Discussão
Neste estudo de mais de 60.000 pacientes médicos hospitalizados em 48 hospitais de Michigan, descobrimos que a RAM Caprini estava linearmente associada ao risco de TEV até um escore de 10. Uma vez que o escore Caprini excedeu 10, a relação entre o risco estimado e os eventos de TEV não foi clara devido à escassez de eventos de TEV e de pacientes nesses estratos. Em pacientes que desenvolveram TEV, a história pessoal ou familiar de TEV, câncer, imobilidade e presença de um cateter venoso central na admissão estavam entre os mais fortes covariáveis associados ao TEV. Após análise multivariável da RAM de Caprini, encontramos uma diminuição de 15% nas chances de TEV com profilaxia farmacológica. Mesmo que essa modesta redução de risco estivesse relacionada à profilaxia, a baixíssima taxa geral de TEV observada neste estudo e os números muito altos necessários para tratar a cada ponto de corte de Caprini levantam questões quanto aos benefícios gerais da profilaxia de TEV em pacientes não pertencentes à UTI.
O nosso estudo se soma à literatura atual de várias formas importantes. Primeiro, um número limitado de estudos avaliou a capacidade da RAM Caprini de prever o TEV em pacientes médicos hospitalizados. Por exemplo, uma versão anterior da RAM Caprini foi avaliada em um estudo de caso-controle retrospectivo em um único centro usando códigos de cobrança de alta e revisão de prontuário. Os autores relataram um aumento maior que duas vezes nas chances de risco de TEV com o aumento dos escores de Caprini.11 Entretanto, este estudo de um único centro foi limitado por um pequeno número de casos (65 pacientes com um evento de TEV). Um estudo chinês retrospectivo mais recente avaliou a RAM Caprini em pacientes médicos e cirúrgicos que desenvolveram TEV confirmado por imagem.15 Embora a RAM Caprini tenha sido apontada como uma ferramenta prática e eficaz para prever o risco de TEV, a análise foi notavelmente limitada pela falta de um grupo controle concomitante sem TEV associado ao hospital. Através do uso de uma grande amostra de pacientes médicos não cirúrgicos, não pertencentes à UTI, e de análises de última geração examinando a associação entre a RAM Caprini contínua e os eventos de TEV de 90 dias, nosso trabalho contorna muitas dessas limitações e avança a ciência de formas inovadoras.
Segundo, nossa análise ajuda a esclarecer a aplicabilidade de estratégias de profilaxia de TEV em grupo em pacientes médicos hospitalizados. Embora essa abordagem seja recomendada em populações cirúrgicas (por exemplo, cirurgia ortopédica e de trauma), por ser menos incômoda e mais fácil de operar do que a estimativa de pontuação de risco individual do paciente16, nossos dados sugerem que ela pode não ser útil em pacientes médicos gerais, não cirúrgicos, com taxas de TEV muito baixas. Mesmo entre os pacientes com escore Caprini ≥ 5 que não receberam profilaxia farmacológica, a taxa de TEV de 90 dias foi inferior a 2,0 por 10.000 pacientes-dias. Esta baixa taxa observada de TEV é provavelmente específica para esta população de pacientes, ou seja, pacientes não-UIC e não-cirúrgicos que podem estar inerentemente em menor risco de TEV. Entretanto, é importante ressaltar que esse grupo de pacientes é responsável pela maioria dos pacientes internados em hospitais dos EUA e vários estudos também relataram taxas igualmente baixas de TEV nesse subconjunto.17,18 Diante desses dados, as estratégias de profilaxia de TEV baseadas em grupos podem não ser de valor para pacientes médicos hospitalizados que são heterogêneos e geralmente com menor risco de TEV. Além disso, como as taxas de TEV são tão baixas, nossos achados levantam questões quanto às estratégias de prevenção de TEV existentes, que muitas vezes advogam o uso rotineiro da profilaxia farmacológica em pacientes médicos hospitalizados.2,19-21
Terceiro, ao avaliarmos a associação geral entre o aumento do escore de risco de Caprini e o TEV, modelamos para um ajuste flexível dos dados, mas não encontramos desvios substanciais de uma relação relativamente linear entre o aumento do risco de Caprini e a incidência de TEV. Este achado é clinicamente importante e destaca os níveis robustos de incidência de risco de TEV em uma grande coorte de pacientes clínicos gerais ao longo do continuum da RAM do Caprini. Entretanto, devido às baixas taxas gerais de TEV e uma relação linear de risco, não foi possível identificar um limiar claro de Caprini que isole efetivamente um subgrupo de pacientes que possa se beneficiar da profilaxia farmacológica de TEV. Embora tenhamos encontrado uma redução geral das chances de TEV entre os pacientes tratados com profilaxia farmacológica, essa modesta redução se traduz em números relativamente altos necessários para tratar (NNT) para a profilaxia de TEV em pacientes médicos. Por exemplo, a administração de profilaxia farmacológica a quase 500 pacientes não cirúrgicos, não UTI, médicos com escore Caprini ≥ 5 seria necessária para evitar um único evento de TEV, de acordo com nossa análise. Embora o desenho observacional deste estudo não proteja contra a possibilidade de os médicos optarem por administrar a profilaxia por outras razões além dos fatores de risco que compõem a RAM do Caprini, nossos achados levantam questões quanto à aplicabilidade da RAM do Caprini na determinação de quais pacientes médicos justificam a profilaxia.
