Nos últimos 20 anos, o ultra-som músculo-esquelético (MSK US) surgiu como uma ferramenta de diagnóstico essencial para especialidades médicas como ortopedia, medicina esportiva, reumatologia e outros campos da medicina onde lesões músculo-esqueléticas são encontradas. Seus méritos consistem na ampla disponibilidade, segurança, facilidade de uso em vários ambientes clínicos e um vasto potencial diagnóstico, incluindo a possibilidade de avaliação funcional em tempo real e resultados instantâneos.
Embora todas as suas vantagens e a inclusão dos achados do ultrassom em um número crescente de algoritmos diagnósticos, deve-se lembrar que o ultrassom musculoesquelético não é um exame fácil de ser realizado devido à complexa anatomia e fisiopatologia do MSK, incluindo a variabilidade da imagem relacionada ao movimento, sua principal característica. Um conhecimento abrangente da anatomia funcional é essencial para a avaliação funcional correta, que geralmente é parte integrante do MSK US. Outro desafio são os artefatos comumente encontrados, especialmente vistos quando o escaneamento é curvo, tecidos desiguais e estruturas tendinosas e articulares pequenas e superficialmente localizadas. Por outro lado, a localização profunda de grandes músculos e uma espessa camada de tecido adiposo requerem o uso de um transdutor de baixa frequência, por vezes convexo (curvilíneo), tipicamente utilizado para varreduras abdominais. Isto resulta em uma perda de resolução, especialmente a resolução espacial.
A tecnologia de ultra-som de avanço rápido continua melhorando a qualidade da imagem, incluindo a redução de artefatos, maior alcance de uma única utilidade de transdutor e tornando o equipamento mais fácil de usar, diminuindo assim o tempo necessário para aprender a técnica correta de escaneamento e aplicá-la no trabalho diário.
Como cada modalidade de imagem, o ultra-som ainda tem suas limitações e seus artefatos únicos, potencialmente levando a um diagnóstico errado. Vários fatores afetam o desempenho e a interpretação correta do MSK US, incluindo:
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a qualidade de uma máquina US,
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a escolha de um transdutor apropriado,
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a configuração correta da máquina,
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a técnica correta de varredura, incluindo o posicionamento correto do transdutor ou o uso de uma almofada de ultra-som, quando necessário,
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conhecimento das capacidades e limitações da modalidade, incluindo o conhecimento de artefatos típicos,
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conhecimento da anatomia normal da MSK, anatomia funcional da MSK e fisiopatologia da MSK.
A escolha da máquina de ultra-som e dos transdutores depende de fatores econômicos e, parcialmente, da extensão do exame realizado. Máquinas de ultra-som recentes, mesmo as básicas, geram e processam ondas de ultra-som de banda larga, têm uma ampla gama de aplicações com uma ampla escolha de transdutores. Quase todas as novas máquinas podem ser usadas para o MSK US básico. A ultrassonografia com técnicas Doppler vem emergindo como uma ferramenta importante, pois permite mostrar a atividade da inflamação sinovial, formação de tecido conjuntivo anormal nos locais de cicatrização tecidual, reações inflamatórias e sintomas de uso excessivo, mas não é de forma alguma a única modalidade capaz de detectar patologias. As lesões também podem ser vistas sem o uso de ultra-som Doppler, mas a sua diferenciação adequada pode ser difícil ou revelar-se impossível. Um exame completo com a avaliação dos vasos sanguíneos requer o uso de máquinas de alta qualidade com opções sensíveis de Doppler. O MSK US básico pode complementar o exame clínico, e então pode ser estendido para diagnósticos adicionais com Doppler US, dependendo dos resultados do ultrassom básico e dos achados clínicos.
