Abstract
A perturbação generalizada da ansiedade (DAG) é suposta começar na primeira infância, mas as preocupações com a atenuação dos sintomas de ansiedade ao longo do tempo e o desenvolvimento de capacidades emergentes de processamento cognitivo e emocional colocam múltiplos desafios para uma detecção precisa. Este artigo apresenta os primeiros relatos de casos conhecidos de crianças muito pequenas com DGA para examinar estes desafios de desenvolvimento ao nível do item. Três crianças, de cinco a seis anos de idade, foram avaliadas duas vezes com o Diagnostic Infant and Preschool Assessment num estudo de fiabilidade test-retest. Um caso pareceu mostrar atenuação das preocupações durante o período de teste-reteste com base no relatório do cuidador, mas não quando seguido durante dois anos. Os outros dois casos mostraram estabilidade do complemento completo dos critérios diagnósticos. Os casos foram úteis para demonstrar que os critérios diagnósticos atuais parecem adequados para este período de desenvolvimento. Os desafios da avaliação precisa de crianças pequenas que podem causar diagnósticos perdidos são discutidos. São necessárias pesquisas futuras sobre a desregulação subjacente da emocionalidade negativa e o acompanhamento a longo prazo para melhor compreender a etiologia, o tratamento e o curso do DAG nesta faixa etária.
1. Introdução
Na quinta edição do Manual de Diagnóstico e Estatística (DSM-5), o transtorno de ansiedade generalizada (DAG) é descrito de forma aparentemente contraditória, no sentido de que a maioria dos adultos diagnosticados relatam que se sentiram ansiosos durante toda a vida, mas o aparecimento do transtorno é raro antes da adolescência. Esta incongruência sugere que o aparecimento do DAG na primeira infância é raro e que os sintomas de ansiedade manifestados pelos indivíduos antes da adolescência evoluirão mais tarde para DAG, ou que o aparecimento do DAG na primeira infância é comum e a detecção do DAG durante esta idade é complicada por desafios de desenvolvimento. O principal entre esses desafios de desenvolvimento pode ser a estabilidade das manifestações dos sintomas. Na pesquisa de Egger et al.’s (2006) com crianças de dois a cinco anos de idade, o kappa de confiabilidade do teste de DAG quando avaliado com uma semana de intervalo foi de 0,39, que foi o segundo menor entre 12 desordens avaliadas. Eles encontraram atenuação significativa do diagnóstico pela segunda entrevista para seis desordens, e o maior efeito de atenuação foi encontrado para DAG (Odds Ratio = 1,8), mas não foram fornecidos detalhes sobre qual critério pode ter contribuído para essa baixa estabilidade do diagnóstico.
Outros desafios de desenvolvimento incluem que os tipos de preocupações exigidas no critério A (ou seja, preocupação excessiva com uma série de coisas) podem ser diferentes em comparação com jovens e adultos mais velhos. As crianças pequenas podem ser mais propensas a procurar uma segurança excessiva do que a ruminar sobre outros tipos de preocupações. A sua idade jovem e a sua dependência dos prestadores de cuidados podem tornar as suas preocupações indistinguíveis da perturbação da ansiedade de separação . As crianças pequenas não frequentam o trabalho ou a escola, pelo que as suas preocupações podem necessariamente centrar-se mais na família e nos colegas. Além disso, o número de preocupações exigidas no critério A pode ser menor em comparação com os adultos. As crianças pequenas vivem em contextos sociais menores, pelo que podem ter um número menor de preocupações em comparação com as populações mais velhas . Até à data, estas têm sido apenas especulações e não têm sido suportadas com dados de casos reais diagnosticáveis em crianças muito pequenas.
Se incluir a incontrolabilidade como critério também é relevante porque, ao contrário do DSM-5, a definição da Classificação Internacional de Doenças não requer incontrolabilidade. A exigência de incontrolabilidade no critério B é altamente internalizada e pode ser difícil de ser detectada pelos cuidadores. As capacidades de auto-reflexão e meta-reconhecimento estão apenas emergindo aos sete anos de idade. Essas capacidades emergentes também podem tornar desafiador detectar os sintomas fisiológicos concomitantes de ansiedade exigidos no critério C.
