Foi durante a aula de paramédicos, oh tantos anos atrás, quando eu ouvi isso pela primeira vez: “Se não conseguires o tubo em 30 segundos, pára a tentativa e ventila durante algum tempo.”
Os meus instrutores parafrasearam-no em termos mais práticos, admoestando-nos a suster a respiração quando começámos uma tentativa de entubação. “Quando você precisa respirar, o paciente também precisa”, eles nos lembraram.
O conceito foi reforçado durante inúmeras estações de habilidades NREMT, onde rotineiramente falhamos candidatos por demorar mais de 30 segundos em uma única tentativa de entubação. Aqueles pobres candidatos caminharam vergonhosamente de volta à área de encaminhamento para tomar seus lugares ao lado dos outros candidatos fracassados que cometeram o pecado imperdoável de esquecer de dizer: “Vou ter meu parceiro profissional hiperventilando o paciente enquanto preparo meu equipamento”.”
Eu também fui ensinado que uma cânula nasal só pode fornecer um máximo de 44% de oxigênio e que máscaras não respiratórias podem fornecer mais de 95% de oxigênio.
Volta para fora, nenhuma das anteriores foi verdadeira.
Volta então, meus instrutores não gastavam muito tempo se dedicando aos gradientes de concentração e à curva de dissociação da oxihemoglobina. Foi só anos depois que aprendi que a hiperventilação é uma coisa ruim e que um paciente pré-oxigenado adequadamente leva bastante tempo para dessaturação. Se o seu paciente está adequadamente pré-oxigenado, você tem muito mais probabilidade de fazer mal ao apressar uma tentativa de intubação para fazê-lo em menos de 30 segundos do que você provavelmente causará um estado hipóxico.
Em outras palavras, você pode se dar ao luxo de tomar seu tempo.
As recomendações atuais para a pré-oxigenação antes do ETI são dar pelo menos oito ventilações de volume corrente total de oxigênio a 100% via BVM ou aplicar uma máscara não respiratória a 15 lpm por quatro minutos. Essa máscara não respiratória, naturalmente, também requer que você mantenha o posicionamento adequado das vias aéreas durante esse tempo.
Calcance a cabeça do paciente elevada para que o meato auditivo externo esteja alinhado com o entalhe esternal. Seu plano facial deve ser paralelo ao teto e não inclinado para trás.
Preoxigenado com esses métodos, um adulto saudável levará até oito minutos para dessaturação a uma spO2 inferior a 90 por cento. Depois disso, fica feio e rápido. Mas mesmo cortando esse número ao meio para os obesos ou aqueles com patologia pulmonar crônica, você ainda tem minutos para fixar um tubo, não segundos.
Pouca, há uma maneira de manter a oxigenação adequada durante uma tentativa de ETI: Oxigenação apnéica usando uma cânula nasal, uma ideia defendida pelo Dr. Richard Levitan, guru da gestão das vias aéreas e Professor Associado de Medicina de Emergência no Jefferson Medical College. Como o Dr. Levitan explicou em Emergency Physicians Monthly:
Embora a percepção comum seja que uma máscara não respiratória é o auge da administração de oxigênio, a FiO2 efetiva dessas máscaras pode não criar uma pré-oxigenação ótima a taxas de fluxo de 15 lpm. Isto porque o oxigênio inspirado medido na hipofaringe com um não-respiro às 15 lpm é de apenas 60-70%. A razão para isso é que os gases expirados estão se misturando com o oxigênio aplicado, e também porque os gases expirados se acumulam na nasofaringe. A respiração silenciosa envolve taxas de fluxo tão altas quanto 30 lpm; a pré-oxigenação máxima com um não-refrigerador solto pode requerer uma taxa de fluxo tão alta quanto 48 lpm. Foi demonstrado que o oxigênio nasal de alto fluxo enxagua a nasofaringe com oxigênio e, quando os pacientes inspiram, inalam uma porcentagem maior de oxigênio inspirado.
Para usar o procedimento do Dr. Levitan, basta adicionar uma cânula nasal a 15 lpm à sua pré-oxigenação com BVM ou máscara não respiratória, e mantê-la em funcionamento até que você fixe um tubo e retome a ventilação. A cânula nasal permitirá que você atinja níveis de fornecimento de oxigênio não alcançáveis apenas com a BVM ou com a máscara não respiratória, e fornecerá um gradiente de pressão que manterá os capilares alveolares sufocados com oxigênio durante o tempo que você precisar para assegurar uma via aérea. Em estudos, os pesquisadores conseguiram manter a saturação de oxigênio dos pacientes apnéicos em 98% por até 100 minutos.
O único inconveniente é que requer uma segunda fonte de oxigênio, e sim, a acumulação de CO2 ainda é uma preocupação, mas que pode ser facilmente revertida uma vez que você tenha assegurado um meio de ventilar o paciente de forma eficaz.
Tente isto na sua prática clínica, e ganhe algum tempo extra para colocar o tubo suavemente, sem traumas, na traqueia na primeira passagem.
Para aprender mais sobre oxigenação apnéica e outras técnicas para maximizar a pré-oxigenação, leia estes dois excelentes artigos:
- NO DESAT (Oxigénio Nasal Durante os Esforços de Fixação de um Tubo)
- Pré-oxigenação, Reoxigenação e Intubação por Sequência Atrasada no Departamento de Emergência