DISCUSSÃO
Estes dados confirmam a validade dos códigos do CID-10 para a identificação retrospectiva de pessoas com alta hospitalar com diagnóstico de pneumonia. Usando a notação do prontuário médico de pneumonia como comparador, pudemos excluir estimativas de sensibilidade, especificidade, VPP e VNP inferiores a 95%. Como a equipe de codificação é treinada para traduzir as anotações dos registros hospitalares em códigos, de forma a capturar o máximo de informação possível, ao invés de procurar por sintomas e sinais individuais, estes dados confirmam que o processo de codificação está sendo realizado em um padrão elevado nos dois hospitais estudados.
Este estudo encontrou níveis um pouco mais altos de validade interna para a codificação do CDI-10 como uma ferramenta para identificar pessoas que receberam alta hospitalar com pneumonia do que estudos anteriores realizados fora da Austrália utilizando códigos do CDI-9. As diferenças nos resultados podem ser explicadas por diferenças no design (veja abaixo) ou ajuste (por exemplo, práticas de codificação ou treinamento). Em Victoria, por exemplo, é necessário um alto nível de treinamento para programadores clínicos, existe uma ligação entre financiamento hospitalar e códigos, e auditorias anuais da precisão da codificação são conduzidas por agências independentes e/ou governamentais. Em geral, os resultados de estudos anteriores foram favoráveis ao uso de códigos de CDI como ferramenta diagnóstica.
Marrie e colegas examinaram códigos de CDI-9-CM (011,6, 021,2, 136,3, 480-487, 506-507) em um estudo prospectivo de 105 pacientes adultos hospitalizados com pneumonia. Os códigos 480-487 correspondem aos códigos CID-10-AM J10-J18 . O comparador utilizado foi a pneumonia clínica diagnosticada em 48 h após a admissão pela equipe médica, além de uma nova opacidade no CXR consistente com a pneumonia confirmada pelos pesquisadores. O estudo estimou a sensibilidade de 69% e o PPV de 57% para estes códigos de CDI como um grupo. Outro pequeno estudo de concordância comparou 144 casos classificados CID-9-CM de pneumonia adquirida na comunidade (CAP) (códigos 480-487 mais 13 outros códigos que poderiam capturar pneumonia ) com um padrão de referência para pneumonia usando revisão retrospectiva de registros clínicos e relatórios CXR . A confirmação da PAC por revisão clínica requereu sintomas compatíveis com pneumonia dentro de 24 h da admissão e um relatório consistente com pneumonia de um CXR dentro de 48 h da admissão. Quando o código de diagnóstico da PAC estava na posição de diagnóstico principal, comparado com a revisão dos registros clínicos, os códigos tinham uma sensibilidade de 84%, especificidade de 86%, PPV de 92% e kappa de 0-68. Um estudo adicional realizado por Guevara e colegas não é diretamente comparável, pois os investigadores examinaram a validade dos códigos CID-9-CM para a subcategoria de pneumonia pneumocócica contra várias definições clínicas. Os critérios de inclusão para a análise da PAC que requer hospitalização incluíram idade ⩾18 anos, CXR dentro de 48 h da admissão consistente com pneumonia em um paciente com qualquer um dos sintomas de febre, contagem anormal de leucócitos, hipotermia ou tosse produtiva. Com a remoção do mais estreito dos seis grupos de codificação diagnóstica (código para septicemia pneumocócica apenas: 38-20), os intervalos para uma combinação de códigos indicativos de pneumonia pneumocócica foram sensibilidade (55-85%) e VNP (93-95%). Com a remoção do mais amplo dos seis grupos de codificação diagnóstica (todos os seis códigos avaliados: 38,20, 481,00, 38,00, 482,30, 518,81, 486,00), o intervalo para especificidade e VPP foi de 96-100% e 72-95%, respectivamente. Um estudo recente realizado desde a conclusão do nosso estudo confirma estimativas de validade no mesmo intervalo que os estudos de Marrie et al. e Guevara et al. Aronsky e colegas compararam os códigos 480-483 mais 485-487 do CID-9 com um padrão de referência que exigia: um relatório CXR compatível com pneumonia, um código CID-9 para diagnóstico ou alta de pneumonia, pelo menos 1% de probabilidade de pneumonia calculada por um sistema de apoio à decisão, notação de ‘pneumonia’ nas notas médicas e um voto consensual de pneumonia como o diagnóstico por três médicos independentes. As estimativas de validade foram: sensibilidade 55% (95% CI 48-61), especificidade 99% (95% CI 99-99), VPP 84% (95% CI 77-90) e VNP 96% (95% CI 95-97).