Embora os desafios de desenvolvimento, pesquisas recentes sugerem que o DAG existe como uma forma distinta e diferenciada em crianças muito pequenas. Em uma amostra aleatória de 1.110 crianças de dois e três anos de idade, os pesquisadores utilizaram a análise de fatores confirmatórios para testar se os sintomas de ansiedade se agregavam de forma consistente com a taxonomia do DAG, transtorno obsessivo compulsivo, transtorno de ansiedade de separação e fobia social. Os dados se encaixam significativamente no modelo dessas quatro desordens; entretanto, uma limitação foi que a medida dos sintomas de ansiedade não incluiu uma lista abrangente de todos os itens de DAG.
Identificar os DAG em uma idade precoce pode ser importante porque foi demonstrado para algumas desordens psiquiátricas que o início da infância retrata um pior prognóstico em comparação com o início da idade adulta. Por exemplo, o início do transtorno de conduta na infância ou esquizofrenia prediz problemas mais persistentes e mais prejudiciais em comparação com o início do adolescente ou adulto desses transtornos. Em uma análise retrospectiva de pacientes adultos com DAG, os pesquisadores demonstraram empiricamente uma idade bimodal de início aos 24 anos, mas não examinaram os possíveis inícios mais cedo na infância. Em um dos poucos estudos para examinar diferenças em DAG com base em coortes de idade na infância e adolescência, os pesquisadores encontraram poucas diferenças nos padrões de sintomas de DAG em crianças de sete a nove anos de idade em comparação com crianças de dez a quatro anos. Entretanto, os pesquisadores não perguntaram sobre a idade de início dos sintomas para os dois grupos.
Identificar os DAG em uma idade precoce também pode ser importante para os avanços do tratamento, pois pode haver diferentes fatores subjacentes ou associados ao fenótipo do DAG em diferentes idades. Por exemplo, pesquisas recentes sugeriram que a sensibilidade à ansiedade pode ser um importante preditor de cronicidade sintomática. A sensibilidade à ansiedade refere-se ao medo de experimentar ansiedade e à crença de que a experiência de ansiedade levará a consequências sociais e físicas prejudiciais. Em um acompanhamento prospectivo de 277 adolescentes, aqueles com sensibilidade à ansiedade elevada tinham maior probabilidade de ter sintomas de DAG elevados e crescentes ao longo do tempo. Além disso, em uma meta-análise de nove domínios de competência emocional, foram encontrados efeitos moderadores significativos da idade em dois dos domínios . As crianças mais novas tinham mais dificuldade em reconhecer as emoções dos outros, enquanto as mais velhas tendiam a usar estratégias mais externalizantes de sobrevivência. Essas diferenças de idade podem ser alvos potenciais para os avanços do tratamento em crianças pequenas identificadas com precisão para sofrer de DAG.
Existem apenas dois relatos de casos conhecidos de crianças de seis anos ou menos com sintomas de DAG. Uma criança de dois anos de idade expressou preocupação com sujeira, danos aos seus brinquedos e o fato de que ela se machucaria na banheira. Estes pareciam incontroláveis, pois ela não conseguia esquecê-los o suficiente para se divertir em outras atividades. Ela manifestava o critério de sintomas fisiológicos concomitantes com irritabilidade e inquietação. Um rapaz de seis anos acordou várias vezes durante a noite ruminando sobre se tinha ferido um colega de classe no dia anterior. Outras preocupações incluíam danos potenciais a si mesmo ou a animais e que um brinquedo favorito pudesse derreter no carro. Ele tinha claros elementos de incontrolabilidade e concomitantes sintomas fisiológicos de fadiga e inquietação. Nenhum destes casos incluiu exames formais da estabilidade dos sintomas.
Dois estudos de tratamento foram realizados com crianças ansiosas muito pequenas, mas o GAD foi misturado com outros distúrbios de ansiedade . Um estudo de avaliação foi realizado com crianças de dois a cinco anos de idade para descrever as diferenças das crianças com DAG em relação ao mutismo seletivo, mas a estabilidade dos diagnósticos de teste-reteste não foi testada e os detalhes no nível do item DAG não foram descritos . O objetivo deste trabalho foi apresentar a primeira série de casos de crianças de seis anos ou menos com DAG potencial com um instrumento de diagnóstico abrangente que foi administrado duas vezes em um estudo de confiabilidade de teste-reteste para examinar a estabilidade de curto prazo em detalhes no nível do critério.
2. Método
As crianças foram participantes de um estudo de teste-reteste para o Diagnostic Infant Preschool Assessment (DIPA). As crianças foram recrutadas como entradas consecutivas em uma clínica ambulatorial. Os entrevistadores eram assistentes de pesquisa que receberam treinamento extensivo e supervisão contínua. Antes das primeiras entrevistas, receberam treinamento formal na administração do DIPA por parte do desenvolvedor do instrumento e assistiram a três vídeos de outros entrevistadores. Todas as suas entrevistas foram gravadas em vídeo e revistas com o primeiro autor, a fim de manter a compreensão exata dos sintomas e manter a fidelidade da técnica.
