficácia de uma técnica de intervenção chamada “overshadowing” sobre as náuseas e vómitos relacionados com a quimioterapia. Além disso, será estudado o impacto sobre a ansiedade, aderência e qualidade de vida. As seções seguintes descrevem os conceitos.
Emetogenicidade dos citostáticos
Além do efeito desejado de redução tumoral, os citostáticos afetam vários sistemas de órgãos. Entre outros sistemas, os citostáticos estimulam a área postrema, um órgão circunventricular que se encontra fora da barreira hemato-encefálica, cuja estimulação pode levar ao vômito. A náusea e o vômito são considerados pelos pacientes como as reações adversas mais onerosas e as razões mais abundantes para terminar a terapia. Fisiologicamente, náuseas e vómitos aumentam o risco de desenvolver a síndrome de Mallory-Weiss. Além disso, náuseas e vômitos prolongados podem produzir exsicose, causar desequilíbrio eletrolítico e levar a um alto nível de perda de peso .
A freqüência da emese induzida por quimioterapia depende principalmente do potencial emetogênico dos citostáticos. A Multinational Association of Supportive Care in Cancer (MASCC) classifica os citostáticos em quatro grupos de risco eméticos. Um agente de alto nível produz emeses em quase todos os pacientes (>90%), um risco de nível moderado em 30 a 90% dos pacientes, um risco de nível baixo em 10 a 30% dos pacientes e o nível mínimo tende a mostrar risco em <10% dos pacientes . A Tabela 1 apresenta os grupos de risco emético dos citostáticos.
Náusea e emese pós-tratamento
Náusea e/ou emese induzida por quimioterapia são geralmente classificadas como agudas, retardadas, antecipatórias, de ruptura ou refratárias . O início agudo geralmente ocorre dentro de alguns minutos a 1 ou 2 horas após a infusão e se resolve dentro das primeiras 24 horas. A emese de início retardado começa ou persiste mais de 24 horas após o tratamento quimioterápico. As náuseas e emeses antecipatórias ocorrem antes dos pacientes receberem a administração da quimioterapia. A emese de início ocorre apesar do tratamento profilático e requer antieméticos de resgate. A emese refratária surge durante os ciclos de tratamento subseqüentes quando a profilaxia e o resgate dos antieméticos falharam em ciclos anteriores.
Náusea e vômito induzidos por quimioterapia diferem dos normalmente observados – dura mais tempo, seu grau de severidade varia de tratamento para tratamento e há uma maior variabilidade na reação do paciente. Por exemplo, a ansiedade, a personalidade e o ambiente parecem desempenhar um papel fundamental. Os fatores que aumentam o risco de náuseas e emeses além da farmacológica (dosagem, agente, duração) são idade, sexo e expectativa desses efeitos adversos .
A iniciação e coordenação do processo emético é de responsabilidade do centro vômito, uma estrutura localizada na formação reticular lateral da medula. As entradas aferentes de várias fontes, incluindo o tronco cerebral superior e as estruturas corticais, são capazes de iniciar o processo emético .
Antiemética
O MASCC publicou diretrizes para o uso de antieméticos . Para pacientes adultos com alto risco emético da quimioterapia, uma combinação de antagonista do receptor 5-HT3, dexametasona e aprepitante é recomendada antes da quimioterapia.
