Discussão
A causa comum do abscesso hepático piogénico em crianças é relatada como sendo larvas viscerais migratórias por espécies de Toxocara. A maioria dos casos permanece subclínica mas os pacientes sintomáticos podem apresentar febre, mal-estar, fraqueza, prurido, erupção cutânea ou urticária, dor abdominal, anorexia, tosse, tonturas e perda de peso. A hepatoesplenomegalia é comum; uma contagem de eosinófilos elevada e de longa duração é uma característica diagnóstica (pode chegar a 90%). As imagens de TC mostram lesões nodulares pequenas, dispersas, hipodensas e de tamanhos variados (geralmente < 1 cm); raramente pode ser encontrada uma lesão grande, semelhante a abscesso, de até 7-10 cm. Histologicamente, a lesão mostra granulomas constituídos por agregados de eosinófilos e outras células inflamatórias e necrose tecidual. Menos frequentemente, cristais de Charcot Leyden com infiltrado eosinófilo e, raramente, vestígios de parasitas são observados no tecido da biópsia. A doença pode persistir de vários meses a anos. No primeiro caso, o único ponto contra o diagnóstico foi a ausência de eosinofilia periférica. Entretanto, há relatos que destacam que larvas viscerais migrantes devem ser suspeitas como causa de doença hepática crônica em pacientes sem febre e hipereosinofilia com lesões criptogênicas colestáticas e hepáticas focais. A idade de apresentação, o mau estado sócio-económico e os achados característicos da tomografia computadorizada de lesões hepáticas, juntamente com os achados do esfregaço de aspiração da agulha fina (abundância de cristais de Charcot Leyden num fundo de hepatócitos degenerados, material necrótico e infiltrado inflamatório misto, predominantemente constituído por eosinófilos) favoreceram um diagnóstico de natureza parasitária. Embora nenhum parasita pudesse ser demonstrado nos esfregaços de aspiração de agulha fina, assim como pelo exame das fezes, foi considerado um provável diagnóstico de infestação parasitária, particularmente com espécies de Toxocara. O paciente foi tratado de acordo e respondeu bem. Outra possibilidade de tal apresentação pode ser a infestação com Capillaria hepatica, mas geralmente afeta crianças pequenas que vivem em ambientes insalubres infestadas por ratos; não havia tal história aqui.
Em adultos com características clínicas semelhantes de doença hepática, uma lesão hepática solitária radiologicamente evidente junto com a eosinofilia periférica pode se apresentar como um problema diagnóstico. O diagnóstico diferencial nestes casos pode incluir infestação por Fasciola, pseudotumor inflamatório e lesão neoplásica. Nos países asiáticos, a Fasciola gigantesca é mais comum do que a Fasciola hepática. Qualquer que seja a causa, a infestação por Fasciola apresenta doença aguda com sintomas de febre, dor abdominal, dor de cabeça, erupção cutânea ou urticária. Um padrão bifásico de eosinofilia periférica é muito comum e os resultados dos testes de função hepática ou são normais ou ligeiramente elevados. Abcessos solitários ou migratórios múltiplos que mudam de forma, tamanho e posição ao longo do tempo e são radiologicamente evidentes, particularmente nas tomografias computadorizadas, são uma característica muito característica da infestação por Fasciola. Na fase crônica, o paciente pode se tornar assintomático ou ter episódios de alguns sintomas inespecíficos. No presente caso, embora as características fossem bastante sugestivas de infestação por Fasciola, ela não foi considerada como diagnóstico devido à sua rara ocorrência na Índia e incapacidade de detectar qualquer parasita.
Pseudotumor inflamatório hepático é uma lesão benigna rara que tem as características de febre, dor e massa hepática. A etiologia e patogênese são incertas, mas infecção ou infestação parasitária podem ser possíveis causas. Três casos relatados na literatura incluem um caso causado por E. coli, outro por cocos Gram-positivos e, no terceiro, larvas ascaris foram demonstradas na lesão hepática. Esfregaços de aspiração com agulha fina, assim como biópsia, mostram principalmente intensa reação inflamatória (neutrófilos, eosinófilos, histiócitos e linfócitos) juntamente com os cristais de Charcot Leyden. Na presente série no caso 2, a reação inflamatória não foi suficientemente severa para considerar o caso como pseudotumor inflamatório.
Em adultos, a possibilidade de lesões neoplásicas e metastáticas também deve ser descartada com base na presença de eosinofil-predominante, infiltrado inflamatório e ausência de células hipercromáticas, pleomórficas. Finalmente, considerando os achados de aspiração de agulha fina da lesão hepática da senhora (cristais abundantes, hexagonais, em forma de agulha de Charcot Leyden em um fundo de hepatócitos degenerados, material necrótico e infiltrado inflamatório misto predominantemente constituído de eosinófilos com granulomas epitélioides mal formados nos locais) juntamente com a eosinofilia periférica como evidência indireta de infestação parasitária, o paciente foi tratado com anti-helmínticos e apresentou melhora acentuada.
Uma possibilidade de ‘granuloma eosinofílico’ (histiocitose de células de Langerhans) que também pode mostrar numerosos cristais de Charcot Leyden num fundo de eosinófilos, foi descartada devido à ausência de histiócitos característicos com núcleos dobrados ou sulcados (células de Langerhans).
Cristais de Charcot Leyden com eosinófilos são um achado comum nas amostras de fezes de pacientes com enterite amebica. Entretanto, eles são raros no pus de um abscesso hepático amebico que consiste principalmente de células inflamatórias necrosadas e parenquimatosas, glóbulos vermelhos e trofozoítos de E. histolytica.
Bambos os casos enfatizam que a presença de uma abundância de cristais de Charcot Leyden em um fundo de eosinófilos ou granuloma eosinófilo em esfregaços de aspiração de agulha fina de lesões hepáticas pode ser uma evidência indireta de infestação parasitária na ausência de parasita demonstrável. Estes pacientes devem receber tratamento anti-helmíntico antes de considerar outros diagnósticos mesmo em adultos, especialmente em um país em desenvolvimento como a Índia, onde a incidência de infestação parasitária é alta.