Ajustes corretos do aparelho de ultrassom permitem otimizar a imagem para que tecidos situados em diferentes profundidades e diferenças sutis de ecogenicidade sejam visíveis. Primeiro, os ajustes corretos para um determinado tipo de exame precisam ser selecionados. A maioria dos dispositivos disponíveis tem predefinições gerais ou mais detalhadas para MSK US, incluindo qualidade de imagem, tamanho e profundidade focal. Selecioná-los é normalmente suficiente para realizar o exame corretamente. No entanto, a imagem pode às vezes requerer modificações para corresponder às preferências individuais do sonógrafo. Os ajustes envolvem a escala de cinza, faixa dinâmica, melhorias nas bordas, curva gama. A imagem adaptada às necessidades individuais pode ser facilmente guardada na memória de cada máquina como uma predefinição individual de imagem.
Após os ajustes iniciais, pode ser necessária uma maior otimização das seguintes características:
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gain,
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time gain compensation (TGC),
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focal depth,
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utilização de software adicional de melhoramento de imagem
Máquinas de ultra-som de média e alta qualidade recentes têm todas um botão de optimização automática de imagem, tornando o trabalho do sonógrafo mais fácil e rápido. No entanto, essa configuração automática nem sempre é suficiente.
O próximo passo importante envolve o ajuste cuidadoso do foco do feixe de ultra-som (posição, às vezes várias profundidades focais). A redução da largura e espessura do feixe tem um efeito dramático na resolução espacial e de contraste. Os sistemas actualmente utilizados de focagem dinâmica do feixe envolvendo a activação alternada de diferentes segmentos de transdutores em determinados intervalos de tempo ou lentes Hanafy especiais colocadas à frente dos conversores estão disponíveis em máquinas americanas “premium” de gama alta, permitindo modificar o foco da onda emitida e do eco recebido(1-3). Estes sistemas mais complexos em algumas máquinas permitem ajustar a largura da zona focal. A melhor qualidade de focagem está, no entanto, ligada ao custo mais elevado do dispositivo.
O foco deve ser ajustado ao nível das estruturas examinadas ou ligeiramente abaixo delas. A digitalização de tecidos finos e superficialmente localizados (pulso, aspecto dorsal do pé, dedos ou pés) requer um único foco, ajustado ao nível mais alto. Ao examinar camadas mais espessas de tecidos, devem ser adicionadas zonas focais adicionais, deixando a primeira zona focal no nível mais alto (Fig. 1). Se tecidos mais profundos forem avaliados, e uma camada superficial espessa de tecido adiposo estiver presente, a zona focal mais alta pode ser movida para uma camada mais profunda.
O efeito do ajuste da profundidade focal (seta) sobre a imagem de tecidos situados em diferentes profundidades. Nervo mediano (MN) no terço inferior do antebraço, entre o flexor digitorum superficialis e o flexor digitorum profundo: A. ponto focal fixado baixo, a estrutura do nervo e músculos superficialmente situados menos visíveis; B. ponto focal movido para cima resulta em melhor visualização do nervo e tecidos superficialmente situados
O transdutor básico usado no MSK US é um transdutor de matriz linear de frequência média 7-8 MHz. Quanto maior a banda do transdutor, maior é a sua gama de aplicação. Os transdutores tipicamente incluídos em máquinas de média e alta-frequência têm uma frequência de 5-12 MHz, enquanto que em aparelhos de baixa-frequência – de até 10 MHz.
A presença de camadas espessas de tecidos superficiais, especialmente uma camada espessa de tecido gorduroso subcutâneo nas extremidades inferiores ou músculos mais espessos na região do ombro requer o uso de um transdutor linear com uma faixa de frequência mais baixa (para aplicações vasculares). Um transdutor convexo, tipicamente usado para ultra-som abdominal também pode ser usado desde que tenha uma faixa de frequência de até 5-6 MHz (Fig. 2). Além disso, para escaneamento de tecidos finos e pequenos localizados superficialmente (dedos e dedos dos pés, especialmente em crianças), um transdutor menor, de hockey-stick é útil.
