Síndrome do compartimento agudo do membro é uma emergência cirúrgica caracterizada por pressão elevada num compartimento osteofascial inabalável. A elevação sustentada da pressão tecidual reduz a perfusão capilar abaixo do nível necessário para a viabilidade tecidual, podendo ocorrer danos musculares e nervosos irreversíveis em poucas horas. As causas incluem trauma, procedimentos de revascularização, queimaduras e exercício. Independentemente da causa, o aumento da pressão intra-compartimental deve ser prontamente descomprimida por fasciotomia cirúrgica. A falta de diagnóstico e descompressão tardia estão associadas a uma morbidade significativa devido à necrose isquémica irreversível dos músculos e nervos no compartimento. O aumento da consciência da síndrome e o advento das medidas de pressão intracompartimental têm levantado a possibilidade de diagnóstico e tratamento precoces. Publicações recentes, entretanto, têm destacado alguns dos problemas associados às medidas de pressão intracompartimental.1,2 Além disso, fasciotomias tardias ou mal realizadas podem contribuir para a morbidade.
A característica clínica essencial da síndrome compartimental em pacientes conscientes é a dor severa fora da proporção da lesão, agravada pelo estiramento muscular passivo. A perda sensorial na distribuição dos nervos que atravessam os compartimentos afetados pode ser um sinal precoce útil. O diagnóstico pode ser difícil na presença de perda de consciência, em crianças e em pacientes com bloqueios nervosos regionais. Embora a pressão intracompartimental possa ser medida facilmente usando dispositivos prontamente disponíveis, uma ampla variação no valor da pressão intracompartimental é aceita como diagnóstico.1 A diferença entre a pressão diastólica e a pressão intracompartimental tem sido sugerida como um indicador mais sensível da pressão de perfusão tecidual, e um valor de 30 mm Hg ou menos tem sido recomendado como limiar para fasciotomias.3,4 Mas o tratamento baseado apenas nessa medida pode levar a cirurgias desnecessárias.1 O aumento da especificidade pode ser alcançado combinando a pressão de perfusão reduzida com a presença de sintomas clínicos, mas às custas de uma sensibilidade muito reduzida.1 Medidas de pressão intracompartimental não são necessárias se o diagnóstico de uma síndrome compartimental for clinicamente aparente e provavelmente são mais reservadas para pacientes não cooperados ou casos equívocos, onde medidas em série podem ser necessárias. É preocupante que, no Reino Unido, menos de 50% dos hospitais possuam dispositivos dedicados a medir a pressão intracompartimental.5
Embora os problemas associados a incisões longas na pele,6 a fasciotomia aberta por incisão da pele e da fáscia seja o método mais confiável para a descompressão adequada do compartimento.7 Mas realizar fasciotomias em um membro tenso e inchado pode ser uma tarefa assustadora e difícil. Recomendamos uma técnica que utiliza duas incisões,8 a qual é endossada pelo comitê de trabalho conjunto da British Association of Plastic Surgeons e da British Orthopaedic Association.9 Os compartimentos posteriores superficiais e profundos são descomprimidos através de uma incisão longitudinal medial colocada 1-2 cm posterior à borda medial da tíbia. Uma segunda incisão longitudinal de 2 cm lateral à borda anterior da tíbia descomprime os compartimentos anterior e peroneal. A colocação exacta das incisões é essencial. A incisão medial deve ser anterior à artéria tibial posterior para evitar lesão dos vasos perfurantes que abastecem a pele utilizada para os retalhos fasciocutâneos locais.9 A colocação muito anterior leva à exposição da tíbia e qualquer fratura subjacente.
Palpação dos bordos subcutâneos da tíbia pode ser difícil na perna inchada e recomendamos a marcação de pontos anatômicos antes de realizar as incisões. Deve-se ter cuidado ao descomprimir o compartimento posterior profundo, pois o feixe neurovascular posterior da tíbia encontra-se apenas no fundo da fáscia investidora (ver figura). Uma incisão lateral inadvertidamente colocada sobre a fíbula exporá o periósteo, e estender a incisão muito para longe pode expor os tendões peroneais. A exposição do osso ou tendões aumenta os riscos de cicatrização retardada, infecção e, por fim, amputação. Após a descompressão, a viabilidade do músculo é cuidadosamente avaliada e todos os tecidos não viáveis são radicalmente excisados.
O tratamento das feridas da fasciotomia permanece controverso. Complicações da ferida foram registradas em 51% dos pacientes que tiveram o fechamento primário ou retardado, em comparação com 5% que tiveram enxertos de pele fendidos.10 Se todo o tecido desvitalizado foi excisado com confiança, favorecemos a cobertura imediata com enxertos de pele fendidos e em malha, fixados com um curativo de sucção a vácuo de espuma. A aparência cosmética pode ser melhorada através de uma subsequente revisão da cicatriz.
Fasciotomias não são procedimentos benignos, e algumas evidências implicam que elas podem levar a insuficiência venosa crônica devido ao comprometimento da bomba muscular da panturrilha.11 O papel da fasciotomia em casos de síndrome compartimental que foram diagnosticados em um estágio tardio (após 8 horas) é questionável. Déficits mio-naturais estabelecidos raramente se recuperam após a fasciotomia. Além disso, as fasciotomias realizadas após 35 horas da lesão foram invariavelmente associadas com infecção grave e até morte.12 A síndrome compartimental permanece uma condição desafiadora, mas uma morbidade significativa pode ser evitada através de um diagnóstico imediato e descompressão usando uma técnica cuidadosa de fasciotomia de duas incisões.