Neste número de Critical Care, Hendriks e colegas relatam o uso de DNase nebulizada ou endotraqueal em pacientes pediátricos com atelectasia. A atelectasia pulmonar é uma das anomalias mais comuns encontradas na radiografia de tórax e é causada por uma variedade de processos. Estas incluem: atelectasia de reabsorção causada pela reabsorção de ar alveolar distal a lesões obstrutivas das vias aéreas; atelectasia adesiva devido ao aumento da tensão superficial e deficiência de surfactantes após pneumonia associada à ventilação mecânica; atelectasia passiva causada por disfunção diafragmática ou hipoventilação; atelectasia compressiva devido a lesões intratorácicas que ocupam espaço ou distensão abdominal; e atelectasia de cicatrização devido a fibrose pulmonar. Assim, ao avaliar um paciente com atelectasia, é importante entender o mecanismo, causa e significado funcional da atelectasia naquele paciente antes que possíveis estratégias de tratamento possam ser desenvolvidas, pois não é provável que uma única terapia seja bem sucedida em todas as formas de atelectasia.
Na revisão da literatura, torna-se evidente que há uma completa falta de estudos baseados em evidências para orientar o manejo deste problema comum. As modalidades de tratamento que têm sido descritas incluem fisioterapia torácica, broncodilatadores, broncoscopia fibrosa, DNase, pressão expiratória final positiva e surfactante .
Fisioterapia torácica é a terapia tradicional de primeira linha para atelectasia; no entanto, mesmo para esta terapia básica, faltam evidências: existem apenas dois estudos publicados. Em 57 crianças ventiladas, a fisioterapia torácica com soro fisiológico e tosse simulada foi bem sucedida na melhoria da expansão pulmonar em 84% dos pacientes . Se a fisioterapia falhar, um exame mais aprofundado da radiografia de tórax para identificar o nível de broncograma do ar pode ser útil para identificar se a obstrução das vias aéreas é a causa e para determinar se os brônquios proximais lobares ou distais estão envolvidos. A broncoscopia fibreóptica para aspiração de secreções tem sido utilizada no tratamento da obstrução das vias aéreas proximais, tendo-se constatado que a atelectasia foi resolvida com sucesso em 26 de 35 (74%) pacientes de cuidados intensivos pediátricos. Contudo, num pequeno ensaio de controlo aleatório, a broncoscopia fibrosa não melhorou a taxa de resolução da perda de volume em comparação com a fisioterapia torácica, podendo ter efeitos adversos na pressão intracraniana . Os broncodilatadores nebulizados são tradicionalmente recomendados para o tratamento da atelectasia . Em pacientes com broncoconstrição aguda, um broncodilatador pode aumentar o diâmetro das vias aéreas e, portanto, melhorar a depuração das secreções, mas não existem estudos publicados que avaliem a sua utilização no tratamento das atelectasias em pacientes asmáticos ou não asmáticos. Em lactentes e crianças com bronquiolite, a adrenalina nebulizada (epinefrina) para diminuir o edema das mucosas das vias aéreas e, portanto, aumentar o diâmetro das vias aéreas pode ser mais benéfica que os broncodilatadores .
Aplicação nebulizada ou directa da DNase reduz as propriedades viscoelásticas das secreções purulentas das vias aéreas ao quebrar o ácido desoxirribonucleico altamente polimerizado . A redução da viscosidade das secreções torna-as mais fáceis de limpar, pelo que o DNase pode reduzir o entupimento mucoso das vias respiratórias e, consequentemente, melhorar as atelectasias. Mais uma vez, não existem ensaios de controlo aleatórios que avaliem a sua utilização no tratamento das atelectasias, mas existe um ensaio aleatório com 75 bebés com bronquiolite do vírus sincicial respiratório, mostrando uma melhoria nos escores radiográficos do tórax nos doentes aos quais foi administrado DNase nebulizado. Para o tratamento da atelectasia, existem cinco pequenas séries de casos publicadas descrevendo o uso bem sucedido do DNase em um a cinco pacientes .
Hendriks e colegas descrevem agora o uso do DNase na maior série de casos retrospectiva publicada até agora, envolvendo 25 crianças com atelectasia persistente apesar da fisioterapia e dos broncodilatadores. Neste estudo, 68% dos pacientes melhoraram após a administração de DNase. A falta de melhora em todos os pacientes pode ter sido em parte devido às diversas etiologias e fatores predisponentes presentes, que incluíram malacia das vias aéreas, retardo psicomotor, doença neuromuscular, doença cardiovascular, bronquiectasia e doença pulmonar crônica. A DNase tem maior probabilidade de melhorar as atelectasias devido ao entupimento mucoso das vias aéreas, e alguns destes pacientes teriam tido outros mecanismos de atelectasia como a atelectasia passiva e a atelectasia induzida por adesivos. Também é de salientar a observação de que a administração traqueal directa de DNase resultou numa deterioração em três doentes devido à suposta mobilização rápida de muco como resultado da dose mais elevada administrada. Isto não ocorreu após a administração nebulizada da DNase, o que sugere que se a administração traqueal directa for utilizada, uma pequena dose deve ser tentada inicialmente.
Para atelectasias não devidas a obstrução mucosa das vias aéreas, tem sido utilizada uma pressão expiratória final aumentada e resultou na resolução completa das atelectasias lobares em quatro doentes e na reexpansão das atelectasias em estudos experimentais . A atelectasia em 12 adultos ventilados foi associada a aumento da proteína total, marcadores inflamatórios e redução do surfactante no líquido de lavagem broncoalveolar, sugerindo aumento da permeabilidade alvéolo-capilar, anomalias graves do surfactante e sinais de reação inflamatória local . Isto sugere um possível papel do surfactante, e tem sido usado com sucesso para re-expandir atelectasias lobares esquerdas em um adulto com asma . É curioso que o tensoactivo não tenha sido utilizado mais extensivamente no tratamento das atelectasias; no entanto, os volumes tradicionais utilizados (4 ml/kg) são grandes, resultando num aumento das despesas. Pequenos volumes podem ser igualmente eficazes: 0,5 ml/kg de fluorcarbono facilita o recrutamento pulmonar, reduzindo a tensão superficial e descolando as superfícies pulmonares aderentes em coelhos com sabor salino .
Overtodo, entretanto, é claro que há muito poucos estudos publicados disponíveis para orientar o nosso manejo da atelectasia lobar, que é uma complicação comum em pacientes críticos; estudos adicionais são urgentemente necessários. Hendriks e colegas devem ser elogiados na tentativa de preencher este vazio.