DISCUSSÃO
Muitos dados indicam que a elevação da ALP sérica ocorre devido à síntese acelerada de novo da enzima e subsequente regurgitação no soro.1,2 Um aumento da ALP é um achado laboratorial comum no câncer de cólon, especialmente com metástase hepática.6 Descobrimos que os níveis séricos de ALP são significativamente diferentes entre pacientes com e sem metástase hepática. Este achado é consistente entre os níveis no momento do diagnóstico, bem como entre os níveis finais. Aqueles com metástase hepática têm um prognóstico significativamente pior em comparação com aqueles sem metástase hepática. Os pacientes com níveis finais elevados de ALP têm uma probabilidade 5,5 vezes maior de ter uma metástase hepática em comparação com aqueles com níveis normais de ALP. Este achado é significativo como o IC 95%, 2,4-13,0. Não há diferença significativa na idade em todo o estágio; entretanto, a média de idade é menor entre os pacientes do estágio IV. Há claramente um aumento no nível final de ALP à medida que o estágio aumenta. Não há diferença no momento do diagnóstico, no entanto. Uma maior percentagem de mulheres mudou de níveis normais para níveis elevados de ALP. 7 realizaram um estudo prospectivo e comparativo entre fosfatase alcalina e gama-glutamiltranspeptidase (GGT) no diagnóstico de metástases hepáticas em 48 pacientes com carcinomas digestivos. A ALP foi menos sensível (0,50) que o GGT (0,86), mas foi mais específica (0,96 contra 0,88). O valor diagnóstico do GGT (0,87) foi portanto maior que o da PA (0,75). O valor preditivo positivo do PA foi de 0,70 e o GGT foi de 0,57. O risco de detecção de metástases hepáticas foi de 9%, se o PA fosse normal e 2% se o GGT fosse normal. Em outro estudo, os níveis de GGT e total, alfa 2 e alfa 1-ALP versus padrão de disseminação e tempo de sobrevida foram estudados em pacientes com tumores de estágio III e IV de vários locais.8 Não foram registradas alterações significativas na atividade das referidas enzimas em casos de metástases hepáticas únicas e fígado livre de metástases. Um ligeiro aumento na atividade das enzimas foi observado em pacientes com comprometimento hepático pronunciado dentro de 10 a 4 meses antes da morte. Seguiu-se um aumento acentuado e marcado (3-4 vezes normal) dos níveis durante os meses 4 a 3. As alterações na actividade enzimática dentro dos 12 meses terminais foram descritas com o auxílio de polinomas com base na análise de regressão. Foi estabelecida uma correlação entre a massa hepática e o grau de aumento dos níveis das enzimas séricas. 9 relataram um novo indicador, a isoenzima da ALP migrando para a região alfa 1 (ALP alfa 1), que parece ser mais sensível e mais específica, capaz de detectar 97% das metástases hepáticas com uma especificidade de 90%, quando comparada ao GGT e à ALP total. 10 compararam os escores de fosfatase alcalina (LAP) do sangue periférico e os níveis de CEA plasmática em 26 pacientes com câncer colorretal metastático com aqueles em 30 controles saudáveis. Os pacientes tinham metástases no fígado e abdômen. O escore médio de LAP nos pacientes com CRC metastático foi significativamente maior do que no grupo controle (246 ± 65 vs 52 ± 26, P < 0,001); e o nível médio de CEA nos pacientes também foi significativamente maior do que nos controles (110 ± 100 vs 4,9 ± 3 ng/mL, P < 0,001). Cem por cento dos pacientes com CRC metastático tinham escores elevados de PABE e 73% desses pacientes tinham níveis elevados de CEA. Houve diferença entre a média dos níveis de CEA nos pacientes com metástases hepáticas e naqueles com metástases abdominais (162 ± 135 vs 39 ± 53 ng/mL, P < 0,04). Os resultados sugerem que embora ambos os marcadores tenham sido elevados no CRC metastático, o escore de PLA parece ser mais útil na detecção de doença metastática, já que encontramos 11% de falsos negativos com o nível de CEA e 0% de falsos negativos com o escore de PLA.
Nossos dados e outros estudos indicam que a ALP, além de outros marcadores, pode ser usada como ferramenta para detecção biológica de metástases hepáticas.11 O valor da atividade sérica da lactato desidrogenase (LDH), ALP e GGT tem sido comparado com os achados da cintilografia hepática em 30 pacientes com câncer.12 Com base nos resultados obtidos, os autores concluíram que os níveis de marcadores biológicos aumentaram mais significativamente nos processos malignos do fígado do que a cintilografia hepática poderia registrar. Em 133 pacientes laparotomizados para CRC, a soro-5-nucleotidase, ALP e GGT foram analisados no pré-operatório. A presença de metástases hepáticas foi estabelecida na laparotomia pela palpação (prevalência de 19%). Os níveis de enzimas séricas foram elevados em 10% a 18% dos pacientes sem metástases hepáticas e em 48% a 64% dos pacientes com metástases hepáticas. Foi feita uma comparação entre o volume tumoral estimado no fígado e os níveis séricos da enzima. Os valores preditivos dos três testes foram computados em diferentes limites de referência. Concluiu-se que nenhum dos testes utilizados teve qualquer vantagem sobre o outro. Para aumentar o rendimento diagnóstico, pode ser usado outro limite de referência diferente do normal no laboratório. Concluímos dos nossos dados que uma alteração nos níveis de ALP superior a 120 U/L pode ser indicativa de progressão avançada da doença. Estudos prospectivos são indicados para confirmar o papel da ALP como uma ferramenta de detecção de metástases hepáticas, assim como um fator prognóstico no câncer colorretal. A monitorização da elevação dos níveis de ALP nestes pacientes pode ser utilizada economicamente como um indicador de metástases hepáticas subsequentes, especialmente no estabelecimento de vigilância após a ressecção ou terapia adjuvante. Uma revisão retrospectiva foi realizada para determinar a influência dos níveis de ALP pré-operatórios no prognóstico de 26 pacientes que haviam sido submetidos à ressecção de metástases hepáticas do CRC no Roswell Park Cancer Institute.6 Vinte desses pacientes foram divididos em dois grupos: o grupo A consistiu de 7 pacientes que sobreviveram pelo menos 24 meses sem nenhuma evidência de doença e que estavam livres de doença no momento deste relato. O grupo B consistiu em 13 pacientes que recorreram ou morreram de metástases após a ressecção hepática. Os níveis pré-operatórios de ALP mostraram claramente que um nível elevado antes da cirurgia estava associado a um mau prognóstico na maioria dos casos. No grupo A, apenas um dos 7 pacientes tinha um nível elevado, onde 7 dos 13 pacientes do grupo B tinham níveis elevados de ALP pré-operatória. Este pequeno estudo sugeriu que os níveis de fosfatase alcalina pré-operatória poderiam ser úteis na determinação do prognóstico de pacientes considerados para ressecção curativa de metástases hepáticas solitárias de carcinoma colorretal. A decisão de usar certos agentes quimioterápicos em pacientes com CRC também parece estar relacionada à ALP, já que níveis elevados de bilirrubina e ALP estão associados a uma diminuição exponencial na depuração do irinotecan.13