Para pacientes que recebem quimioterapia de risco emético moderado, não incluindo uma combinação de antraciclina mais ciclofosfamida, palonosetron mais dexametasona é recomendada para a profilaxia de náuseas agudas e vômitos. Os doentes que recebem quimioterapia moderadamente emética conhecida por estar associada a uma incidência significativa de náuseas e vómitos retardados devem receber profilaxia antiemética para a emese retardada. Um único agente antiemético, como a dexametasona, um antagonista do receptor 5-HT3, ou um antagonista do receptor de dopamina, como a metoclopramida, é sugerido para profilaxia em pacientes que recebem agentes de baixo risco emético. Nenhum antiemético deve ser administrado para a prevenção de emese retardada induzida por quimioterapia emética baixa ou minimamente emética. O MASCC descreve que a melhor abordagem para a emese precoce é o melhor controle possível da emese aguda e retardada. As diretrizes para a prevenção de náuseas e vômitos induzidos pela quimioterapia para alto e moderado risco em crianças afirmam que todos os pacientes devem receber profilaxia antiemética com uma combinação de um antagonista do receptor 5-HT3 e dexametasona. Atualmente não há estudos apropriados disponíveis para a prevenção de náuseas e vômitos antecipados retardados (ANV) ou para a prevenção de náuseas e vômitos após quimioterapia de risco emético mínimo e baixo em crianças. Não há, portanto, nenhuma recomendação formal disponível. O MASCC sugere que as crianças devem ser tratadas de forma semelhante à dos adultos que recebem quimioterapia com doses apropriadas. Este nível limitado de padronização pode levar a estratégias antieméticas muito variadas em diferentes centros. Entretanto, as recomendações do MASCC são semelhantes, por exemplo, àquelas dadas no protocolo para um dos maiores estudos de otimização terapêutica do mundo, para leucemia linfoblástica aguda.
Ihbe-Heffinger e colegas observaram que a maioria dos seus pacientes adultos (64,4%) tiveram náuseas e emeses, embora tenham tomado medicação profilática. Mais pacientes experimentaram náuseas e emeses mais tardias do que agudas (60,7% vs. 32,8%), e mais pacientes relataram náuseas do que vômitos (62,5% vs. 26%). Os autores concluíram que a medicação antiemética poderia controlar as náuseas agudas ao invés de retardar a emese e deveria reduzir a freqüência de vômitos, mas não em episódios de náusea.
Náusea e emese antiestética
Como já mencionado, muitos pacientes com câncer não apenas sofrem os efeitos colaterais da náusea e emese após a infusão de drogas quimioterápicas, mas também antes do tratamento . Estes sintomas são conhecidos como ANV. A incidência varia de 18 a 57% e as náuseas são mais comuns do que os vómitos . As taxas relatadas variam muito entre os estudos. Morrow e colegas encontraram em sua meta-análise de 35 estudos uma prevalência média de 29% para pacientes adultos e pediátricos . Apesar do tratamento antiemético moderno, a ANV ainda ocorre em 25 a 30% dos casos .
A etiologia da ANV pode ser explicada pelo condicionamento clássico estabelecido por Pavlov (1849 a 1936). Durante o condicionamento um organismo aprende a associar um estímulo inicial neutro (o estímulo condicionado) com um estímulo biologicamente relevante (o estímulo não condicionado). Ao associar um estímulo condicionado a um estímulo não condicionado na fase de aquisição, o estímulo condicionado vem a evocar uma resposta condicionada que é comumente similar à resposta eliciada pelo estímulo não condicionado .
De acordo, os estímulos contextuais do ambiente clínico, tais como o cheiro, sons e visão do edifício, funcionam como o estímulo condicionado que se associa ao estímulo não condicionado do tratamento quimioterápico. Após um ou mais paramentos contingentes (infusões de quimioterapia), o paciente pode desenvolver a resposta condicionada de náuseas e/ou vômitos mesmo antes do próximo tratamento apenas vendo a infusão, encontrando o mesmo clínico ou já ao reentrar na clínica .
Como mostrado por Hickok e colegas, o desenvolvimento de ANV é coerente com a emetogenicidade do medicamento quimioterápico . Além disso, Tyc e colegas mostraram que a ocorrência de ANV está positivamente correlacionada com a gravidade do vômito (intensidade, freqüência, duração) e o número de ciclos de quimioterapia (ensaios de condicionamento) . A ANV é ainda inversamente correlacionada com a idade do paciente, de acordo com Morrow .
ANV também é observada em modelos animais. Limebeer e colegas observam que, embora os ratos não vomitem, apresentam uma reacção distinta quando expostos a uma solução com sabor a toxina. Após vários emparelhamentos os sinais contextuais provocam um estado de náusea condicionado em ratos.
