Discussão
O manejo da espondilite anquilosante é complicado por uma etiologia indefinida, por exacerbações e remissões e pela progressão linear da doença. As estratégias atuais de tratamento podem incluir produtos farmacêuticos, exercício e dieta.
As terapias farmacêuticas para AS incluem AINEs, drogas modificadoras de doenças anti-reumáticas e terapias recém-desenvolvidas visando o fator de necrose tumoral alfa.22 Não há evidências consistentes na literatura de que os AINEs tenham um efeito benéfico na mobilidade esquelética23 e não foram demonstradas terapias medicamentosas para prevenir danos estruturais na espondiloartrite.24 Nosso paciente optou por descontinuar o uso de AINEs prescrito por causa dos efeitos colaterais gastrointestinais. Outras terapias farmacêuticas disponíveis na época podem ter oferecido benefícios a este paciente, mas ele expressou interesse em diminuir sua dependência de medicamentos para administrar sua condição.
O exercício é tradicionalmente recomendado para preservar a flexibilidade, a mobilidade e a postura ereta.25 Um estudo concluiu que o exercício regular durante um período de 5 anos impediu o declínio da mobilidade espinhal.25 O exercício moderado e regular pode ser benéfico tanto para o estado funcional quanto para a atividade da doença, mas pode ser a consistência e não a quantidade do exercício que é mais importante.14 Numa revisão sistemática das intervenções de fisioterapia em AS por Dagfinrud,26 três robustos ensaios de controlo aleatório utilizaram o exercício como principal intervenção de tratamento.27,28,29 Os resultados destes estudos foram misturados com alguns benefícios a curto prazo para a dor, rigidez e mobilidade vertebral relatados, mas não havia evidências suficientes para apoiar ou refutar o uso de intervenções de fisioterapia em AS.26 O paciente no nosso estudo, como delineado anteriormente, estava num programa de exercício auto-regimentado que permaneceu inalterado antes do tratamento e ao longo do curso do tratamento. Qualquer benefício de exercício neste estudo foi controlado pelo programa de exercício consistente do paciente antes e durante o nosso tratamento.
Embora não tenham sido tentadas modificações na dieta neste caso, há relatos de pacientes que usam dieta para aliviar sintomas reumáticos.30 Em dois casos específicos, uma dieta vegan,31 e uma dieta pobre em amido32 proporcionaram melhora nos sintomas do AS. Como nenhuma modificação na dieta foi tentada em nosso estudo, a dieta foi considerada um improvável fator de confusão.
Este caso apoia o uso de tratamento quiroprático no AS. O paciente afirmou que o tratamento causou um aumento nos sintomas logo após o tratamento, mas isto foi seguido por uma diminuição a longo prazo dos sintomas ao longo do plano de tratamento. Este achado subjetivo foi apoiado em seus escores BASFI e BASDAI ao longo das 18 semanas de tratamento. O BASDAI consiste de seis questões visuais análogas relacionadas aos cinco principais sintomas do AS: fadiga, dor na coluna vertebral, dor/envelhecimento nas articulações, sensibilidade localizada e rigidez matinal.21 O Índice de Atividade de Espondilite foi mostrado como rápido, simples, confiável (r = 0,93; p < 0,001), sensível à mudança e avalia todo o espectro do AS.21 Ele também mostra boa confiabilidade nos testes e boa consistência interna.33 O BASFI consiste em oito perguntas sobre atividades relacionadas à anatomia funcional e duas perguntas avaliando a capacidade do paciente de lidar com sua vida.11 As questões são respondidas em uma escala visual analógica de 10 cm e uma média das 10 questões dá o escore geral do BASFI (0-10).11 A reprodutibilidade do BASFI é boa (r = 0,89, p < 0,001)11 e tem se mostrado sensível ao documentar a melhora na capacidade funcional dos pacientes durante um período de 3 semanas (variação média do escore = -1,07, p = .004).11 O escore BASFI do paciente é bem comparado com os testes funcionais realizados por um observador externo.11 Para este estudo de caso, a BASFI foi escolhida por ser considerada mais responsiva que o Índice Funcional Dougados (DFI) e a versão AS específica do Questionário de Avaliação em Saúde (HAQ-S).34 Além disso, a BASFI demonstrou ser superior na detecção de alterações no desempenho funcional, é sensível a mudanças em todo o espectro da doença11 e é rápida e fácil de completar. A expansão do tórax e a distância entre os dedos também foram avaliadas para medir a gravidade da doença no AS.35 Além da melhoria tanto no BASFI quanto no BASDAI, também foram observadas melhorias na expansão do tórax e na distância entre os dedos. Esses testes são empíricos e objetivos por natureza e suportam a eficácia da terapia quiroprática, incluindo a terapia manipuladora quiroprática, no aumento da função e na diminuição da atividade da doença neste paciente com AS.
