Foram realizadas 26 entrevistas semi-estruturadas com prestadores de cuidados de saúde (11 enfermeiros, 4 farmacêuticos, 11 médicos) de vários rankings (Tabela 2). Além disso, foram conduzidos dois grupos focais; um com sete enfermeiros e o segundo com três farmacêuticos, resultando em 36 participantes do estudo (Tabela 2). Os escores Kappa indicaram concordância alta entre os intercodificadores (ponto médio kappa = 0,71, kappa final 0,63). A mediana do conhecimento geral do CDI das 26 entrevistas individuais foi de 3 . A pontuação mediana do conhecimento do subgrupo e uma análise do conhecimento dos respondentes de cada categoria são apresentados na Tabela 3. Os temas indutivos foram codificados para processos necessários ao fluxo de trabalho do CDI e à cultura organizacional (crenças e atitudes) em relação à mudança (isto é, a facilidade de mudança positiva na organização ou “cultura de mudança”), a fim de informar futuras intervenções. A responsabilidade e responsabilização dos prestadores de cuidados de saúde pelos componentes da gestão da CDI surgiu como um tema da cultura organizacional a partir das entrevistas. A saturação temática das barreiras e facilitadores da gestão da CDI foi alcançada em todos os tipos de prestadores de cuidados de saúde (ou seja, não surgiram temas adicionais após a análise iterativa de 26 entrevistas e duas transcrições de grupos focais). As etapas do fluxo de trabalho do CDI são apresentadas juntamente com as correspondentes notas de conhecimento, barreiras e facilitadores (Seção I: Fluxo de Trabalho) e seguidas por temas de cultura organizacional (Seção II: Cultura Organizacional).
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Secção I: Workflow
Figure 1 apresenta o fluxo de trabalho representado a partir dos resultados das entrevistas, juntamente com os facilitadores e barreiras ao gerenciamento do CDI resumidos no contexto do fluxo de trabalho do CDI, incluindo as etapas previamente identificadas de identificação, diagnóstico, tratamento e prevenção do CDI. Quando há suspeita de CDI, uma amostra de fezes é enviada para um laboratório externo para identificação de C. difficile por PCR. Após o diagnóstico, tratamento e medidas de prevenção e controle de infecção por CDI são iniciados. Os processos foram consistentes entre os profissionais de saúde com conhecimento da etapa do fluxo de trabalho.
Clostridium difficile infection (CDI) identification, diagnosis, treatment, and prevention prevention workflow: facilitators and barriers
Identification and healthcare provider knowledge
CDI identification requires knowledge of the bacteria, risk factors and clinical suspicion when patients present with CDI signs and symptoms. Uma barreira importante para a identificação é o baixo conhecimento do CDI. Dez entrevistas (6 enfermeiros, 4 farmacêuticos) pontuaram como “sem conhecimento do CDI” (Tabela 3). Um participante revelou francamente a falta de conhecimento do CDI.
“É realmente a primeira vez que ouço falar disso, para ser honesto” – Farmacêutico
Sinais e sintomas do CDI eram mais comumente conhecidos pelos profissionais de saúde (n = 16, 61,5%). Treze (50%) participantes não puderam descrever os fatores de risco do CDI que poderiam desencadear uma investigação clínica para o CDI; esta lacuna de conhecimento cria uma barreira potencial para uma rápida identificação. Dois médicos relataram uma vasta experiência com o CDI no Reino Unido. Um tema recorrente das entrevistas entre os profissionais foi que a identificação para HIV e TB foi priorizada em relação ao CDI. Médicos que trabalharam no Reino Unido (Reino Unido) elaboraram que o senso de urgência na África do Sul para o CDI era diferente da sua experiência anterior devido à atenção concorrente de outras doenças prevalentes.
“Quando estive no Reino Unido há anos… o gerente mencionou o C. dif o pessoal saltava e descia e ficava incrivelmente em pânico… nós não temos esse senso de urgência aqui… se você mencionar a alguém em qualquer hospital, eles irão “Ok, o que é isso?” … no entanto, se você lhes disser que há um paciente com um potencial XDR-TB , então eles podem saltar para cima e para baixo. Então a coisa toda com C. diff é uma realidade… …muita gente pensa que é uma doença com os idosos, mas temos muitos pacientes imunocomprometidos…” – Médico
Num hospital, a consciência do CDI no pessoal sénior só aumentou após um surto no hospital. A conscientização foi menor para o pessoal júnior rotativo que não sofreu o surto.
