Discussão
Uma variedade de técnicas de bloco celular tem sido usada por mais de um século. O uso de blocos celulares tem sido amplamente defendido no trabalho diagnóstico de pacientes com massas sensíveis ao FNA, uma vez que eles fornecem informações arquitetônicas diagnósticas que complementam os esfregaços de FNA.
Neste estudo, o esfregaço de FNA colorido com Papanicolaou foi o melhor método para diagnósticos de rotina devido à preservação superior das características nucleares e citoplasmáticas, enquanto a técnica de bloco celular foi mais adequada para análises imunocitoquímicas. Nossos achados sugerem que as amostras de bloco celular são melhor utilizadas como um coadjuvante para ICC e não para diagnósticos citológicos primários. A degeneração das células nas amostras de bloco celular pode ser atribuída a um atraso na imersão da amostra de bloco celular em fixador imediatamente após a coleta e variação na técnica de FNA entre o pessoal. Esta variação na técnica pode ter contribuído para o sucesso ou fracasso na obtenção de amostras adequadas de blocos celulares, o que depende muito da habilidade do aspirador e da alta celularidade do aspirado.
Devido ao tempo de pré-fixação de muitas amostras de blocos celulares, a preservação sub-ótima da celularidade (23/47), morfologia (41/47) e arquitetura (28/47) foram observadas no início do estudo. Conseqüentemente, houve uma má concordância e diferença estatisticamente significativa entre os métodos de avaliação da celularidade (κ – estatística = -0,0022; P 0,0006), preservação morfológica (κ – estatística = -0,02; P 0,00) e preservação arquitetônica (κ – estatística = 0,00; P 0,00). Não houve amostras de FNA (0/47) que tiveram pontuação zero para celularidade, mas 8,5% (4/47) das amostras de blocos celulares foram acelulares. Destas amostras, 4% (2/47) foram obtidas lavando a agulha e o cubo da seringa e 4% foram obtidas realizando uma aspiração dedicada para a amostra de bloco celular. A baixa celularidade (pontuação 1) foi obtida para 40% (19/47) das amostras de bloco de células, enquanto a das amostras de FNA foi de apenas 11% (5/47). De notar ainda que mais (96%) amostras de FNA (45/47) apresentaram uma pontuação mais elevada (pontuação 2 e 3) para a celularidade do que as amostras de blocos de células, 57% (27/47). Todas as amostras de FNA (47/47) exibiram preservação arquitetônica em comparação com apenas 47% (22/47) de amostras de blocos de células. Na maioria das amostras de blocos de células (53%) a preservação arquitetônica estava ausente. No entanto, foi decidido continuar com a utilização do fixador Formal-Fixx, uma vez que as restantes amostras (24/47, 6/47 e 19/47, respectivamente) exibiram uma preservação óptima, ilustrada por pontuações de classificação mais elevadas. Hanley et al. afirmaram que a preservação da antigenecidade das células tumorais é essencial para análises imunocitoquímicas precisas e o uso de um fixador ideal e parâmetros ideais de processamento tecidual é crucial a este respeito. Como a preservação ótima foi observada no restante das amostras de bloco celular, o fixador e o cronograma de processamento tecidual utilizados foram considerados adequados. A preservação subótima observada poderia ter sido devida ao tempo de pré-fixação.
No nosso ambiente, os ARN’s são predominantemente realizados por radiologistas e registadores de patologia cuja experiência e habilidade variam. Consequentemente, o material para o bloco celular foi geralmente aspirado após 3 a 4 aspirações para o esfregaço de FNA convencional, ao qual foi dada prioridade. Isto pode ter contribuído para um espécime mais traumatizado e mal conservado. Em muitos casos (20/47), não foi realizado um passe dedicado para as amostras de bloco celular. A seringa contendo amostra residual de FNA foi simplesmente enxaguada em solução fixadora de bloco de células. Nestes casos, 65% (13/20) tinham celularidade subótima (escore 0 e 1). Em 30/47 amostras de bloco celular, uma aspiração de agulha dedicada foi colocada diretamente no frasco contendo o fixador Formal-Fixx de Shandon e 60% (18/30) mostrou celularidade adequada (escore 2 e 3). Isto demonstra que uma aspiração com agulha dedicada para bloco celular melhora o rendimento.
Inferência retirada de Bardi e Schwartz indica que a mentalidade tanto dos pacientes quanto dos aspiradores é de igual importância. Alguns pacientes não consentiram com uma aspiração extra com agulha para a amostra de bloco celular, enquanto muitos aspiradores estavam relutantes em realizar aspirações adicionais com agulha, apesar do consentimento informado dos pacientes. Isto se deveu ou à incapacidade do paciente de suportar o procedimento, ao risco de causar um pneumotórax em pacientes submetidos a FNAs pulmonares, à falta de amenidade da massa ao FNA, a restrições de tempo, à inexperiência ou simplesmente à falta de vontade de o fazer. Embora não estatisticamente evidente, as amostras coletadas para a técnica de bloqueio celular podem ter sido prejudicadas por não receberem uma aspiração dedicada. Tudo isso poderia ter contribuído para a pobre celularidade, preservação morfológica e arquitetônica dos blocos celulares e uma pobre concordância entre os dois métodos de preparação da amostra.
