Revisão
História
Em 1880, Josef Kocks foi o primeiro a nomear esta estrutura para o ligamento cardinal. Mais tarde, em 1895, Mackenrodt chamou-lhe o ligamento cervical transversal e, desde então, assume frequentemente o epónimo, o ligamento de Mackenrodt. A literatura contém diferentes terminologias e descrições do ligamento cardinal, embora o termo Terminologia Anatômica mais recente para esta estrutura seja o ligamento cardinal. Curiosamente, alguns têm até questionado a existência do ligamento cardinal como uma entidade separada. Por exemplo, Moritz relatou que este ligamento é uma continuação do paramétrio, que só pode ser separado artificialmente por dissecção .
Anatomia
Apesar de existirem várias diferenças quanto à identificação do ligamento cardinal, a capacidade funcional deste ligamento em prover suporte pélvico é concordante. Os ligamentos cardinais não são ligamentos esqueléticos compostos por tecido conjuntivo denso regular, mas sim estruturas mesentéricas constituídas por tecido conjuntivo frouxo e músculo liso. Range e Woodburne descreveram o ligamento cardinal como uma condensação mesentérica composta por tecido conjuntivo areolar frouxo rodeado por vasos sanguíneos, nervos e linfáticos, que só podem ser visualmente distinguidos quando o útero é retraído para o lado contralateral. Os ligamentos cardinais têm origem na parede pélvica lateral e fixam-se no colo do útero lateral e na vagina. Estes ligamentos colaboram com os ligamentos uterosacrais e a musculatura pélvica para dar suporte aos órgãos pélvicos e prevenir o prolapso. O ligamento cardinal é orientado verticalmente enquanto os ligamentos uterossacrais são orientados dorsalmente na posição de pé, o que colectivamente fornece suporte apical ao útero e à vagina. Como os vasos uterinos e o ureter de localização inferior estão relacionados com o ligamento cardinal, podem ser lesados durante a cirurgia pélvica onde o ligamento cardinal é manipulado. O ureter está aproximadamente 2 cm lateralmente à região supravaginal do colo do útero. As fibras do plexo uterovaginal derivadas do plexo hipogástrico inferior viajam no ligamento cardinal, o que proporciona inervação do clitóris, das glândulas vestibulares e da parede vaginal. Um estudo cadavérico revelou que o ligamento cardinal era contínuo com a fáscia vesico-hipogástrica e que a artéria uterina pode ser encontrada na região superior do ligamento cardinal enquanto a veia uterina ou artéria/veia vesical média pode ser encontrada na sua região inferior . A ressonância magnética (RM) tem auxiliado na construção de modelos 3D que demarcaram os ligamentos cardinal e uterossacral e que demonstraram que o ligamento cardinal é mais longo e mais curvo que este último .
Histologia
O ligamento cardinal pode ser subdividido com base nas características histológicas. O alcance e Woodburne revelaram disposição variável nas fibras de colágeno e componentes celulares e vasculares inconsistentes em diferentes regiões do ligamento cardinal ao exame microscópico. Outro estudo histológico revelou aumento da expressão de colágeno III e tenascina com diminuição da elastina nos ligamentos cardinais de mulheres com útero prolapsado. Por outro lado, alguns estudos relataram diminuição dos níveis de colágeno em mulheres com prolapso de órgãos pélvicos e incontinência urinária . Salman et al. descobriram que as fibras de colágeno estavam mais densamente dispostas e eram mais espessas em mulheres sem prolapso uterino.
Kato et al. revelaram a presença de ramos dos nervos esplâncnicos pélvicos no aspecto dorsal do ligamento cardinal, que foi separado pela porção vascular por tecido conjuntivo frouxo. Alguns pesquisadores foram capazes de demonstrar o conteúdo nervoso por técnicas de imunofluorescência e descobriram que o ligamento cardinal consistia de muitas fibras nervosas livres com uma concentração significativa dessas fibras no terço lateral do ligamento. Outro estudo de pacientes com câncer cervical descobriu uma associação entre doença de alto risco e a presença de doença metastática nos linfonodos da região vascular do ligamento cardinal junto com os linfonodos pélvicos. Isto sugere que a remoção completa da porção vascular do ligamento cardinal pode ser indicada.