A nossa escolha dos códigos CID-10-AM J10-J18 para identificar casos de hospitalização de pneumonia é consistente com estudos anteriores examinando a vacina contra influenza VE e 23vPPV contra pneumonia. A maioria dos pesquisadores utilizou os códigos 480-487 do CID-9, equivalentes aos códigos J10-J18 do CID-10-AM . Dois dos estudos anteriores que examinaram a validade dos códigos do CID-9 utilizaram um conjunto de códigos mais inclusivos que também podem explicar parcialmente seus níveis inferiores de validade estimada.
Embora este estudo não tenha examinado sinais e sintomas individuais consistentes com pneumonia para todos os participantes, estudos anteriores sugerem que os complexos de sintomas são provavelmente inferiores aos códigos do CID-10 como uma ferramenta para os pesquisadores identificarem retrospectivamente os casos de pneumonia. Em nosso estudo, revisão de registros hospitalares para sujeitos com notação de pneumonia encontrou que 84% tinham pelo menos três dos sete sintomas e sinais de interesse.
Pode não ser surpreendente que o uso de relatórios radiológicos como padrão de referência para definir retrospectivamente a pneumonia não tenha resultado em estreita concordância com os códigos do CID-10. Em primeiro lugar, linguagem não específica foi frequentemente utilizada. Palavras como “opacidade” foram frequentemente usadas para descrever o aparecimento de um CXR em vez de relatar um diagnóstico definitivo, e podem indicar outra patologia além da pneumonia. Não tentamos rever as radiografias torácicas propriamente ditas. Embora seja possível que a revisão radiológica das radiografias de tórax (e não dos seus relatórios associados) seja de maior valor diagnóstico, dados limitados sugerem que isso também é imperfeito. Um estudo de 282 pacientes com pneumonia, confirmado por um radiologista, constatou que a taxa de concordância por outros dois radiologistas foi de apenas 79%. Ainda não está disponível uma abordagem padronizada para a interpretação de CXRs adultos, contudo, futuros desenvolvimentos podem melhorar a utilidade dos relatórios radiológicos em padrões de referência para pneumonias para estudos futuros. Embora tenha sido desenvolvida uma abordagem padronizada para a interpretação de CXR pediátricos, esta ainda não foi correlacionada com a doença clínica e só é válida para estudos prospectivos após treinamento específico de revisores .
Código J18.9 para ‘pneumonia não especificada’ compreendeu mais de 91% de todas as separações hospitalares para pneumonia. Portanto, embora os códigos do CID-10 sejam sensíveis e específicos para a identificação de pneumonia de todas as causas, é pouco provável que sejam úteis, pelo menos neste cenário, para a identificação de subcategorias de pneumonia.
Uma limitação chave nesta área de pesquisa é a falta de um padrão de referência para o diagnóstico de pneumonia contra o qual comparar os códigos do CID-10. Entretanto, as análises foram realizadas utilizando três comparadores sugeridos pela revisão da literatura e este estudo foi suficientemente grande para excluir uma sensibilidade, especificidade, VNP e VPP para códigos CID-10 para pneumonia de menos de 95% quando comparado com a notação do prontuário médico da pneumonia. As estatísticas Kappa para concordância foram muito altas. Faltavam poucos dados para qualquer comparador, com 97% dos relatórios radiológicos disponíveis para indivíduos elegíveis, e a notação de pneumonia podia ser determinada para todos os indivíduos com exceção de três. O viés de seleção foi minimizado pela seleção aleatória da coorte, amostragem de freqüência por mês e exclusão de residentes não-victorianos. O viés de medição foi reduzido por coletores de dados cegos para o status de casos codificados pelo CDI, treinamento e monitoramento rigorosos, e pilotagem do estudo. As estimativas feitas usando todos os episódios de pneumonia foram praticamente idênticas àquelas feitas usando apenas as primeiras apresentações, sugerindo que as apresentações repetidas não foram codificadas de forma diferente e que sua exclusão das análises primárias provavelmente não teria distorcido as estimativas de validade. A generalização para a população mais ampla de idosos hospitalizados em Victoria pode ser limitada, entretanto, os dois hospitais participantes eram centros terciários centrais muito grandes e provavelmente representativos desse cenário.
Em conclusão, quando a notação do prontuário médico de pneumonia é usada como padrão, encontramos que os códigos do CID-10 são um método válido para a apuração retrospectiva de casos hospitalizados de pneumonia e provavelmente são superiores ao uso de complexos de sintomas e sinais, ou interpretação de relatos radiológicos.