Existiu uma pobre concordância na imunosstain CK7 que foi o único teste que mostrou uma diferença estatisticamente significativa (P 0,02) entre os métodos. O CK7 foi realizado em 44 amostras. Destes, 34% (15/44) foram negativos na amostra de bloco de células e 13,6% (6/44) nas amostras de FNA. Na avaliação da coloração de fundo (BG) / não específica em imunosstains, foi obtida uma diferença estatisticamente significativa nesta discordância para CK 7 (K 0,03; P-valor 0,0001), CK20 (K 0,01; P-valor 0,00), TTF1 (K 0,00; P-valor 0,03) e imunosstains sinaptophysin (K 0,15; P-valor 0,03). Em todos os casos, mais amostras de blocos de células não apresentaram nenhuma coloração de fundo (pontuação 0) do que as amostras de FNA. Não foi observada nenhuma coloração aberrante não específica nos controles negativos do bloco celular correspondente e nas imunosstains AE 1/3 pareadas. Uma possível explicação para este fenómeno é que nem todos os antigénios são susceptíveis à degradação ou difusão anóxica, tal como nem todos os antigénios são igualmente afectados pela fixação. As amostras de FNA mais afectadas pelo fundo e coloração anómala foram algumas amostras de FNA hepático, amostras contendo resíduos proteicos e amostras predominantemente necróticas ou muito espessas, o que indica que o problema era intrínseco. Kung et al. fizeram uma observação semelhante com relação à intensidade de coloração mais forte, falta de coloração inespecífica e ausência de coloração aberrante em amostras de blocos celulares, especialmente com colorações de citoceratina.
Foram obtidos resultados discrepantes para uma amostra – um FNA hepático. A imunocitoquímica realizada neste esfregaço demonstrou positividade de células tumorais para CK7 e sinaptofisina enquanto a CK20 foi negativa. Este perfil de citoqueratina é observado em 56% dos carcinomas neuroendócrinos do pulmão. O mesmo painel de testes realizados na amostra do bloco celular correspondente foi negativo. Embora todos os 3 testes tenham sido repetidos, os resultados permaneceram inalterados. Uma possível explicação poderia ser a preservação subótima da antigenecidade das células tumorais nesta amostra que, de alguma forma, se tornou mais suscetível que outras.
Futura pesquisa neste departamento se beneficiaria da exploração do uso de formalina tamponada neutra a 10% (NBF) como fixador de escolha na preparação de amostras de bloco celular para imunohistoquímica (IHC) com diminuição do tempo decorrido entre a coleta da amostra e a fixação. Um comitê ad-hoc de padronização da imunohistoquímica, afiliado ao College of American Pathologists, tem desencorajado o uso de fixadores não-formais e ou metodologias alternativas de fixação. Isto se deve ao fato de os dados de desempenho do ensaio do IHC usando outros fixadores serem limitados e de a extrapolação dos dados existentes não ser confiável. Axe et al. produziram blocos celulares a partir do FNA do fígado que foram fixados em 10% NBF com preservação ótima da celularidade e IHC bem sucedido, permitindo assim a subclassificação do tumor.
Com o uso do sistema Shandon Cytoblock Cell Preparation System foi possível capturar pequenos grupos de células. Uma técnica melhorada de preparação de blocos celulares e captura de células foi concebida por Varsegi e Shidham, o que pode ser benéfico incorporando no método atual. O uso da técnica Varsegi aumenta a chance de capturar células dispersas individualmente com o uso de Histogel (Thermo Shandon), evitando assim que o histotécnico corte muito fundo no bloco e corra o risco de perder a área com as células de interesse. Embora não estatisticamente evidente, as amostras coletadas para a técnica de bloco celular podem ter sido prejudicadas por não receberem uma aspiração inicial dedicada, o que pode ter comprometido a celularidade. Neste sentido, a obtenção de material a partir de múltiplas aspirações de agulhas dedicadas ao bloco celular deve ser explorada para melhorar o rendimento.
O papel do preparo do bloco celular na citopatologia diagnóstica é, sem dúvida, de imensa importância, pois permite múltiplas investigações especiais e, consequentemente, um diagnóstico citológico mais refinado. A metodologia poderia ser melhorada modificando as técnicas e reduzindo as limitações apresentadas neste estudo, ou seja, explorando o uso de formalina tamponada neutra a 10% (NBF) como fixador de escolha na preparação de amostras de blocos celulares para imunohistoquímica (IHC), com uma diminuição do tempo decorrido entre a coleta da amostra e a fixação e padronização da técnica de FNA entre o pessoal. Esfregaços diretos de FNA e blocos celulares se complementam e nossos resultados indicam que ambos são necessários no trabalho diagnóstico dos pacientes; o primeiro para avaliar a morfologia, e o segundo para obter resultados ótimos de imunocitoquímica. Em situações de restrição de recursos, as implicações de custo da realização de esfregaços convencionais e bloqueados em todo o material de FNA justificam uma avaliação mais aprofundada.