O DIPA é uma entrevista de cuidadores sobre seus filhos desde o final do primeiro ano de vida até seis anos de idade. Inclui todos os sintomas de 13 transtornos DSM-5, mas apenas os módulos de transtorno de estresse pós-traumático (TEPT), transtorno de desregulação do humor perturbador (DMDD), transtorno de déficit de atenção/hiperatividade (TDAH), transtorno desafiante opositivo (DDA), transtorno de ansiedade de separação (DAS) e DAG foram usados neste estudo.
A pergunta de cada sintoma começa com uma pergunta de caule, que o entrevistador lê literalmente. Após uma pergunta stem, o entrevistador usa o seu julgamento sobre o número de sondas de seguimento necessárias. As perguntas DIPA são formuladas explicitamente para perguntar sobre os sintomas, enquadrando os comportamentos como comportamentos “problemáticos”, “excessivos”, “muitas vezes”, “demais”, ou coisas com as quais as crianças “têm problemas”. Os cuidadores são frequentemente perguntados se os seus filhos mostram um certo comportamento “mais do que a criança média da sua idade”, o que é um quadro de referência importante dadas as diferenças de desenvolvimento tanto dentro como fora do período pré-escolar. Um simples sim ou não de um respondente nunca é aceito como suficiente, pois os entrevistadores são instruídos a obter um exemplo de cada sintoma para verificar (ou refutar) as respostas dos respondentes.
O DIPA avalia a deficiência funcional de uma forma específica da desordem, perguntando sobre a deficiência no final de cada desordem. Foram avaliadas cinco áreas de funcionamento, com os pais, com os irmãos, com os colegas, na escola/cuidado diário, e em público. A deficiência foi contada se pelo menos uma dessas áreas foi endossada.
Para cada área de funcionamento, exceto na escola/cuidados diários, é feita uma pergunta adicional se os cuidadores fazem acomodações para que as crianças não manifestem sua deficiência. Por exemplo, se uma pessoa de referência responde que seu filho não tem problemas quando tirado em público, mas responde que ela se acomoda quase nunca tirando seu filho em público, isso é contado como deficiência funcional.
O protocolo foi aprovado pelo Comitê Universitário de Tulane sobre o Uso de Sujeitos Humanos. Os médicos que conduziram as entradas clínicas perguntaram aos cuidadores em suas reuniões iniciais se os assistentes de pesquisa poderiam abordá-los sobre o estudo. Se concordassem, os assistentes de pesquisa obtinham o consentimento por escrito dos cuidadores, e então a coleta de dados prosseguia com os assistentes de pesquisa em um escritório privado. No final da primeira entrevista, eles estavam programados para voltar uma a duas semanas depois para a segunda entrevista com um assistente de pesquisa diferente. Medidas idênticas foram recolhidas na primeira e segunda entrevistas. Os resultados do DIPA foram compartilhados com os médicos assistentes. Os nomes das crianças foram alterados e todas as informações de identificação pessoal foram omitidas dos relatos de casos.
3. Apresentações de casos
Caso 1. Dustin, um homem branco de cinco anos de idade, foi trazido à clínica por sua mãe por sua principal preocupação de rebeldia e desregulação emocional. Durante a primeira entrevista diagnóstica, as preocupações de Dustin incluíam quaisquer situações sociais que incluíam o escrutínio de outros (por exemplo, ele se recusou a ficar em frente à igreja para seu batismo), a morte, sentindo-se ansioso em lugares onde ele não tem controle, e medo intenso de insetos. As preocupações ocorriam quase diariamente e pareciam algo incontroláveis. Na segunda entrevista, duas semanas depois, as suas preocupações permaneceram as mesmas, mas agora incluíam perder-se. Na escola, sua emocionalidade negativa podia escalar em birras de gritos e tentativas de bater com a cabeça na parede, o que poderia durar duas horas. Em casa, levá-lo a tomar banho poderia envolver uma hora de choro e protesto. Os sintomas apareceram pela primeira vez com um ano e meio, mas como ele era pré-verbal naquela idade, sua mãe não podia dar exemplos que claramente preenchessem os critérios do GAD.
