Antifibrinolíticos têm sido cada vez mais utilizados durante operações associadas a alto risco de sangramento. Novas pesquisas e compreensão da coagulação e acesso a monitores de coagulação do ponto de tratamento permitem uma estratégia de gerenciamento da coagulação perioperatória direcionada por metas. Alguns medicamentos, tais como aprotinina e soluções de hidroxietilamido, têm sido temporariamente suspensos do mercado por questões de segurança.
As orientações transfusionais recentes recomendam (Classe 1A) antifibrinolíticos para administração de rotina em procedimentos cardíacos se não houver contra-indicações.
Fibrinólise é um processo fisiológico onde o plasminogênio ativado remove o excesso de fibrina e promove melhor formação de coágulos de fibrina e cicatrização de feridas. O plasminogênio ativador do tecido (t-PA) e outros ativadores do plasminogênio são agentes de primeira linha na terapia de lise. Os inibidores deste processo actuam no passo em que o plasminogénio é convertido em plasmina, através do bloqueio inverso dos locais de ligação da lisina à plasmina ou através da inibição activa da plasmina através da inibição da serina protease. Os fármacos utilizados para inibição da fibrinólise são os análogos da lisina, ácido tranexâmico e ε-aminocaproico, e o inibidor da protease da serina, aprotinina. A aprotinina também inibe a calicreína e a tripsina, e diminui a ativação dos neutrófilos e plaquetas .
A inibição da fibrinólise reduz o sangramento e as transfusões de sangue em muitos tipos de cirurgia. A circulação extracorpórea (CEC) e a cirurgia cardiovascular ativam vias inflamatórias, cascatas de coagulação e fibrinólise. Além disso, a hemodiluição e a hipotermia durante a CEC também têm efeitos prejudiciais sobre a coagulação. Entretanto, um terço dos pacientes sem circulação extracorpórea recebem produtos sanguíneos e essa porcentagem pode ser reduzida pelo uso de antifibrinolíticos. O estado hipercoagulável regional recentemente descrito que leva a eventos tromboembólicos também pode ser prevenido pelo uso de antifibrinolíticos .
Embora os antifibrinolíticos sejam drogas úteis no manejo da coagulação ótima, não é uma droga para todos os fins. Na cirurgia eletiva, a primeira avaliação ambulatorial deve perguntar sobre o tipo e a combinação de agentes antitrombóticos, a presença de stents eluídos, distúrbios de coagulação herdados ou adquiridos ou disfunções orgânicas, presença de anemia e até mesmo considerações religiosas. A interrupção de anticoagulantes e antiplaquetários de meia-vida longa e a ponte com agentes de curto prazo para o período perioperatório devem ser discutidas. Os cirurgiões devem assegurar hemostasia meticulosa e aplicar técnicas cirúrgicas de hemorragia. A administração tópica de antifibrinolíticos está se tornando comum, mas de acordo com a declaração de consenso da Sociedade Internacional de Cirurgia Cardiotorácica Minimamente Invasiva (ISMICS) 2011 não é recomendado . Os anestesiologistas devem otimizar a conservação do sangue e as estratégias de salvagem celular, bem como a administração e titulação adequadas de agentes farmacológicos para evitar a coagulopatia. A otimização do manejo intra-operatório de fluidos para evitar a hemodiluição também é importante. Os instrumentos para pontos de tratamento fornecem informação adicional sobre o estado da coagulação (tempo de coagulação activada, tromboelastografia). Estes fornecem informações mais detalhadas sobre o sistema hemostático, apoiando a segurança do paciente .
Aprotinina foi considerada a melhor abordagem farmacológica para a conservação do sangue em cirurgia cardíaca. Como resultado, a grande maioria dos estudos sobre este assunto utilizou aprotinina e apenas poucos relatórios estavam disponíveis para os análogos de lisina. Em 2008, a aprotinina foi retirada do mercado após a liberação precoce dos resultados da Conservação do Sangue usando Antifibrinolíticos em um estudo Randomized Trial (BART) que encontrou aumento da mortalidade associada ao seu uso . Uma conferência internacional de consenso posteriormente identificou a aprotinina como um dos poucos medicamentos que aumenta a mortalidade em 30 dias após a cirurgia cardíaca . Mais recentemente, os dados do estudo BART foram independentemente reanalisados pela Agência Européia de Medicamentos e pela Health Canada, com ambas as agências recomendando um levantamento da suspensão da aprotinina sugerindo que ela pode ser usada em cirurgia cardíaca não-complexa. Enquanto os benefícios da aprotinina parecem ser maiores em procedimentos cirúrgicos cardíacos mais complexos, o efeito na mortalidade e morbidade neste grupo de pacientes de alto risco não foi definido por estudos controlados randomizados com poder estatístico suficiente.
Uma re-análise atualizada do Banco de Dados Cochrane não encontrou diferença na mortalidade quando a aprotinina foi comparada com o controle placebo . Da mesma forma, não houve diferença na mortalidade se a aprotinina for comparada ao ácido tranexâmico ou ao ácido epsilon aminocaproico. Entretanto, o risco de morte foi maior em pacientes tratados com aprotinina quando comparados com os dois análogos de lisina, se os dados do estudo BART fossem incluídos, (risco relativo 1,22; intervalo de confiança 95%: 1,08-1,39) .
Ácido tranexâmico e ε- ácidoaminocaproico parecem não aumentar a ocorrência de eventos tromboembólicos, mas poucos estudos incluíram desfechos relevantes em seu desenho e, portanto, a base de evidências é incompleta . O ensaio Aspirina e Ácido Tranexâmico para Cirurgia das Artérias Coronárias (ATACAS) está registrando 4.600 pacientes cirúrgicos cardíacos para avaliar definitivamente o risco de complicações trombóticas neste cenário. Um estudo retrospectivo mostrou um aumento duas vezes maior de convulsões em pacientes submetidos à cirurgia de coração aberto, mesmo após o ajuste do escore de propensão. A administração de ácido tranexâmico não é recomendada em neonatos e bebês abaixo de 12 meses de idade .
Diretrizes recentes afirmam que ε-aminocaproic acid and tranexamic acid reduce exposure to allogenic blood transfusions in patients undergoing on-pump cardiac surgery. Estes agentes são recomendados para serem usados rotineiramente como parte da estratégia de conservação do sangue, especialmente em pacientes submetidos à cirurgia cardíaca com CEC (Classe I, Nível A) e também em pacientes de alto risco submetidos à cirurgia de revascularização do miocárdio sem CEC (OPCAB) (Classe I, Nível A). É importante não exceder as dosagens máximas de ácido tranexâmico total (50-100 mg/kg) devido à potencial neurotoxicidade em idosos e procedimentos de coração aberto (Classe IIb, Nível C) .