Qualidade de vida
Qualidade de vida é definida como uma construção multidimensional relacionada à saúde que inclui componentes físicos, emocionais, mentais, sociais e comportamentais de bem-estar e funcionamento do ponto de vista dos pacientes respectivos aos observadores .
Calaminus e colegas constataram que pacientes que sobreviveram ao câncer infantil estimam que sua qualidade de vida é tão boa quanto a de crianças saudáveis da mesma idade . No entanto, os vários aspectos da qualidade de vida são julgados de forma diferente entre os diversos domínios oncológicos. Por exemplo, crianças com tumores sólidos apresentam menos comprometimento do que crianças com leucemia; portanto, pode-se sugerir que um diagnóstico em idade jovem e um período mais longo de dependência do apoio familiar, isolamento de grupos de pares e independência tardia pode ser refletido por este resultado .
Estudos anteriores estimam uma influência de náuseas e emeses na qualidade de vida de pacientes com câncer .
Como mostrado por Akechi e colegas, a presença de náuseas antecipatórias estava afetando significativamente a maioria dos domínios da qualidade de vida dos pacientes . Esta influência se mantém quando se controla por idade, sexo, estado de desempenho e angústia psicológica.
Ansiedade
Ansiedade estatal (em oposição à ansiedade traiçoeira) é definida como um processo emocional assinado através de excitação, preocupações, nervosismo, inquietação interior e medo de eventos futuros. A ansiedade de estado varia em intensidade, tempo e situação. A ansiedade é o resultado de ameaças que são percebidas como incontroláveis ou inevitáveis .
Ansiedade de estado é associada à incidência e gravidade do vômito pós-tratamento, e varia inversamente com o potencial emético do regime de quimioterapia . Esse achado contraintuitivo pode ser explicado por fatores psicológicos relevantes na experiência de vômitos pós-tratamento para regimes de baixo a moderado potencial emético, enquanto seu impacto pode ser reduzido ou mínimo para regimes com alto potencial emético.
Ansiedade estatal pode promover o desenvolvimento de ANV, pois facilita o condicionamento clássico de respostas antecipatórias . Uma revisão feita por Andrykowski, compreendendo 12 estudos, mostrou resultados mistos . A relação entre ansiedade e ANV parece pouco clara.
Um estudo com pacientes pediátricos com câncer não encontrou diferenças significativas nos escores de ansiedade do estado entre os pacientes, quer experimentem ou não ANV.
Conformidade/aderência
Conformidade foi previamente definida como a vontade de seguir conselhos médicos. A compreensão do papel do paciente, no entanto, mudou nas últimas décadas. Como consequência, o termo aderência é cada vez mais utilizado em vez de aderência. A adesão expressa um papel ativo do paciente com o objetivo de criar uma cooperação baseada no acordo entre médicos e pacientes que deve levar à manutenção em regimes terapêuticos. Na literatura, a adesão ainda é sinônimo de adesão. As razões para o comportamento não aderente são apresentadas na Tabela 2.
Preditores de comportamento aderente de pacientes com câncer pediátrico mencionados na revisão de Tebbi são o modo de aplicação, satisfação com a oferta médica, crença interna de controle e idade . Adolescentes frequentemente demonstraram comportamento não aderente. Fatores como sexo, renda dos pais ou status familiar não tiveram influência na aderência.
A aderência é importante para o sucesso do tratamento. Um baixo grau de aderência é encontrado para levar ao aumento da mortalidade.
Sombrecimento
O fenômeno de sombra foi observado pela primeira vez por Pavlov . Quando dois ou mais estímulos estão presentes, o mais saliente produz uma resposta mais forte do que o outro. A presença do elemento mais saliente é comumente encontrada para restringir a aquisição de força associativa pelo elemento menos saliente .
Pavlov explicou-o da seguinte forma: O efeito do estímulo composto é quase sempre igual ao do componente mais forte usado isoladamente, o estímulo mais fraco parecendo, portanto, completamente ofuscado pelo mais forte” .
