Discussão
Clostridium sporogenes é um bacilo anaeróbico, gram-positivo, que compreende uma parte da flora intestinal normal. Descrito pela primeira vez em 1908, C. sporogenes tem sido isolado das vias gastrointestinais tanto de indivíduos saudáveis como daqueles com colite crônica. As infecções esporádicas manifestam-se em uma grande variedade de patologias, incluindo artrite séptica, empiema e gangrena gasosa , , ].
As espécies vegetais representam um grupo amplamente divergente de anaeróbios estritos a espécies aerotolerantes, e de patógenos que produzem toxinas virulentas a saprófitas inofensivas . O Clostridium sp. pode estar envolvido em uma grande variedade de infecções e é uma causa comum de enterite e enterotoxemia humana . As causas destas doenças são geralmente endógenas (por exemplo, abcesso cerebral, pneumonia, abcesso intra-abdominal, colecistite, bacteremia) e surgem a partir da microflora do hospedeiro. No entanto, outras podem ser exógenas, como intoxicação alimentar, colite pseudomembranosa, tétano, botulismo e gangrena gasosa. Uma revisão revelou que cerca de dois terços dos pacientes têm mais de 65 anos de idade. As condições subjacentes mais comuns na revisão mencionada anteriormente foram diabetes, malignidade e neutropenia.
Dos 23 casos relatados de Clostridium sporogenes, 16 envolveram bacteremia, 1 envolveu abscesso hepático piogênico, 2 envolveram empiema, 1 envolveu artrite séptica e 2 envolveram septicemia ,,10,11]. Gorbach et al. revisaram relatos de 87 infecções de partes moles clostridiais e encontraram C. sporogenes implicados em apenas 3 casos. Em 130 casos relatados de gangrena gasosa, C. sporogenes foi identificado em apenas um caso . Em uma revisão de 136 casos de bacteremia clostridial em pacientes com câncer por Bodey et al., 12 casos foram identificados como C. sporogenes .
As taxas de mortalidade associadas à bacteremia clostridial foram relatadas como sendo de até 34% e 55% para infecções monomicrobianas e polimicrobianas, respectivamente . Assim, o início imediato da terapia antimicrobiana apropriada é fundamental para reduzir a mortalidade de bacteremia/septicemia clostridial. Isto é crítico quando existem condições subjacentes associadas, incluindo alcoolismo, cirurgia intra-abdominal e necrose do intestino delgado e/ou grande. Enquanto a patogênese exata subjacente da C. sporogenes permanece pouco clara, mas suspeita envolver a produção de uma toxina hemorrágica e proteinases , , ]. No nosso caso, o diagnóstico foi feito através de hemoculturas obtidas antes do tratamento empírico com piperacilina-tazobactam intravenosa e vancomicina.
O sucesso do tratamento da gangrena gasosa estabelecida na prática clínica tem dependido em grande parte do diagnóstico precoce e da pronta intervenção cirúrgica como meio de controlar a origem da infecção. O desbridamento cirúrgico urgente e completo é obrigatório para melhorar a sobrevivência, preservar os membros e prevenir complicações. Diversos tipos de antibióticos, incluindo penicilina, clindamicina, rifampicina, metronidazol, cloranfenicol, tetraciclina e eritromicina têm demonstrado ser eficazes in vitro ou em estudos com animais. Historicamente em humanos, a penicilina G tem sido recomendada em doses entre 10 e 24 milhões de unidades por dia. Atualmente, uma combinação de penicilina e clindamicina é amplamente utilizada para tratar a gangrena gasosa clostridial. A razão para usar a penicilina em combinação com clindamicina é que algumas cepas de Clostridium são resistentes à clindamicina, mas susceptíveis à penicilina. Pensa-se que a clindamicina é a droga superior para reduzir a formação de toxinas .
Outras bactérias não-clostridiais são frequentemente encontradas em culturas de tecido de gangrena gasosa, pelo que o tratamento que é activo contra Gram-positivo (por exemplo, penicilina ou cefalosporina), Gram-negativo (por exemplo amino-glicosídeo, cefalosporina ou ciprofloxacina), e órgãos anaeróbios (por exemplo, clindamicina ou metronidazol) devem ser combinados na antibioticoterapia até que os resultados da cultura bacteriológica sejam conhecidos .
Não é necessário o uso de múltiplos medicamentos activos contra os anaeróbios e coloca os doentes em risco de toxicidade adicional. Nenhum dado ou orientação apoia o uso de dois fármacos anti-anaeróbios na prática clínica. Em alguns casos, a dupla cobertura anaeróbica é preferida por muitos clínicos, por exemplo, o metronidazol pode ser adicionado a outro agente com actividade anaeróbica quando usado para tratar infecções clostridium difficile. Outra situação é a clindamicina que pode ser adicionada a outro agente com actividade anaeróbia quando usado para o tratamento da fascite necrosante. Mesmo no caso de agentes isolados que cobrem todas as 3 categorias de bactérias (por exemplo, penicilinas de amplo espectro) Recomenda-se a antibioticoterapia dupla para todas as infecções de partes moles necrosantes dadas sinergismo observado em modelos animais .
O tratamento de primeira linha de C. sporogenes confirmada é tradicionalmente com penicilinas. Em um estudo realizado por Roberts et al, C. sporogenes foi considerado 100% susceptível a penicilinas (amoxicilina-clavulanato e piperacilina-tazobactam), cefalosporinas (cefoxitina, cefotetan e ceftriaxona), clindamicina, carbapenems (imipenem e meropenem) bem como metronidazol As culturas de sangue obtidas após o início do tratamento antimicrobiano foram negativas para C. sporogenes após 5 dias de incubação, contudo, devido à alta suspeita de ser uma fonte de infecção, foi recomendada a amputação do pé do paciente. Esta recomendação, juntamente com qualquer forma de tratamento médico, foi recusada pelo paciente, que expirou em poucos dias após a interrupção do tratamento.