Sonograma do ligamento cruzado posterior em um paciente com uma camada espessa de tecidos na fossa poplítea: A. Transdutor linear de 3-9 MHz, feixe US muito fraco, imagem não-diagnóstica; B. Transdutor convexo de 3-6 MHz, imagem da mesma área, do ligamento cruzado posterior e dos tecidos situados melhor visíveis
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De acordo com os princípios da formação da imagem ultra-sonográfica, o ângulo do feixe insonante deve ser perpendicular aos tecidos escaneados para a imagem ideal. Os tecidos musculoesqueléticos muitas vezes incluem estruturas finas, estreitas ou curvas. O posicionamento correto do transdutor é um dos principais pré-requisitos para evitar artefatos e erros de diagnóstico. Frequentemente, o posicionamento perpendicular do transdutor é um desafio, exigindo um esforço considerável. O princípio primário do manuseio do transdutor é movê-lo gradualmente sobre uma região escaneada, mantendo a sua orientação perpendicular e evitando qualquer movimento que resulte na sua rotação para os lados, ou para frente e para trás. Algumas máquinas de ultra-som têm a função de direção do feixe, permitindo melhorar a imagem sem alterar a posição da sonda. Deve-se evitar o exercício de forte pressão sobre os tecidos, como no caso de fundo ósseo duro, algumas patologias podem não ser visualizadas ou estar distorcidas e o fluxo vascular pode não ser visível. Na nossa experiência, o transdutor segurado como uma caneta entre o polegar e o dedo indicador, com um dedo pequeno ligeiramente saliente e, por vezes, com o dedo anelar funciona melhor. Isto permite estabilizar o transdutor na área digitalizada e controlar a força da pressão. Uma forma semelhante de segurar o transdutor é descrita no livro didático editado por Bianchi et Martinolli(2).
Aplicação direta da sonda nas estruturas finas localizadas logo abaixo da pele e do tecido subcutâneo fino, a contornos irregulares, projetando os tecidos, leva à ocorrência de artefatos na interface da pele e do transdutor, daí as dificuldades na imagem dos tecidos superficiais. A avaliação dinâmica também pode ser difícil sob tais circunstâncias. Uma almofada de ultra-som é então útil, permitindo a visualização precisa da derme, tecido subcutâneo, fáscia e contorno do tendão (Fig. 3), e facilitando a avaliação dinâmica. O uso de uma almofada de standoff também é recomendado no caso de nódulos de projeção externa, e nas raras circunstâncias em que um transdutor convexo ou setorial deve ser usado para varredura de tecidos superficiais. É indispensável no escaneamento através de uma ferida ou lesões cutâneas. Temos usado um standoff pad para examinar áreas com contornos ósseos claramente pronunciados (como o joelho ou maléolo medial e lateral), onde o posicionamento correto do transdutor é difícil e a obtenção de uma imagem confiável consome tempo e esforço.
Sonograma do aspecto dorsal do punho, plano transversal: A. sem almofada de ultra-som; B. com almofada de ultra-som. Exame com almofada de standoff dá uma visão clara de todas as camadas da pele, margens de cisto mais bem definidas e contorno do tendão extensor do carpo radialis brevis (seta). O exame sem a almofada de standoff mostra compressão tecidual devido à pressão relacionada ao transdutor, com fluido deslocado da área do tendão, suas bordas mal visíveis
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Um outro pré-requisito para a correta realização do ultra-som é o conhecimento dos princípios de formação da imagem ultra-sonográfica e, portanto, o conhecimento quando a imagem pode ser distorcida. Os princípios do MSK US, são os mesmos que no diagnóstico ultra-sonográfico de outros órgãos. Para a maioria dos exames são utilizadas ondas de alta freqüência, que por um lado permitem uma alta resolução espacial, mas por outro facilitam os artefatos e impedem a visualização de estruturas situadas mais profundas, tanto em termos de anatomia quanto de avaliação do fluxo vascular.
Técnicas recentes de ultrassom, como imagens harmônicas teciduais, imagens compostas (imagens de feixe cruzado), direção do feixe e outros softwares complementares introduzidos sob vários nomes pelos produtores de equipamentos tentam limitar ou eliminar alguns desses problemas e principalmente melhorar a resolução do contraste. Novas técnicas utilizando vários tipos de impulsos e softwares dedicados analisando o sinal de retorno permitem aumentar a profundidade de penetração sem comprometer a resolução axial(2,3).