Transferindo o paradigma ofuscante para processos de quimioterapia, um estímulo saliente apresentado durante a infusão de drogas pode ofuscar os efeitos do menos saliente (a bata branca do médico). A resposta condicionada pelos estímulos menos salientes é enfraquecida através do elemento ofuscante. Este enfraquecimento impede o desenvolvimento de ANV . Segundo Garcia e Koelling, os gostos tornam-se mais associados aos estímulos que causam náuseas e vômitos; eles são mais salientes que outros estímulos sensacionais percebidos.
Examinação da literatura psicológica, médica e de enfermagem no PubMed para o procedimento de ofuscamento, também conhecido como a técnica do bode expiatório do condicionamento clássico, revelou um número total de 124 achados (ver estratégia de busca na Tabela 3). A maior parte dos estudos atende à pesquisa fundacional de ofuscamento; por exemplo, as funções cerebrais envolvidas durante a aprendizagem associativa.
Uma pesquisa limitada com foco no câncer leva a quatro artigos sobre o efeito do bode expiatório na aversão alimentar de pacientes com câncer, enquanto dois artigos consideram o efeito de ofuscamento na náusea condicionada. Destes, apenas um descreve uma investigação entre pacientes com câncer pediátrico . A triagem das listas de referência destes artigos não acrescentou nenhuma publicação não considerada anteriormente.
Broberg e Bernstein utilizaram uma técnica de bode expiatório para prevenir a aversão alimentar em crianças submetidas à quimioterapia . Os pacientes receberam doces (coco e cerveja de raiz Lifesavers) entre o consumo de uma refeição e a administração de quimioterapia. As crianças que receberam os doces, que serviram como bode expiatório, tinham o dobro da probabilidade de comer alguma porção de uma futura refeição de teste.
Stockhorst e colegas investigaram 16 pacientes adultos com câncer com um protocolo de sombra usando bebidas salientes para evitar náuseas e emeses antecipatórias. O grupo experimental (n = 8) recebeu bebidas salientes antes da administração de infusões de drogas através de dois ciclos de quimioterapia, enquanto o grupo controle recebeu água. No terceiro ciclo de quimioterapia, todos os pacientes receberam água. Os pacientes que receberam um tratamento ofuscante não desenvolveram náuseas antecipatórias, enquanto que dois pacientes do grupo controle desenvolveram. Além disso, o ofuscamento tendeu a modificar a ocorrência de náusea pós-tratamento: ocorreu mais tarde e foi de menor duração. Os resultados não são estatisticamente significativos devido ao tamanho reduzido da amostra; sugerem apenas tendências.
Em um estudo piloto em nosso centro médico, Görges adaptou o desenho do estudo de Stockhorst e colegas para o ambiente pediátrico (n = 30), onde o ofuscamento provou ser eficaz. Nenhum paciente do grupo de ofuscamento (n = 15) desenvolveu náuseas antecipatórias, em comparação com 13 pacientes do grupo de controle. Além disso, o ofuscamento reduziu a ocorrência de sintomas concomitantes, como ansiedade, comportamento não aderente e bem-estar afetado. O ofuscamento também pareceu diminuir a intensidade das náuseas pós-tratamento. No entanto, a viabilidade parcialmente insuficiente da técnica de intervenção utilizada levou a problemas de recrutamento. Este problema pode ter distorcido os resultados no sentido de uma sobrestimação do efeito da intervenção. Tais ameaças de validade têm de ser evitadas no presente estudo. Além disso, a redução da complexidade da intervenção aumenta as chances de implementação na rotina clínica diária.
Objetivos do estudo
Os objetivos do presente estudo foram verificar o efeito de uma técnica de escurecimento otimizado sobre a ANV (desfechos primários), e investigar melhor o efeito da intervenção sobre as náuseas e vômitos pós-tratamento (desfechos secundários). As sub-objectivas foram investigar o efeito de sombra sobre a qualidade de vida dos pacientes, a ansiedade do estado e a aderência; pesquisar a relação entre prevalência de pós-tratamento e ANV; e determinar a aplicabilidade do tratamento de sombra na rotina diária do hospital.