Os sintomas físicos presentes durante os períodos de preocupação de Dustin incluíam sentir-se inquieto, no limite, dificuldade de concentração, e irritabilidade. A deficiência funcional incluiu um leve impacto nas relações parentais, um impacto moderado na relação com o seu provedor de creche e um impacto severo na capacidade da criança de sair em público. Sua mãe quase sempre o acomodava, raramente o levando para fora de casa.
Dustin preenchia todos os critérios para DAG, DDA, e SAD. Seu tratamento envolvia ajudar a aprender maneiras de se acalmar e ajudar seus pais a administrar seu comportamento. Ele melhorou significativamente no final do ano letivo e o tratamento terminou durante o verão. Mas o seu comportamento disparou quando a escola recomeçou e o tratamento teve que ser reiniciado.
Caso 2. Ivan, um homem branco de cinco anos de idade, foi trazido à clínica por sua mãe, por sua principal preocupação com a morte dele. Durante a primeira entrevista diagnóstica, Ivan foi descrito como tendo preocupações excessivas relacionadas a algo acontecendo com sua família, morte, a Terra sendo sugada para um buraco negro, criminosos prejudicando alguém da família, e separando-se dos pais quando ia para a escola. Ele temia que outras crianças não gostassem dele e que ele não fizesse um bom trabalho nas tarefas. Os sintomas apareceram pela primeira vez aos quatro anos de idade.
As suas preocupações pareciam claramente incontroláveis para a mãe. Os sintomas físicos presentes durante os períodos de preocupação de Ivan incluíam dificuldade de concentração. A deficiência funcional foi endossada na relação parental.
Não foram endossadas preocupações excessivas durante a segunda entrevista diagnóstica, mesmo que essas entrevistas tivessem apenas duas semanas de intervalo. No entanto, quando a sua ficha médica foi revista para este trabalho, ficou claro que ele teve as mesmas preocupações consistentemente durante dois anos após essas entrevistas até o presente momento.
Ivan preencheu todos os critérios para GAD mais SAD. Ele ainda não tinha melhorado significativamente após dois anos de tratamento.
Caso 3. Alani era uma mulher de seis anos das Ilhas do Pacífico que foi trazida para a clínica pela sua mãe por causa da sua principal preocupação, o medo do mau tempo. Nenhuma outra preocupação excessiva foi endossada durante a primeira entrevista, então seu medo do tempo foi conceitualizado inicialmente como PTSD. Durante a segunda entrevista, porém, Alani foi descrita como tendo preocupações excessivas relacionadas com os colegas gozando com ela, com as notas, com a doença e com a segurança de outras pessoas. O médico que a tratava não tinha conhecimento dessas preocupações. As suas preocupações pareciam claramente incontroláveis para a sua mãe. Seus sintomas apareceram pela primeira vez aos quatro anos de idade.
Os sintomas físicos presentes durante os episódios de preocupação de Alani incluíam inquietação, sensação de nervosismo, irritabilidade, e problemas para dormir. Nenhuma deficiência funcional ou acomodação foi endossada pela mãe. O médico de Alani relatou, no entanto, que Alani teve uma deficiência marcada devido às suas preocupações e restrições severas às suas atividades, uma vez que a sua deficiência era um foco central da terapia.
Alani preencheu todos os critérios para DAG, TEPT e ODD. Ela melhorou significativamente em treze sessões de psicoterapia.
4. Discussão
Este trabalho apresenta os primeiros dados conhecidos sobre a estabilidade a curto prazo dos critérios diagnósticos de DAG em casos de busca de ajuda em crianças muito pequenas. Consistente com Egger e colegas (2006), a atenuação do diagnóstico pareceu ocorrer para Ivan porque sua mãe não endossou nenhuma preocupação na segunda entrevista. No entanto, quando foi seguida por mais dois anos durante o tratamento, ficou claro que as suas preocupações não tinham desaparecido de forma alguma. Isto sugere que a chamada atenuação pode ser devida à técnica de entrevista pelos investigadores e não ao desaparecimento do distúrbio. Alternativamente, o aparecimento da atenuação seria consistente com o modelo de Weems (2008) que tenta explicar as inconsistências sobre a estabilidade dos distúrbios de ansiedade infantil como um núcleo subjacente ao sistema de resposta à ansiedade desregulada e vê os sintomas específicos do distúrbio (como a DAG) como características secundárias que podem ser desencadeadas por contextos sociais e ambientais em diferentes pontos do desenvolvimento . Este modelo sugere que, se os contextos sociais e ambientais mudassem para Ivan, seus sintomas poderiam se exacerbar ou recair de acordo com um temperamento subjacente de emocionalidade negativa que se manifesta como DGA sob estresse e os sintomas diminuem quando o estresse diminui.
