Discussão
Apendicectomia continua sendo um procedimento de emergência comumente realizado, sendo a principal indicação uma suspeita de apendicite aguda. Embora o NCEPOD tenha utilizado um método de estudo ligeiramente diferente na última vez em que analisou esta questão1, é claro que os cirurgiões consultores estavam muito menos presentes na época, particularmente depois das 18h e nos finais de semana. Naquela época, os oficiais seniores da casa realizavam cerca de um terço dos procedimentos em adultos sem mais ajuda dos oficiais seniores no teatro. Isto também se aplicava às crianças. É aceite que, sempre que possível, a apendicectomia pode ser feita entre as 8 horas da manhã e a meia-noite; os pacientes raramente necessitam de cirurgia à noite. A maioria das apendicectomias são agora realizadas durante o dia e à noite.
No estudo actual, as crianças com menos de 5 anos de idade foram geralmente anestesiadas na presença de um anestesista consultor, mas ficámos surpreendidos com o número de crianças com 5-15 anos de idade que foram anestesiadas por pessoal relativamente júnior. Para adultos, um anestesista consultor só estava presente em 28% dos casos, geralmente quando o procedimento era realizado durante o dia, nos dias de semana. É mais provável que um consultor esteja presente se a operação for durante o dia e isto pode reflectir o treino de juniores ou uma ausência de juniores – não podemos dizer qual a partir dos dados. O pessoal júnior tem maior probabilidade de anestesiar os pacientes, sem a presença de um consultor, durante a noite e à noite. Isto não é um problema, desde que tenham sido adequadamente treinados. Poucos pacientes foram anestesiados por médicos especialistas. Isto pode reflectir o empenho deste grau em cuidados obstétricos e intensivos, em vez de deveres cirúrgicos gerais, de emergência.
É interessante notar como os cirurgiões do grau de oficial superior da casa raramente realizam agora a apendicectomia sem supervisão. Houve uma grande mudança nos padrões de trabalho ao longo da última década, com outras mudanças ocorrendo com a entrada em vigor da Diretiva Européia sobre o Tempo de Trabalho. A formação no grau de oficial sénior em cirurgia geral tem sido encurtada e está agora mais claramente ligada às rotações de formação em muitas regiões. Consequentemente, os médicos passam menos tempo como oficiais superiores em cirurgia geral e raramente atingem o nível de competência necessário para realizar a apendicectomia sem supervisão.
Em uma pesquisa com 95 oficiais superiores cirúrgicos, o número de apendicectomias realizadas pela metade após a mudança de uma rotação tradicional de plantão para uma rotação de turno.3 Os dados sugerem que a competência aparente para a apendicectomia aberta é atingida durante os primeiros anos de treinamento do registro cirúrgico. Este grau realiza quase metade de todas as apendicectomias e substancialmente mais apendicectomias que são realizadas durante a noite e a noite.
A operação é agora aprendida como um registrador e muitos consultores se encontram realizando a mesma operação que faziam como juniores. Esperemos que isto seja numa situação em que eles estejam a transmitir as suas competências ao pessoal júnior, mas com a redução das horas dos médicos júnior há o problema de os juniores ainda encontrarem tempo para a sua própria formação. Com o treinamento reduzido, o envolvimento da exposição em procedimentos como a apendicectomia torna-se cada vez mais importante, especialmente porque os cirurgiões precisam aprender a lidar com o caso difícil, bem como com a rotina. A exposição a casos suficientes para o treinamento pode nem sempre ser possível. Para piorar ainda mais, parece que a incidência de admissão com apendicite caiu significativamente na última década.4
Como também nos informam quem realiza a apendicectomia, e quando, os dados coletados pelo NCEPOD também revelam qual abordagem cirúrgica é utilizada. A maioria dos pacientes com apendicite foi gerenciada por uma abordagem tipo ‘gridiron’ ou ‘Lanz’ curvilínea padrão, mas um número significativo teve seu apêndice removido através de uma incisão por laparotomia. As feridas de laparotomia têm maior risco de hérnia incisional e morbidade do que a incisão padrão e são provavelmente menos cosméticas e associadas a períodos mais longos de recuperação. Quando há dúvidas sobre o diagnóstico, talvez devido à peritonite, ou preocupação com a idade do paciente, os clínicos devem considerar se uma investigação mais aprofundada (tomografia computorizada, por exemplo) ou uma laparoscopia diagnóstica pode ajudar. A necessidade de uma incisão por laparotomia em um paciente com apendicite provavelmente será rara e nos perguntamos quantos desses casos poderiam ter sido adequadamente tratados através de uma incisão padrão, talvez com laparoscopia prévia para confirmar o diagnóstico?
Os dados aqui apresentados indicam que, atualmente, a maioria dos pacientes que se submetem a uma apendicectomia laparoscópica o fazem com um consultor presente e poucos são realizados por juniores não supervisionados. Isto pode significar que poucos cirurgiões se tornam competentes na apendicectomia laparoscópica durante o seu treinamento ou que muito poucos cirurgiões foram convencidos das vantagens.
Nos últimos anos, alguns cirurgiões têm defendido um movimento em direção à apendicectomia laparoscópica.5 Os proponentes da abordagem laparoscópica citam vantagens, incluindo um diagnóstico mais seguro e a minimização dos problemas da ferida. Uma Cochrane Review de 45 ensaios randomizados demonstrou algumas vantagens potenciais para o acesso laparoscópico6 , mas pode-se argumentar que estas são mínimas e, na maioria das instituições, o acesso laparoscópico é provavelmente mais caro do que o aberto. Talvez a maior barreira para uma utilização mais generalizada do método laparoscópico seja a dificuldade em alcançar a competência durante o treinamento.7 Por exemplo, é relatado que os cirurgiões pediátricos podem realizar em média apenas 1,6 procedimentos laparoscópicos e ajudar com 2,3 por ano durante os seus 6 anos de treinamento. Se a pesquisa adicional apoiar um movimento para a laparoscopia apendicectomia, a força de trabalho atual não terá sido adequadamente treinada para esta abordagem.
Este trabalho focalizou a operação da apendicectomia e não revisamos pacientes que foram submetidos à laparoscopia diagnóstica por suspeita de apendicite, nos quais o apêndice não foi removido. Um estudo retrospectivo recente da laparoscopia para dor abdominal8 confirmou a apendicite em 910 de 1042 pacientes que se pensava terem esta condição. O apêndice de aspecto normal foi removido se nenhuma outra causa de dor abdominal foi encontrada, mas nenhuma informação é dada sobre quantos destes foram subsequentemente reclassificados como inflamados no exame anatomopatológico. Os autores aceitam que isto é controverso. A laparoscopia diagnóstica é certamente uma habilidade que devemos ensinar aos nossos formandos, mas se é aceitável ou não remover um apêndice normal apenas para fins de treinamento é outro debate!