Tradicionalmente, os artefatos de ultra-som são divididos em úteis diagnósticos e adversos(4,5).
A lista de artefatos úteis facilitando um diagnóstico correto inclui o seguinte:
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uma sombra acústica que surge após as calcificações,
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uma sombra acústica que surge após as calcificações,
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um artefato de cauda de metal ou um grande pedaço de vidro.
Uma sombra acústica normalmente surge profunda a um reflector forte. Um exemplo clássico é o forte eco (reflexão de onda de ultra-som) de um tecido calcificado (como osso cortical ou calcificação) produzindo uma sombra acústica (Fig. 4). Uma sombra posterior a um eco forte permite um diagnóstico definitivo de calcificação, enquanto que um eco forte que não produza uma sombra pode estar associado apenas a pequenas calcificações. Adicionalmente, nos tecidos músculo-esqueléticos, uma sombra causada por um eco forte pode ocorrer posteriormente a corpos estranhos maiores (Fig. 5). A sombra pode também formar uma coleção maior de gases (por exemplo, na articulação), mas devido à sua estrutura instável a imagem da sombra também é variável, e como tal o artefato pode não ser visível (Fig. 6).
Articulação do ombro, tendão do músculo supraespinhoso. Imagem característica da calcificação no tendão como forte eco (CAL) e sombra acústica (seta). ACR – acrômio, SS – tendão do músculo supraespinhoso
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Ecoço forte gerado por um corpo estranho – um estilhaço incrustado na região inguinal, nas proximidades da articulação do quadril, semelhante à calcificação (seta). B – pedaço de bala, IL – osso ilíaco
Ecoço forte gerado por gás (G) na articulação do joelho sobre o contorno do côndilo femoral (C) com reverberações e sombra irregular (seta)
Sombra acústica não é um sintoma conclusivo para a presença de calcificações, como também ocorre como resultado da refração (uma mudança na direção da propagação da onda, dispersão do feijão ultra-som em um tecido curvo e irregular) e declínio significativo da intensidade do eco neste local. Pode ocorrer em caso de lesão e tecido fibroso enrolado, como um pedaço de ligamento ou tendão rasgado, na localização de uma grande cicatriz fibrosa. Vale ressaltar que, ao contrário das calcificações, nenhum foco hiperecóico é então visível (Fig. 7). Deve-se notar também que o uso de transdutores de alta freqüência/resolução leva à amplificação deste artefato. A avaliação cuidadosa dos reflexos na área da sombra permite a diferenciação destas lesões e um diagnóstico conclusivo da calcificação. Em geral, deve-se lembrar que nem toda sombra acústica é consistente com a presença de calcificação, e a falta de sombra não exclui a presença de pequenas calcificações.
Sombra acústica (seta) profunda a uma cicatriz resultante de uma ruptura muscular parcial. Cicatriz fibrosa (B) sem a característica de forte eco para calcificação
Enhanced through-transmission deep to a fluid-filled structure occurs due to weak sound wave attenuation within simple fluid, gelatinous structure, as well as to some degree wave bending at the interface of two media, resulting with a location area of increased echo posteriorly to the interface. A onda que passa mais profundamente tem maior energia e é mais fortemente reflectida a partir das camadas mais profundas dos tecidos, resultando com um eco mais forte em comparação com os tecidos adjacentes. Com base na presença deste artefato, uma lesão hipoecóica ou anecoica pode ser assumida com mais certeza como uma coleção de fluidos (Fig. 8). Em casos raros, também pode ocorrer realce posterior a focos hipoecóicos ou quase anecóicos, consistente com a presença de um tecido mole solto, ricamente vascular. Este sintoma é, entretanto, raramente encontrado em estruturas músculo-esqueléticas.
OImagem do realce do eco atrás de uma estrutura cheia de fluido (seta), visível profundamente a um pequeno cisto gelatinoso situado próximo ao tendão do digitorum flexor (FD)
O artefato da cauda do corpo tipicamente ocorre profundamente a um objeto metálico(5,6). Também pode ser visto posteriormente a um grande pedaço de vidro. Ele é visualizado como reflexos lineares densos e fortes profundos à superfície reflectora. A intensidade do eco é mais estreita, daí a forma da cauda de um cometa (Fig. 9). A visualização deste artefato tipicamente induz o diagnóstico de um objeto metálico embutido no tecido.