Nesta primeira análise dos critérios de DGA em crianças pequenas, os critérios diagnósticos do DSM-5 não parecem precisar de modificações de desenvolvimento para acomodar crianças pequenas. Estes dados contradizem as especulações na literatura de que os tipos de preocupações e o número de preocupações podem ser diferentes em comparação com os grupos etários mais velhos. O critério A de que a preocupação excessiva ocorreu por mais dias do que não durante pelo menos seis meses foi facilmente satisfeito em todos os nossos casos. A exigência adicional de que este sintoma se manifestasse sobre uma série de eventos ou atividades também foi atendida. Em nossos casos, o número mínimo de tipos de preocupações era de três e nos outros casos os pais podiam facilmente identificar cinco tipos de preocupações. Havia uma ampla gama de tipos de preocupações, e não havia apoio para tentar reduzi-los em algumas categorias (por exemplo, família e pares) .
O critério B é que a pessoa tem dificuldade em controlar as preocupações. Foi previsto que isto seria problemático para detectar se as crianças pequenas tivessem que verbalizar um estado internalizado de sentimento fora de controle. Ao contrário das expectativas, a incontrolabilidade era aparente em todos os casos.
O critério diagnóstico de incontrolabilidade parece ter elementos em comum com a sensibilidade à ansiedade, com a crença de que a experiência da ansiedade irá nevar em consequências sociais e físicas prejudiciais adicionais. Como a sensibilidade à ansiedade elevada tem sido associada a sintomas de GAD elevados e crescentes ao longo do tempo, as abordagens de tratamento que visam a incontrolabilidade e abordam a sensibilidade à ansiedade seriam apoiadas nesta faixa etária. O critério C é que as preocupações estão associadas a sintomas fisiológicos, como agitação, dificuldade de concentração ou irritabilidade. Três em cada seis itens possíveis são necessários em adultos, mas apenas um em cada seis é necessário para crianças, apesar de não haver evidência empírica conhecida que suporte o limiar de um item em crianças. Os três casos mostraram um, quatro, e quatro sintomas do critério C. A criança com apenas um sintoma fisiológico foi Ivan, que também foi o caso em que sua mãe não endossou as preocupações na segunda entrevista. Se a mãe de Ivan subestimou a extensão de suas preocupações na segunda entrevista, é possível que ela também tenha subestimado a extensão de seus sintomas fisiológicos na primeira entrevista. Entretanto, não parece que o número de sintomas fisiológicos que são necessários precise ser modificado.
O critério D é que os sintomas causam angústia ou comprometimento clinicamente significativo. Tem sido sugerido que a deficiência não seja necessária nesta faixa etária porque as preocupações excessivas não são, por definição, normativas para o desenvolvimento (sugerindo que a deficiência é desnecessária). Este critério foi cumprido nos três casos.
Embora os critérios diagnósticos do DSM-5 não pareçam precisar de modificações de desenvolvimento para acomodar crianças pequenas, a chave para um diagnóstico preciso parece ser a técnica de avaliação. Um dos diagnósticos do DGA não foi reconhecido pelo médico tratante e só foi diagnosticado após o cuidador ter sido entrevistado com o instrumento DIPA estruturado e abrangente. A avaliação dos distúrbios de ansiedade em crianças pequenas é um desafio, mas de importância vital. O diagnóstico atrasado pode prolongar desnecessariamente o sofrimento evitável, independentemente dos mecanismos etiológicos. Além disso, como a idade de início pode ser um fator importante para o prognóstico ou resposta ao tratamento, a detecção precoce pode estimular pesquisas muito necessárias nessa faixa etária.
Extensão de trabalhos recentes sobre processos emocionais subjacentes em adolescentes com distúrbios de ansiedade é necessária para crianças menores. As vias potenciais incluem abordagens de tratamento que visam a sensibilidade à ansiedade e a maior dificuldade que as crianças mais novas têm em reconhecer as emoções dos outros. Pesquisas futuras sobre a desregulação subjacente da emocionalidade negativa e o acompanhamento prospectivo a longo prazo de crianças pequenas são provavelmente áreas produtivas para compreender como ajudar as crianças durante este período de mudanças rápidas de desenvolvimento.
Conflitos de interesse
Esta pesquisa não recebeu nenhum subsídio específico de agências de financiamento nos setores público, comercial ou sem fins lucrativos.
Acreditações
Os autores desejam agradecer a Allison Staiger, LCSW, por sua cooperação neste estudo como médica tratadora destes casos.