Dear Editor,
Relatamos o caso de um homem de 63 anos de idade, com história de infarto agudo do miocárdio (IAM) e angioplastia 10 anos antes, assintomático na apresentação. Afirmou não ter sido submetido a acompanhamento clínico de rotina e, portanto, foi submetido à ecocardiografia para avaliação funcional. Dilatação moderada e disfunção do ventrículo esquerdo (VE) foram detectadas, embora com limitação na avaliação do ápice, sem informações sobre a presença de aneurisma ou trombo. A angiotomografia coronária (ACC) foi realizada com o objetivo de identificar a reestenose do stent e as imagens mostraram aparente suboclusão distal ao stent na artéria anteriordescente (Figura 1A) e um grande aneurisma com afilamento parietal nos segmentos mediais anterior/anteroseptal, segmentos septal/anteriorapical e ápice do VE. Não foi possível detectar um sistólico de dilatação significativa, pois havia um grande trombo que revestia a porção intracavitária e que foi confundido com a espessura normal da parede do VE. O trombo tinha uma aparência organizada, embora sem sinais de calcificação, e era marcadamente hipodenso, com aspecto fixo e sem realce de contraste, o que provavelmente dificultou a identificação na avaliação inicial (ecocardiográfica) (Figuras1B e1C1C).
A: CCTA com curva de reconstrução mostrando provável suboclusão a jusante do stent (seta). B,C: Tomografia computadorizada do coração no plano axial longitudinal, em vista apseudo-dois câmaras, mostrando a região do aneurisma do VE com acentuação da parede anterior medioapical (2 mm de espessura – laranja) e normalidade no segmento basal anterior. Notar a grande espessura da parede simulatingnormal do VE (verde).
Aneurisma ventricular é uma complicação grave de infarto transmural do miocárdio (ocorrendo em 5-38% dos casos), sendo a complicação mecânica mais comum, tipicamente evoluindo para limitações físicas e tendo um impacto negativo na qualidade de vida(1-4). É definida como afinamento e dilatação da parede ventricular miocárdica, com margens distintas, levando à acinesia ou discinesia de um segmento ou moremiocárdio durante a contração ventricular(1,2-5). Afeta tipicamente a região ântero-apical do VE, pois o suprimento sanguíneo da parede anterior é altamente dependente da artéria anteriordescente(2,3). O aneurisma ventricular desenvolve-se entre dois a dez dias após o IAM, tornando-se aparente no primeiro ano após o infarto, com incidência de 30-35% nos pacientes que já experimentaram IAM(4-6). Como achado secundário, o trombo intracavitário afeta aproximadamente 40-60% dos pacientes(4) e resulta do processo inflamatório na região endocárdica afetada pelo IAM, estando associado à hipocinesia e à hipercoagulabilidade existente no infarto, aumentando o risco de evento antromboembólico após o terceiro mês em pacientes com aneurisma ventricular. Há uma ampla gama de sintomas nos aneurismas de VE, variando de nenhum a dispnéia, disfunção cardíaca ou angina, além de manifestações graves como edema agudo de pulmão, tromboembolismo e ruptura ventricular(5-7). No tratamento de casos refratários graves, estão indicados procedimentos cirúrgicos, como plicatura, excisão/sutura, imbricação e interposição de remendos(8). No caso aqui apresentado, apesar da extensa área de discinesia ventricular esquerda com formação de aneurisma e trombo intracavitário aderente, o paciente permaneceu assintomático, uma apresentação incomum em grandes aneurismas, que só foi diagnosticada através da ATC, método não invasivo que não só permite que o diagnóstico seja feito como também fornece medidas precisas e pode ser utilizado no pós-operatório(1,4-6,9-11). Exames de rotina, como a ecocardiografia, muitas vezes não avaliam o ápice do VE, mesmo com uma boa janela de acesso(1,2,7). Além de permitir que o diagnóstico seja feito, o achado de CCTA promoveu a adesão do paciente ao tratamento.