“Em termos do meu pessoal júnior, eu acho que a classificação é bastante baixa. Acho que tem a ver com a forma como nos tornámos conscientes no ano passado. Tivemos mais casos que nos fizeram perceber que é altamente infeccioso.” – Médico
Embora alguns provedores conjecturem que o CDI é um problema nacional, outros não, e nenhum provedor estava ciente da magnitude do CDI na África do Sul. Facilitando a identificação do CDI foram os provedores seniores com maior conhecimento do CDI. Em um dos hospitais, um ASP foi referido como atribuindo baixa incidência.
Diagnóstico
Após identificação, para informar o diagnóstico, uma amostra de fezes do paciente é testada em um laboratório para C. difficile. Enquanto todos os hospitais do nosso estudo tinham testes laboratoriais disponíveis para realizar um teste PCR de C. difficile, os testes ocorreram fora do local, pois não havia capacidade para o teste PCR no laboratório do local. Para testar para o C. difficile, os médicos devem indicar o teste num formulário de laboratório padronizado. A percepção do tempo para o resultado variou muito e foi atribuída a atrasos no início do tratamento. Outras barreiras identificadas incluíram dificuldades na obtenção de amostras de fezes devido à falta de pessoal e coleta não padronizada de amostras de laboratório. Os custos dos testes laboratoriais foram ocasionalmente citados como razões para não testar para C. difficile. Onze participantes da entrevista descreveram o diagnóstico de CDI (42,3%, Tabela 3).
“Na maioria das vezes eles não são testados, porque vêm da emergência, e porque a nossa emergência é tão ocupada, então o paciente é empurrado para a enfermaria. Então, só quando o paciente está na enfermaria, e então nós estamos realmente relatando a eles . E então relatamos que o paciente está tendo diarréia; então é a única vez que eles coletam uma amostra de fezes, e depois de alguns, alguns dias, eles recebem os resultados: o paciente é positivo. Veja… Pode demorar cerca de uma semana”. – Grupo de Foco de Enfermeira
Outros atributos identificados na demora do diagnóstico incluem a espera de um médico para sugerir o teste de C. difficile ou até que a enfermaria o ordene. Para encontrar resultados, os médicos devem entrar proactivamente na base de dados – normalmente a partir dos seus telemóveis pessoais, uma vez que as estações de computador não estão facilmente disponíveis. Um dos três hospitais utiliza uma aplicação de mensagens móveis para envio de mensagens directas do laboratório de microbiologia para os médicos com o objectivo de reduzir o tempo de notificação dos resultados.
“Penso que o único recurso que temos mostrado muito bem é o sistema de comunicação. Penso que escolhemos o mais barato que conseguimos encontrar, que é o WhatsApp e que faz a diferença em termos de gestão dos seus pacientes e de obtenção de um diagnóstico mais rápido. O problema do WhatsApp é que se um paciente tivesse um resultado positivo, o médico demoraria mais dois dias a descobrir que existe uma infecção. Na verdade, temos um sistema de alerta que funciona”. – Médico
Após observar o resultado do teste, o médico informa a equipe de enfermagem se o paciente tem um CDI. Os enfermeiros do IPC também são informados sobre os resultados e podem, por sua vez, informar a equipe médica. Entretanto, não há um caminho consistente e oportuno para essa notificação, principalmente durante as horas de pós-atendimento. A enfermeira do IPC envia mensalmente aos médicos um relatório incluindo resultados positivos do teste C. difficile.
Tratamento
Opções de tratamento antibióticos para diarréia associada a antibióticos incluídas nas diretrizes de tratamento da África do Sul no momento das entrevistas eram inicialmente metronidazol oral e vancomicina oral para diarréia não responsiva ao metronidazol; a vancomicina deve ser oral para atingir a infecção. De notar que as entrevistas foram conduzidas antes da revisão das directrizes do IDSA CDI em 2018 . Oito (30,8%) entrevistados mencionaram opções de tratamento com CDI, incluindo tratamento com metronidazol e vancomicina, embora a importância do tratamento antibiótico administrado oralmente tenha sido relatada de forma inconsistente e ocasionalmente imprecisa.
Alguns provedores também discutiram o uso clínico do metronidazol comparado à vancomicina, incluindo a gravidade da doença dos pacientes.