Parafuso de fixação (S) no osso úmero. Artefato de cauda de cometa profundo a um objeto metálico (seta)
Artefatos adversos ao diagnóstico incluem:
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uma sombra larga profunda a uma estrutura calcificada, sobrepostos nos tecidos posteriores
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sombreamento lateral (borda)
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anisotropia
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reverberações
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artifacto de largura de feixe.
Sombra posterior a uma calcificação é útil, a sombra, quando muito grande, pode cobrir os tecidos situados abaixo, dificultando assim a visualização de estruturas como uma cavidade medular, tecidos dentro de uma articulação, ou tecidos profundos a grandes calcificações.
Sombra lateral forma-se nos flancos de estruturas curvas (arredondadas), onde não há grandes diferenças na impedância acústica na interface dos tecidos, porém o ângulo insonante é quase aderente à curvatura do tecido, ou diferente de 90°. Tais estruturas são abundantes no sistema músculo-esquelético, incluindo, por exemplo, tendões ou quistos. Uma sombra lateral pode cobrir ou às vezes imitar pequenas lesões na bainha do tendão ou paratenon, ou lesões pós-injúrias. Em casos duvidosos, o transdutor deve ser movido sobre a área, alterando o ângulo insonante, para verificar se as lesões permanecerão visíveis (Fig. 10). Tal manobra não se realiza em todos esses locais. O uso de imagens de feixe cruzado ou direção do feixe permite reduzir este artefato, mesmo que normalmente não resolva completamente.
Sombra lateral (setas) junto ao tendão de Aquiles (T): A. posicionamento perpendicular do transdutor; B. posicionamento oblíquo do transdutor, reduzindo a sombra. Observe o uso do standoff pad facilitando o posicionamento correto do transdutor
O efeito anisotrópico no ultra-som é quando os tecidos apresentam ecogenicidade anormal, tipicamente perda de ecogenicidade, devido a um ângulo de insonação oblíquo, sugerindo a presença de uma condição patológica(7). No sistema músculo-esquelético, esse sintoma é comumente encontrado, podendo levar a diagnósticos errôneos. As estruturas mais afetadas pela anisotropia são os tendões e músculos. Uma leve rotação do transdutor sem alterar o curso de sua aderência à superfície resulta em queda abrupta da ecogenicidade do tendão ou do músculo. Este artefato é pronunciado em tendões curvos e inserções ligamentares (Fig. 11). A anisotropia dos nervos é um efeito semelhante, mas menos intenso. Nos músculos, também é possível ver artefatos na forma de focos hiperecóicos imitando lesões edematosas ou inflamatórias. Actualmente, muitas máquinas estão equipadas com funções de direcção de feixe ou de imagem transversal, permitindo reduzir, se não eliminar, os artefactos relacionados com a anisotropia. Para superar completamente a anisotropia, o transdutor deve ser mantido em uma posição estritamente perpendicular em relação à anatomia em questão, sendo a lesão potencial descartada ou confirmada no segundo plano, perpendicular. Ter a anisotropia em mente (especialmente porque não é totalmente resolvida por software corretivo) durante o MSK US ajuda a prevenir diagnósticos errados.
Artefato relacionado à anisotropia visto na inserção do tendão do quadríceps femoral (T) próximo à base da patela (P): A. inserção com foco hipoecóico após o uso de imagem de feixe cruzado (seta); B. imagem correta do tendão após um leve movimento do transdutor e flexão do quadríceps femoral
Refração ocorre na interface de dois meios de diferentes velocidades de propagação do ultra-som, tais como tecido adiposo e músculo. A direção da onda muda ao passar de um meio para outro, causando lesões profundas na interface que parecem deslocadas. O artefato é parcialmente superado pela manutenção constante do transdutor em posição perpendicular às estruturas examinadas. Em algumas máquinas mais novas, é possível calcular os valores corretos da velocidade da onda de ultra-som e corrigir a imagem incorporando as medidas.
