DISCUSSÃO
Estudos transversais sugeriram que as fraturas da avulsão da tuberosidade do calcâneo têm origem osteoporótica.7,8) Essas fraturas também têm sido observadas com maior freqüência em pacientes diabéticos devido a fraturas por insuficiência associada à neuropatia periférica.9,10) Entretanto, essa descrição só pode explicar a classificação das fraturas do tipo I em nosso estudo e não pode explicar os outros padrões de fraturas detectados em pacientes jovens do sexo masculino. Examinamos este problema examinando as variações anatômicas da inserção do tendão de Aquiles e os diferentes mecanismos de lesão. Embora a verdadeira prevalência de inserção extensa do tendão de Aquiles não esteja bem estabelecida, um estudo recente de Lowy6) demonstrou essa variante anatômica em duas de dez peças dissecadas. Em nosso estudo, a inserção extensa foi encontrada em quinze de um total de vinte casos de fraturas avulsas do calcâneo. Hipotecamos que indivíduos que possuem inserção extensa correm maior risco de fraturas potenciais da avulsão.3) Uma explicação potencial inclui a força direta proporcionada pela ampla e ampla inserção do tendão de Aquiles nesses indivíduos e pode resultar em maior risco de fraturas da avulsão. Entretanto, verificamos que as fraturas da avulsão podem ocorrer através do envolvimento parcial das fibras do tendão de Aquiles, conforme nossa análise cirúrgica e ressonância magnética (Fig. 2). Especificamente, fraturas da avulsão tipo III e IV ocorreram em pacientes com inserção extensa, mas somente se as fibras estiverem parcialmente envolvidas com um mecanismo do tendão de Aquiles intacto. É interessante que um mecanismo para explicar fraturas parciais da avulsão já foi sugerido por Lowy.6) Uma explicação potencial é que algumas fibras profundas do tendão, e possivelmente as fibras oriundas do solado, podem inclinar o fragmento enquanto o restante permanece preso distalmente. Quando o joelho está em posição flexionada com o gastrocnêmio liberado, a contração do músculo sola no calcanhar pode induzir o tipo de fratura do tipo IV. Podemos supor que o mecanismo da lesão para a fratura do tipo III é semelhante. Acredita-se que a fratura do tipo III ocorra quando as fibras superficiais do tendão estão envolvidas (Figs. 2 e 33).
Característica da fratura da avulsão da tuberosidade do calcâneo e tratamento recomendado.
O mecanismo da lesão também difere com cada classificação de fratura descrita. A fratura do tipo I é mais provável que ocorra como resultado de um trauma menor, como tropeçar. No entanto, as fraturas do tipo III e IV são mais prováveis de ocorrer devido a traumas mais graves, como quedas. Isto indica que a fratura do tipo I é uma fratura por insuficiência, porém, as fraturas dos tipos III e IV ocorrem principalmente devido à forte contração muscular com o calcanhar fixado ao solo. Se a forte força da contração muscular for combinada com uma lesão de impacto direto, geralmente ocorrem fraturas do tipo II.
O decorrer do nosso estudo, encontramos várias limitações que precisam ser abordadas. Em primeiro lugar, este relatório é retrospectivo e, portanto, contém vieses menos prováveis de ocorrer em um estudo prospectivo. Além disso, nosso número de amostra foi pequeno devido à baixa incidência de fraturas de avulsão da tuberosidade do calcâneo. No entanto, a maior parte da literatura sobre a fratura avulsa do calcâneo envolve relatos de casos e explicações dos padrões de fratura que dependem muito da opinião de cada um dos autores. Nossos resultados demonstram que o padrão da fratura é determinado pela qualidade óssea, pelo mecanismo da lesão e pelas fibras do tendão de Aquiles que transmitem a força. Acreditamos que nosso novo sistema de classificação é útil porque as opções de tratamento dependerão da fratura específica (Fig. 3). A fixação do parafuso é uma boa escolha para o tratamento da fratura dos tipos I e II, pois o fragmento ósseo permanece de tamanho suficiente para esse tratamento.4) Nas fraturas do tipo II, entretanto, a pele posterior do calcanhar deve ser avaliada rapidamente e, se for observada como tendão ou ramificado, a fratura deve ser reduzida e fixada. Estes pacientes correm o risco de necrose da pele do calcanhar posterior se não forem tratados imediatamente.11) As fraturas do tipo III e tipo IV podem ser tratadas de forma conservadora devido à função preservada do tendão de Aquiles. Entretanto, como essas fraturas ocorrem freqüentemente em indivíduos jovens, o tratamento cirúrgico é recomendado para manter a capacidade atlética. A fixação da âncora de sutura proporciona tratamento superior aos parafusos, devido à presença de pequenos fragmentos ósseos para o tipo III.5) Em dois pacientes incluídos no estudo, a cirurgia foi concluída com a utilização de âncoras de sutura tipo IV. A cirurgia foi difícil na abordagem das fibras profundas e no manuseio dos fragmentos envolvidos, levando a um tratamento inferior para as fraturas do tipo IV, em oposição às do tipo III. Com base em nossas observações, recomendamos tratamento conservador para as fraturas do tipo IV.
Em resumo, observamos quatro tipos de fraturas avulsas do calcâneo e desenvolvemos critérios para posterior classificação. Os padrões de fraturas são criados através da osteoporose, do mecanismo de lesão e das fibras do tendão de Aquiles que transmitem a força.