A terapia manipuladora quiroprática pode ser uma opção de tratamento eficaz para diminuir a dor e aumentar a função articular em pacientes com AS. Entretanto, pacientes com AS podem ser desencorajados de procurar terapia quiroprática manipuladora pelo seu médico ou pela sociedade de apoio.36,37 Vários fatores de risco devem ser considerados para garantir a utilização segura da terapia quiroprática manipuladora no tratamento do AS. Os pacientes com AS podem ter articulações agudamente inflamadas e as diretrizes de prática quiroprática aconselham que a manipulação de articulações agudamente inflamadas é contra-indicada.38 A osteoporose pode ocorrer precocemente na doença, predispondo os pacientes a um aumento das fraturas por compressão vertebral e fraturas traumáticas da coluna cervical.39 Há também um risco aumentado de compressão traumática da medula espinhal, que é estimada em 11 vezes maior na população de AS do que na população em geral.40 Tem sido sugerido que a prevenção de movimentos bruscos do pescoço é de vital importância em pacientes com espondilite anquilosante da coluna cervical.41 Há um caso relatado de paraplegia após a manipulação quiroprática de um paciente com espondilite anquilosante.42 Embora esses fatores de risco sejam consideráveis, eles estão presentes em apenas uma minoria dos casos de AS. Entretanto, em casos subagudos e crônicos de AS, sem indicações locais de frouxidão ligamentar, subluxação anatômica ou anquilose, a manipulação quiroprática não é contra-indicada.38 Os autores concordam com o uso cauteloso da manipulação articular no AS, porém, neste caso, a manipulação da coluna vertebral das articulações não contraindicadas continuou durante as 18 semanas de tratamento.
É importante reavaliar a coluna cervical de pacientes com AS que estão recebendo manipulação cervical da coluna vertebral. O AS pode afetar a coluna cervical e com progressão pode resultar em diminuição do movimento do pescoço e aumento da cifose cervical.43 Em um estudo com 61 pacientes com AS na população marroquina, 70% tinham histórico de dor cervical noturna com rigidez matinal associada.43 O envolvimento radiológico da coluna cervical foi observado em 54%, com quadratura do corpo vertebral e envolvimento da articulação da faceta ocorrendo com maior freqüência. O comprometimento radiológico e clínico da coluna cervical aumentou com a idade e a duração da doença. A prevalência de anormalidades radiográficas da coluna cervical foi: 19,6% após 5 anos, 29,9% após 10 anos, 45,1% após 15 anos e 70% após 20 anos. Dos 61 pacientes marroquinos AS observados, 12 pacientes com dor cervical não apresentavam sinais radiológicos cervicais e, notadamente, dois pacientes com sinais radiológicos cervicais não apresentavam dor cervical. Como a dor cervical não prevê adequadamente as alterações radiográficas, há necessidade de reavaliação frequente da coluna cervical de pacientes com AS para descartar contra-indicações locais à terapia de manipulação da coluna cervical.
Spontaneous atlantoaxial subluxation (AAS) pode ser uma complicação grave em distúrbios reumáticos, incluindo espondiloartropatias seronegativas como a AS.44,45,46 Isto representa um risco considerável para a manipulação cervical superior. A instabilidade ligamentar transversal é uma complicação potencialmente fatal que tem sido tradicionalmente considerada um achado tardio no AS.45 No entanto, estudos atuais contradizem a noção de que o AS é um achado tardio na doença.44,47,48 e tem sido uma complicação que apresenta complicações precoces em alguns pacientes com AS.47,48 Além disso, a presença de subluxação atlantoaxial não está associada a um aumento da duração da doença.44 A prevalência da AAS foi investigada em 103 pacientes consecutivos com uma duração média de AS de 10 anos e houve uma AAS anterior de 21% e uma AAS vertical de 2%.44 Este achado é maior do que o relatado anteriormente em outros estudos, que relataram uma incidência atlantoaxial de 2-15%.49,50,51 AAS anterior mostrou-se associada a um aumento no grau de sacroiliíte radiológica, enquanto outros fatores, incluindo duração da doença, artrite periférica, sintomas atuais, índice funcional, uso de esteróides e HLA-B27 não foram estatisticamente associados à AAS anterior.44 Assim, os sintomas clínicos não parecem prever a presença de SAA, e apenas os achados radiográficos mostram-se robustos. Um seguimento de dois anos dos pacientes com SAA por Ramos-Remus52 revelou que 32% dos pacientes com SAA apresentaram progressão radiológica com ou sem sintomas neurológicos.