Como os provedores devem então operacionalizar a RAM do Caprini para o cuidado de pacientes médicos hospitalizados? Nossos resultados destacam a importância de equilibrar os benefícios da prevenção de TEV com os riscos associados à anticoagulação (por exemplo, aumento do risco de sangramento, do custo e do desconforto do paciente). Enquanto um subconjunto de escore Caprini com maior probabilidade de se beneficiar da profilaxia não foi discernível em nossa análise, uma abordagem que restringe a profilaxia a pacientes médicos com um escore Caprini ≥ 5 (com um NNT associado de ~500 pacientes) pode ser uma estratégia aceitável para alguns. É importante ressaltar que este limiar varia e deve ser ajustado de acordo com a relação risco/benefício do paciente. Em nosso estudo, aproximadamente 20% dos pacientes hospitalizados tiveram escore Caprini < 5 e assim não teriam recebido profilaxia farmacológica. Independentemente do valor de Caprini selecionado para pacientes médicos hospitalizados, nossos dados mostram que a prevalência geral de TEV é baixa e que o ditado frequentemente citado “menos pode ser mais” pode ser altamente apropriado para esta coorte de pacientes.
Nosso estudo tem várias limitações. Primeiro, este é um estudo observacional sujeito a vieses inerentes, incluindo vieses não medidos de confusão, seleção e averiguação. Assim, nossos achados não devem ser interpretados como causais. Enquanto comparamos pacientes dentro de categorias de risco semelhantes de Caprini, os efeitos de seleção descritos acima poderiam teoricamente levar a um efeito de tratamento menor do que seria visto se os pacientes fossem randomizados para a profilaxia farmacológica. Em segundo lugar, o uso de meias de compressão graduada ou dispositivos de compressão pneumática intermitente não foi incorporado a esta análise. Embora os dados publicados sobre a eficácia dessas estratégias de profilaxia mecânica em pacientes hospitalizados sejam limitados, se o uso desses métodos for difundido e efetivo, é possível que eles possam diminuir as taxas de TEV e alterar a relação entre a RAM de Caprini e o resultado. Em terceiro lugar, não levamos em consideração contra-indicações à profilaxia farmacológica (por exemplo, sangramento ativo). Embora seja pouco provável que a maioria das contra-indicações exerça influência no risco de TEV, algumas contra-indicações (por exemplo, trombocitopenia ou coagulopatia) podem representar um marcador para doença avançada e, portanto, confundir a nossa análise. Em quarto lugar, o acompanhamento dos registros médicos após a alta foi limitado ao hospital de alta e clínicas afiliadas. Portanto, é possível que alguns eventos de TEV possam ter ocorrido em outras instituições e tenham sido perdidos após a alta hospitalar. Ainda assim, todos os pacientes tiveram uma revisão completa do prontuário médico aos 90 dias e o acompanhamento telefônico foi concluído para 58% dos pacientes. Finalmente, embora tenhamos atribuído pontos para vários fatores de risco de TEV de acordo com os pesos estabelecidos na RAM de Caprini1 , alguns fatores de risco (por exemplo, AVC) tiveram pesos atribuídos que foram contrários às associações bivariáveis observadas em nossos dados. Entretanto, como nossa intenção era avaliar o desempenho da RAM de Caprini conforme especificado, em vez de derivar novos pesos com base nos resultados, nossa abordagem é apropriada a esse respeito.
Embora essas limitações, nosso estudo tem vários pontos fortes. Para nosso conhecimento, este é o maior estudo que examina o desempenho de uma RAM estabelecida para prever o TEV em pacientes médicos não-cirúrgicos, não pertencentes à UTI. Como nossos dados foram coletados através da revisão de prontuários médicos individuais por abstracionistas treinados de forma padronizada e representam pacientes do mundo real em diversos ambientes hospitalares, nossos achados têm um alto grau de generalização e importância para os hospitais dos EUA. Além disso, nossos achados se somam às crescentes evidências que sugerem que a maioria dos pacientes médicos hospitalizados estão em baixo risco de TEV. O uso de profilaxia farmacológica nesta coorte pode expor os pacientes ao risco sem benefício direto, com grandes NNTs ilustrativos deste fenômeno. Isso ressalta que estratégias que defendem o amplo uso da profilaxia de TEV podem estar desalinhadas para pacientes médicos hospitalizados, independentemente de como o risco é quantificado nesse subgrupo. A reconsideração de tais políticas que levam em conta a baixa incidência, risco e heterogeneidade subjacente deste grande subconjunto de pacientes parece necessária.
Em conclusão, encontramos uma associação linear entre a RAM de Caprini e a incidência de TEV em pacientes médicos hospitalizados. Entretanto, a incidência global de TEV nessa população foi extremamente baixa. A utilidade da RAM Caprini na determinação de um limiar de risco acima do qual há um claro benefício de administrar profilaxia parece assim limitada em pacientes não cirúrgicos, não UTI, médicos. Apesar de estar entre a maior proporção de pacientes hospitalizados, os pacientes médicos em geral têm sido largamente subrepresentados nos testes de TEV, levando a abordagens que, embora bem intencionadas, podem ter provocado profilaxia farmacológica excessiva neste subconjunto. A reconsideração dos riscos e benefícios clínicos que encorajam o uso da profilaxia de TEV nesta população de pacientes parece ser necessária.