“Portanto, pacientes que não respondem ao metronidazol seriam definitivamente candidatos à vancomicina ou a uma alergia ao metronidazol”. – Médico
Barreiras de comunicação foram atribuídas a atrasos no tratamento e incluíram fatores como resultados sendo finalizados enquanto o médico estava em pós chamada e erros de pedido de medicamentos necessitando esclarecimento.
A alta familiaridade dos provedores de saúde com metronidazol e sua disponibilidade no chão do hospital como estoque da enfermaria facilitou seu uso para tratamento com CDI. Para pedir vancomicina e outros antibióticos na Lista de Medicamentos Essenciais para Adultos de Nível Hospitalar, os provedores precisavam preencher um formulário de motivação aprovado em farmácia que facilitasse o uso adequado de antibióticos. Os participantes relataram um intervalo de tempo entre a encomenda, o envio da ficha do medicamento para a farmácia, a entrega do medicamento na enfermaria e a sua administração aos pacientes. Algumas encomendas podem ser feitas por escrito e não enviadas à farmácia. Para pedidos por escrito, os enfermeiros podem recuperar as encomendas na farmácia. As farmácias foram fechadas durante as noites e fins de semana. Um estoque de emergência de inventário é mantido no centro de emergência. Se o medicamento necessário não estiver disponível, um farmacêutico de plantão é chamado para prepará-lo. Ocasionalmente, a medicação não era administrada e erroneamente documentada como indisponível enquanto o medicamento estava disponível no estoque de emergência. Outras barreiras relatadas aos pacientes que recebiam os medicamentos conforme encomendados incluíam: caligrafia ilegível, pedidos de medicamentos não incluindo de que enfermaria veio uma encomenda, e médicos escrevendo nomes de marca quando as enfermeiras só sabem o nome genérico. Além disso, às vezes um medicamento era dado e não registrado; outras vezes os pacientes perderam doses porque não estavam presentes.
“O problema com isso é …que às vezes os resultados voltam, o médico é pós chamada. Sim, e então ele só receberá o feedback no dia seguinte, quando ele está realmente vindo para verificar os seus pacientes. Então esse é o atraso para começar”- Nurse Focus Group
Prevention: Precauções de contacto, higiene das mãos, isolamento, limpeza ambiental
Precauções de contacto
Procedimentos de prevenção de IDC incluem precauções de contacto (por exemplo, bata, luvas) para reduzir o risco de propagação de C. difficile a outros pacientes. Doze (46,2%) participantes relataram a necessidade de precauções de contacto rigorosas quando o CDI foi suspeito ou diagnosticado. Suprimentos e procedimentos para IPC (incluindo cartazes com pedidos de precauções de contato) estavam normalmente disponíveis, mas nem sempre foram utilizados. Os suprimentos (incluindo batas, luvas, máscaras e higienizador de mãos) estavam disponíveis nas proximidades do paciente quando as precauções de contato eram pedidas. A educação do pessoal e a notificação atempada da necessidade de controlo da infecção foram as barreiras mais comuns às medidas de IPC. A pressão da falta de camas dos pacientes pode levar a que estes sejam colocados perto uns dos outros. As precauções de contato com a primeira suspeita de CDI foram descritas em um dos hospitais.
“…qualquer paciente com diarréia é colocado com precaução de contato; até sabermos se eles foram expostos a algum antibiótico, os colocamos como de alto risco”. – Médico
Nos três hospitais, o enfermeiro responsável pela enfermaria aplicará as precauções de contacto com os enfermeiros e os médicos assistentes/consultores aplicarão as precauções de contacto dos médicos juniores. A equipe do IPC também faz cumprir as práticas do IPC. Tanto médicos quanto enfermeiros informam os pacientes sobre as precauções de contato; os pacientes são instruídos a informar os membros de sua família. Enquanto os médicos seniores informam os pacientes sobre a necessidade do CDI no ambiente do CDI, os enfermeiros se consideram mais acessíveis do que os médicos e assumem um papel primordial na comunicação com os pacientes. Um médico júnior admitiu a falta dos seus pares.