AAS pode produzir uma série de sinais e sintomas neurológicos diferentes, mas a maioria dos pacientes com SAA apresenta poucos ou nenhuns sinais e sintomas neurológicos.44 A falta de sinais e sintomas da SAA pode mascarar a patologia subjacente, criando um potencial de desastre se gerida de forma inadequada pelo quiroprático. A instabilidade ligamentar, como a AAS, é uma contra-indicação local absoluta aos procedimentos de impulso de alta velocidade.38 Atualmente, não há concordância na literatura sobre a distância mínima necessária para o diagnóstico da AAS anterior. A AAS tem sido sugerida se a DDA é de 4 mm ou maior.44 Recentemente, a AAS foi diagnosticada clinicamente com uma DDA igual ou maior que 3 mm.43 Nosso paciente que confirmou AS, um provável envolvimento da coluna cervical em C5-C6, e uma DDA de 3 mm sugere AAS. Assim, a manipulação dos segmentos vertebrais C0-C1, C1-C2 e C5-C6 foi considerada uma contra-indicação neste caso. O paciente em nosso estudo havia recebido manipulações cervicais superiores no ano anterior à sua apresentação aos autores. As radiografias da coluna cervical lateral obtidas em flexão são essenciais para trazer este problema clínico para o primeiro plano e diminuir o risco do paciente associado à manipulação da coluna cervical superior. O aumento da incidência e a natureza potencialmente silenciosa do envolvimento do ligamento transverso, com poucos sintomas neurológicos clinicamente significativos, combinados com a nossa experiência clínica, destacam a importância da obtenção de radiografias da coluna cervical em flexão lateral em pacientes com AS. Os autores deste estudo de caso aconselham que as radiografias de flexão sejam consideradas para todos os pacientes com AS, antes da manipulação da coluna cervical superior, independentemente da duração da doença ou dos sintomas atuais. O aumento da DDA cria uma contra-indicação local à manipulação, mas, como sugerido neste caso, pacientes com contra-indicação local à manipulação ainda podem se beneficiar da manipulação de outras articulações. Assim, estes pacientes não devem ser desencorajados de procurar terapia de manipulação quiroprática.
Este estudo foi limitado no tamanho da amostra, no desenho experimental e por variáveis não controladas. Especificamente, outras modalidades como terapia de tecidos moles, mobilização de costelas e corrente interferencial foram utilizadas, além da manipulação e mobilização quiroprática da coluna vertebral. A terapia de tecidos moles e a corrente interferencial foram relatadas pelo paciente para diminuir a sensibilidade inicial associada com a manipulação vertebral. Foi feita uma tentativa de assegurar que o programa de exercícios, a dieta e a ingestão de suplementos deste paciente permanecessem constantes durante todo o tempo, mas alguma variabilidade pode ter ocorrido ao longo das 18 semanas de estudo. Além disso, a espondilite anquilosante é caracterizada por períodos de exacerbações, o que pode confundir ainda mais os resultados. Especificamente, não é possível provar que a alteração no BASDAI ou BASFI foi um efeito de tratamento e não simplesmente uma melhoria ou remissão dos sintomas após uma exacerbação. O paciente em nosso estudo estava funcionando em um nível alto antes de começar o tratamento, como indicado por um baixo escore basal BASFI. Isto criou uma situação em que havia menos alcance para medir o efeito do tratamento. Assim, ao contrário do BASDAI, os valores BASFI foram limitados à parte inferior da escala, variando de 0,52 a 0,08, pré e pós tratamento. Entretanto, um objetivo importante do tratamento é manter e/ou melhorar a função em pacientes com AS, e mesmo uma pequena mudança no escore BASFI é um resultado favorável. Além disso, a incapacidade funcional é o resultado mais importante do paciente na redução dos custos financeiros associados ao AS.53 Em retrospectiva, avaliações contínuas de acompanhamento possivelmente com 6 e 12 meses teriam sido úteis para determinar se esses benefícios eram duradouros. Entretanto, os resultados deste estudo de caso sugerem que a manipulação e mobilização quiroprática pode melhorar a função, atividade da doença e sintomatologia em pacientes com AS.
A terapia quiroprática manipuladora tem sido bem suportada como um adjunto útil para limitar a dor e melhorar a função em indivíduos com dor nas costas não específica.54 Neste paciente, a terapia quiroprática manipuladora também demonstrou ser um adjunto útil para o tratamento da dor e sintomatologia específicas das costas devido à espondilite anquilosante. A quiroprática tem facilitado um aumento da função e uma diminuição da atividade da doença neste paciente com AS. Portanto, a terapia quiroprática manipuladora pode fornecer uma opção de tratamento integral e eficaz no manejo clínico desta doença. Mais pesquisas são necessárias para substanciar uma relação causa/efeito conclusiva entre a terapia quiroprática manipuladora e a melhora em indivíduos com espondilite anquilosante.