Associações clínicas
Embora existam muitas discordâncias quanto à terminologia, as implicações clínicas do ligamento cardinal relacionadas com desordens do pavimento pélvico e malignidade cervical devem ser reconhecidas. É importante notar que a musculatura do pavimento pélvico e a fáscia pélvica contribuem mutuamente para a estabilidade do pavimento pélvico. O músculo levator ani fornece suporte aos órgãos pélvicos e consiste nos músculos puborectalis, pubococcygeus e iliococcygeus . Em um estudo utilizando modelos 3D de RM, os autores desenvolveram quatro padrões de patologia do levator ani avulsão que foram associados ao prolapso dos órgãos pélvicos. Este estudo também revelou que houve diferença significativa na morfologia dos parâmetros puborretais e pubococcígeos em mulheres com prolapso em relação ao grupo controle, enquanto não houve diferença na morfologia do músculo iliococcígeo. Otcenasek et al. realizaram um estudo semelhante para classificar as causas do prolapso pélvico e revelaram que o prolapso pode ocorrer devido a um defeito da fáscia e pode ser parcial ou completo, enquanto os defeitos musculares podem ser variáveis. Alguns autores identificaram o ligamento cardinal como uma estrutura constituída pelo paramétrio lateral observado a partir do espaço paravesical dissecado, enquanto o ligamento cervical transverso é observado a partir do espaço paravesical dissecado. Yabuki descreve o ligamento cardinal e o ligamento cervical transverso como duas estruturas diferentes que compõem o sistema de suporte da pélvis . Ele enfatiza que o ligamento cardeal representa apenas o lado medial do sistema de suporte, enquanto o ligamento cervical transversal é a continuação lateral do ligamento cardeal que forma um complexo com o ligamento lateral do reto e o ligamento umbilical .
De uma perspectiva cirúrgica, o ligamento cardeal ainda permanece um marco vital, pois é um dos pedículos a serem fixados durante uma histerectomia. Segundo Cruikshank e Kovac , a tracção e corte do ligamento cardinal são os principais factores que afectam o movimento do ureter durante a histerectomia vaginal. Isto leva ao movimento do ureter para fora do campo operatório, protegendo assim o ureter de possíveis lesões. Um estudo recente avaliando diferentes protocolos orientadores propôs que a possibilidade de prolapso pélvico após a histerectomia pode diminuir pela suspensão da abóbada vaginal para os ligamentos cardinal e uterossacral. Outra consideração cirúrgica importante é a predição da anatomia uterina baseada na posição cervical, que é uma consideração importante para vários procedimentos ginecológicos. Fidan et al. revelaram que a anatomia do útero e dos tecidos adjacentes pode ser prevista pelo exame pélvico e confirmada com a ultra-sonografia. Este estudo revelou que o útero foi antevertido em 90% dos casos, estando o colo do útero na posição fórnice posterior, enquanto a anteversão uterina estava presente em 64,2% dos casos com colo do útero anterior .
Além disso, o ligamento cardinal também está envolvido na histerectomia radical para câncer cervical devido à drenagem linfática do colo do útero. Girardi et al. revelaram que tanto os nós pélvicos positivos como negativos podem ser encontrados em locais variáveis ao longo do paramétrio, mesmo na região mais lateral junto à parede lateral pélvica. Este estudo também revelou que os linfonodos paramétrios positivos estão fortemente associados à presença de linfonodos pélvicos positivos e a uma maior taxa de recorrência de câncer cervical. Isto pode sugerir uma ressecção mais extensa do ligamento cardinal para assegurar um estado livre de doença. No entanto, também se deve considerar possíveis danos nos plexos pélvicos que viajam nestes ligamentos para evitar complicações urinárias, retais e sexuais que possam surgir quando estes ligamentos são ressecados durante uma histerectomia radical. Foi relatado anteriormente que o conteúdo nervoso é variável ao longo do comprimento do ligamento cardinal; entretanto, há um aumento do conteúdo nervoso em seus terços laterais a partir da parede pélvica .
Ramanah et al. analisaram a literatura e descreveram os ligamentos cardinal e uterosacral como “ligamentos viscerais”, que contêm vasos sanguíneos, nervos, tecido conjuntivo e tecido adiposo. Esses autores descreveram a origem da artéria ilíaca interna como o ponto de inserção proximal e o colo uterossacral e vagina superior como o ponto de inserção distal do ligamento cardinal. Outra revisão também revelou achados semelhantes e inconsistências relacionadas com a descrição e características do ligamento cardinal . Isto significa a importância de se obter uma descrição consistente destes ligamentos para melhor compreender as patologias do pavimento pélvico.