“Acho que de tudo isso, é aí que entra a maior falha – que muitas vezes não dizemos o suficiente aos pacientes. Então, eu gostaria de pensar que, uma vez feito, há um bom sobre o paciente ter coisas que podem ser transmitidas, com palavras que eles podem entender e a importância de não andar por aí e tocar em muitas coisas e deixá-los saber as razões para se enfeitar e vestir vestidos e coisas para sua própria paz de espírito… É a apatia do pessoal médico que esquecemos de fazer essas coisas…” – Médico
Higiene das mãos
Facilitadores e barreiras à higiene das mãos estavam relacionados com o tratamento de pacientes com CDI e infecções adicionais. As práticas de higiene das mãos de pacientes com CDI devem incluir a lavagem das mãos com água e sabão para remover os esporos de C. difficile que não são mortos por higienizadores de mãos com álcool. Suprimentos, incluindo toalhas de papel, sabonete e higienizador de mãos, estavam freqüentemente disponíveis, mas nem sempre utilizados. Alguns afirmaram que suprimentos insuficientes eram uma barreira; outros disseram que os suprimentos estavam sempre disponíveis. Onze (42,3%) participantes reconheceram a importância de lavar as mãos com sabão e água ao tratar pacientes com CDI (Tabela 3).
“…temos que usar sabão e água, tiramos o de-gérmen da beira da cama para que eles sejam forçados a usar sabão e água”. – Médico
Algumas percepções sobre esta importante prática de higiene das mãos foram imprecisas.
“Eu não diria que um sabonete normal para as mãos é melhor para C. diff, eu diria algo à base de álcool”. – Médico
Falta de pessoal e alta carga de trabalho foram descritos como motivos para práticas inconsistentes de higiene das mãos.
“Posso dizer-lhe, em todas as bacias há aquele sinal… mas não o praticamos… não seguimos cinco momentos de Higiene das Mãos. Seguimo-lo quando vamos para casa… Não se pode dar ao luxo de levar esses 5 minutos.” – Enfermeira Grupo de Foco
Participantes descreveram eventos de higiene das mãos (ex. luz ultraviolenta, sabão azul) nos seus hospitais que incentivavam a higiene eficaz das mãos. Muitos afirmaram que a superlotação e a falta de instalações (por exemplo, uma pia por enfermaria) dificultavam a higiene das mãos, assim como: a alta proporção de pacientes para enfermeiros, limitações educacionais e, às vezes, dispensadores de álcool e/ou sabonete vazios.
Isolamento
As limitações de infra-estrutura foram uma grande barreira para a IPC, muitas vezes impedindo que os pacientes com CDI fossem alocados em uma sala de isolamento. A disponibilidade de salas de isolamento variava de duas a quatro salas. As salas de isolamento foram especificamente priorizadas para pacientes com tuberculose multirresistente (MDR-TB), que podem ocupar a sala por um mês. O CDI é visto como uma prioridade menor para as salas de isolamento.
“O fato de termos muitos pacientes imunocomprometidos em termos de nossas taxas de HIV e TB, muitos de nossos pacientes estão em risco devido ao uso de antibióticos. No Reino Unido costumávamos ver muitos pacientes idosos, mas aqui você tem um espectro diferente de pacientes, então C. diff é um risco enorme… Eu acho que todos se concentram em MDR e muito poucas pessoas realmente se concentram em C. diff … C. diff não é algo que esteja no topo do radar”. – Médico
Desafios para o IPC incluíram a educação dos pacientes em relação ao IPC, especialmente pacientes que saem do isolamento, andam pelo hospital e usam banheiros compartilhados.
“O grande problema que temos em nossas enfermarias é a falta de instalações de isolamento. Para um hospital inteiro, temos apenas quatro quartos de isolamento que não incluem os banheiros de isolamento. Portanto, um paciente C. diff teria que usar o mesmo banheiro que os outros pacientes”. – Médico
Bambos enfermeiros e médicos descreveram falando aos pacientes e seus familiares sobre isolamento. Um desejo elevado dos pacientes de compreender sua condição foi expresso quando os pacientes foram movidos para uma sala de isolamento.
“Às vezes você verá que o paciente não sabe o que está acontecendo, mas quando você os move para uma sala de isolamento então eles querem saber o porquê”. – Enfermeira
Alimpeza ambiental
Os gerentes da enfermaria informam verbalmente o pessoal de limpeza sobre as necessidades de limpeza do quarto. Sob supervisão, os limpadores preenchem uma lista de verificação escrita para os banheiros e quartos dos pacientes. A limpeza às vezes é apressada devido à alta demanda de camas, e os enfermeiros do pessoal ajudarão.