Reverberações são vistas quando o feixe de ultra-som encontra dois fortes refletores paralelos, e é refletido para frente e para trás entre eles, levando um tempo diferente para retornar ao transdutor. É uma das causas da formação de ecos lineares em estruturas cheias de fluido, posteriores a um contorno ósseo, ou a uma imagem de espelho (Fig. 12). Nos tecidos musculoesqueléticos, este efeito ocorre tipicamente devido à presença de um tecido ósseo cortical curvo que reflete fortemente o ultra-som.
Artifato de reflexão espelhada próximo ao aspecto anterior da tíbia (TIB). Superficial ao contorno ósseo, um hematoma pós-traumático (HEM) é visível no tecido subcutâneo. O foco hipoecóico visível no fundo do contorno ósseo é um artefato de reflexão espelhada (seta) imitando uma condição patológica dentro do osso
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A largura do feixe ou artefatos de média de volume, ocorre quando a máquina registra ecos de um determinado volume de tecido, dependendo do desenho do transdutor e da espessura dos tecidos examinados. Se a estrutura escaneada for menor que a largura do feixe, sua imagem é obtida a partir dos ecos refletidos a partir da estrutura e dos tecidos adjacentes. Isto pode resultar na eliminação de uma sombra posterior a uma pequena calcificação, mostrando eco dentro de uma estrutura cheia de fluido ou mostrando anormalidades nos tecidos. Novos aparelhos de ultrassom têm a possibilidade adicional de focalizar o feixe US em seu plano transversal (estreitamento do feixe) para diminuir este efeito.
Na imagem ultrassonográfica, especialmente MSK US, vários tecidos normais e condições patológicas podem parecer similares, exigindo um trabalho diferencial adequado. Tais imagens incluem focos anecóicos e hipoecóicos e espaços que podem representar os seguintes tecidos e lesões:
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cartilagem hialina;
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estruturas variadas cheias de líquido, tais como bursa sinovial, bainha cheia de líquido, hematoma, cisto, líquido infectado (purulento);
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focos inflamatórios, edema;
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degeneração de tecido mole mucoide ou hialino no local da lesão;
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tecido necrótico;
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lesões inflamatórias com aumento da vascularização, envolvendo e.g. o sinovium (articulações, bainhas tendinosas, bursas), inserções tendinosas e músculos;
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hiperplasiaangiofibroblástica;
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tecido cicatricial fibroso compacto com um padrão irregular de fibras de colágeno espessas espalhando fortemente a onda de ultra-som.
O primeiro passo do trabalho diferencial envolve a identificação da localização da estrutura como para cartilagem superficial ao contorno ósseo ou camada fluida situada em um recesso sinovial, bursa ou bainha. O foco anecóico visto no local da lesão pode ser consistente com uma estrutura cheia de fluido de vários tipos, assim como toda uma gama de focos degenerativos. Um simples teste de compressão ajuda a distinguir ainda mais entre estruturas cheias de fluido e outras lesões. Quando a pressão é aplicada com o transdutor, as estruturas cheias de fluido mudam de forma, com o fluido às vezes mudando de local ou desaparecendo completamente da vista. O teste, entretanto, pode sair negativo, se a coleta do fluido tiver alta pressão, e a mudança de forma pode ser apenas muito leve. Para diferenciar uma estrutura preenchida com fluido de alta pressão de outras lesões, a opção Doppler pode ser usada, pois mostra flutuação de fluido. A área preenchida com fluido preencherá com cor, sinal Doppler (imagem do movimento do fluido), especialmente enquanto a pressão estiver sendo liberada (Fig. 13).