“É que estamos ocupados, então as camas estão sempre em demanda, então às vezes não há oportunidade de limpeza porque tudo é apressado, apressado, apressado, apressado. Quando o paciente está à espera da alta, outros estão à espera dessa cama para não termos a oportunidade de fazer a limpeza de primavera da unidade. Nem sempre somos capazes de o fazer num ambiente calmo”. – Enfermeira
Secção II: Cultura Organizacional
Temas relacionados à cultura organizacional (crenças e atitudes) e como a liderança e a administração respondem a novas idéias, especificamente ‘mudar cultura’, foram analisados a fim de informar futuras intervenções. Através desta codificação surgiu um tema adicional de cultura organizacional relacionado à responsabilidade e responsabilização do prestador de cuidados de saúde.
Mudar cultura: como a liderança e a administração respondem a novas ideias
A maioria dos inquiridos descreveu a liderança como sendo a suporte de novas ideias. Alguns respondentes não sentiam que a liderança apoiava as ideias da base para o topo; outros acreditavam que as ideias com evidência de impacto positivo seriam apoiadas. Alguns respondentes observaram uma barreira à mudança relacionada mais com o pessoal de enfermagem e a rotatividade dos médicos juniores do que com o apoio administrativo. A mudança progressiva é difícil quando os mesmos conceitos de educação são repetidos com os prestadores de cuidados de saúde rotativos; perdeu-se a memória institucional em relação ao CDI e à gestão do CDI.
“A implementação da mudança e da mudança prática são muito diferentes, por isso somos capazes de mudar a nossa prática para que possamos fazer muitas sugestões… mas a dificuldade está em que o nosso pessoal rotativo”. – Médico
Uma enfermeira nova para uma posição de liderança antecipada, enfrentando desafios na mudança de práticas de longa data.
“As pessoas acima de mim, os médicos especialistas ou consultores, são bastante abertos à mudança. Se você puder mostrar claramente que uma idéia vai funcionar, o departamento está aberto para mudar e melhorar as coisas. À medida que você sobe na cadeia de liderança, torna-se mais difícil introduzir mudanças. Eu acho que, à primeira vista, os gerentes parecem estar bem, aceitando e estão felizes em ouvir”. – Médico
Responsabilidade e responsabilidade
Embora os entrevistados tenham descrito as conquistas e os desafios para pacientes e profissionais de saúde que seguem as precauções do CIP, a baixa adesão emergiu como um tema de destaque – algumas vezes no contexto do CIP em geral e para o tratamento da TB, particularmente quando os participantes tinham conhecimentos limitados sobre o CDI. A percepção das ameaças das doenças infecciosas e a priorização do CDI também parecem ser barreiras à adesão quando os suprimentos estão disponíveis. Não existem estruturas de prestação de contas para incentivar os profissionais a permanecerem informados sobre as diretrizes e as precauções do CIP.
“Parece que temos muitos dias de conscientização… tivemos um pico no ano passado, há 2 anos… tivemos vários membros da equipe contraíram tuberculose… as pessoas só se conscientizam se o seu amigo a recebe… Isso a torna real”. – Médico
“Só para que os médicos usem luvas – isso para mim é outra coisa onde posso dizer… tipo, ‘Porque não estás a usar luvas?’ ou, diz-lhes apenas ‘O teu paciente tem tuberculose’. Pode colocar a sua máscara, por favor?’ …juntamente com a lavagem das mãos, e no final do dia, faz parte dos princípios do IPC ter todo o equipamento de protecção pessoal disponível na unidade, mas há higienizadores de mãos, sabão e água, disponíveis na unidade, por isso ninguém tem desculpa”. – Médico
Estruturas informais de responsabilização pelos pares foram discutidas como uma estratégia útil a partir de duas entrevistas. Primeiro, a responsabilidade pela higiene das mãos ocorreu na ala da ASP de um hospital. Segundo, um Gestor Operacional no Bloco Operatório (Teatro) descreveu o pessoal de enfermagem e limpeza que fala sobre as necessidades e segue as expectativas de limpeza.
“O pessoal de limpeza e o pessoal de enfermagem está bastante bem informado sobre o que é suposto acontecer, porque às vezes eles podem dizer-lhe. Irmã, isto ainda não foi feito; Você não pode realmente colocar seu paciente aqui’… Essas são as pessoas com quem eu trabalho… que eu encontro, que vão me dizer. Não importa se você é a faxineira, você pode me dizer: ‘Irmã, ainda não está pronta’. Você entende. É essa relação que temos uma equipa multidisciplinar, para fazer o que se espera de nós.” – Enfermeira