Sintoma adicional facilitando a diferenciação de estruturas preenchidas com fluido em achados equívocos: A. uma estrutura típica cheia de fluido na fossa poplítea, consistente com uma bursa sinovial aumentada do músculo gastrocnêmio; B. o sintoma de flutuação mostrado pela opção power Doppler, visível como a cor preenchia o espaço fluido devido ao movimento fluido causado pela pressão aplicada com o transdutor
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O teste de compressão também ajuda a distinguir tecido conjuntivo mais mole (degeneração mucóide, necrose, tecido de granulação), que é um pouco compressivo e achatado sob pressão em oposição a cicatrizes irregulares rígidas e não compressíveis compostas de fibras de colágeno, ou lesões hialinas degenerativas.
Opção Doppler de cor ou potência deve ser usada como próximo passo do trabalho de diagnóstico. A presença de uma rede vascular dentro da lesão permite diferenciar lesões inflamatórias e avaliar a atividade inflamatória (Fig. 14), bem como identificar lesões de cicatrização anormal com história de trauma ou uso mecânico crônico excessivo (Fig. 15 A)(8). Sempre que houver suspeita da presença de tais lesões, deve ser utilizada a opção Doppler sensível.
Articulação metacarpofalângica: A. cápsula articular espessada com edema hipoecóico da sinóvia (setas,) semelhante a fluido; B. power Doppler scan mostrou numerosos vasos consistentes com lesões inflamatórias altamente ativas (Vascularidade grau 3)
Enthesopatia na inserção proximal do ligamento patelar, lesões com histórico de lesão de uso excessivo em A atleta profissional: A. A opção power Doppler mostra múltiplos vasos na inserção proximal do ligamento patelar, consistente com cicatrização anormal com hiperplasia angiofibroblástica; B. vasos não visíveis quando é aplicada uma pressão mais forte com o transdutor
Imaging blood vessels of the musculoskeletal system is aimed to identify increased tissue vascularization (hyperemia) or any vascular pathologies, that is finding whether blood vessels are visible, what is their number and location. É necessário tentar visualizar mesmo os menores vasos das estruturas mais pequenas, como os nervos. Assim, na busca de poucos e pequenos vasos, o modo Doppler requer o máximo ganho ao nível de pequenos artefatos de movimento. A técnica correta requer a imobilização adequada do transdutor sem comprimir os tecidos (Fig. 15 B). Os artefatos normalmente aparecem como flashes de cor aleatórios; nas proximidades de vasos maiores, a pulsação do tecido perivascular pode ser detectada.
É essencial que os examinadores estejam cientes das capacidades técnicas do equipamento que utilizam(8,9). As recentes máquinas de ultra-som “premium” apresentam opções adicionais melhorando a sensibilidade de detecção do fluxo vascular em vasos pequenos. Deve-se lembrar que apesar dessas características adicionais, a sensibilidade diminui significativamente com o aumento da profundidade dos tecidos escaneados. Um transdutor de baixa freqüência, por exemplo, convexo, proporciona uma maior profundidade de penetração, mas nem sempre é suficiente para descartar a presença de pequenos vasos. Deve-se notar também que a presença de vascularização anormal aumentada não é necessariamente consistente com o diagnóstico de uma condição inflamatória. A avaliação requer uma análise cuidadosa da morfologia dos tecidos (imagem 2D), da localização dos vasos e dos dados clínicos. Além das condições inflamatórias, o aumento da vascularização é encontrado em estágios iniciais de um processo normal de cicatrização, na hiperplasia fibroangioblástica(10), na síndrome de compressão nervosa(11), tumores e malformações vasculares(12).
Tudo considerado, a sonografia do sistema músculo-esquelético é um exame altamente sensível, permitindo visualizar até mesmo lesões muito pequenas nos tecidos músculo-esqueléticos. Ao mesmo tempo, a imagem das lesões visualizadas tem frequentemente baixa especificidade. Vários fatores afetam o correto diagnóstico dos EUA. Além da compreensão dos princípios do MSK US, aproveitando ao máximo suas capacidades técnicas e conhecendo as armadilhas discutidas acima, há a necessidade de uma correlação confiável dos achados do ultrassom com os sintomas clínicos e resultados de testes adicionais quando necessário. Todos esses elementos combinados garantem uma interpretação abrangente dos sintomas encontrados no ultra-som.