Síndrome da apneia obstrutiva do sono (SAOS) é a forma mais comum de desordem respiratória do sono. A SAOS não tratada está associada a um aumento das comorbidades, risco de mortalidade, custos com cuidados de saúde e acidentes de trânsito (1). No entanto, a SAOS é susceptível ao tratamento por várias abordagens, sendo o padrão ouro a aplicação de pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP), especialmente quando a SAOS é grave e quando está associada a sonolência diurna excessiva (2).
A terapia com CPAP provou ser largamente eficaz na redução da sonolência, valores de pressão arterial e risco cardiovascular/cerebrovascular, em particular quando iniciada numa fase precoce da doença antes do aparecimento de complicações (prevenção primária) e em pacientes que utilizam o dispositivo durante >4 horas por noite (3,4), enquanto os benefícios da sua implementação na prevenção secundária são mais controversos (5).
Independentemente de sua eficácia, entretanto, um número de pacientes não tolera a ventilação por CPAP, seja por razões psicológicas ou devido a diferentes métodos e alvos de tratamento na titulação de CPAP (6-8). A otimização da adesão à terapia com CPAP em pacientes com apneia obstrutiva do sono (AOS) é, portanto, um grande desafio para os especialistas em sono. Foi relatado que apenas metade dos pacientes ainda adere ao tratamento com CPAP prescrito três meses após o início da terapia (9).
Uma condição particular recentemente descrita como sendo associada à má adesão é a “síndrome da apneia complexa do sono” (CompSAS). A CompSAS é caracterizada pelo desenvolvimento ou persistência de apneias centrais ou hipopneias durante a aplicação de CPAP em pacientes com apneias predominantemente obstrutivas durante o estudo diagnóstico inicial do sono. Além disso, apneias centrais emergentes também foram relatadas após o início do uso do aparelho oral, assim como após a traqueostomia, cirurgia maxilofacial e após o alívio cirúrgico da obstrução nasal (10).
A prevalência de CompSAS parece variar muito entre diferentes estudos, variando entre 56% e 18%. Entretanto, a prevalência de CompSAS em um ambiente clínico não é tão fácil de definir, dadas as características dinâmicas desta condição, com melhora ou desaparecimento deste padrão respiratório durante o sono em alguns pacientes, e sua aparência de novo em outros. Em geral, o CompSAS é mais comum em homens, na presença de SAOS mais grave, e em pacientes com doença arterial coronariana ou insuficiência cardíaca congestiva, mesmo que as evidências disponíveis sobre sua ocorrência não sejam muito consistentes (11-13).
As pacientes que desenvolvem CompSAS não apresentam diferenças significativas na idade, nível de sonolência diurna (com base na escala de Epworth), parâmetros de função pulmonar (ou seja, volume expiratório forçado em 1 s) ou gases sangüíneos arteriais, em comparação com pacientes que não desenvolvem CompSAS. Além disso, com base no estudo diagnóstico do sono, não é possível prever se alguém irá desenvolver CompSAS (14,15).
Alguns estudos demonstraram que na maioria dos pacientes com CompSAS, a IAC diminui significativamente durante o acompanhamento, com melhora na eficiência do sono, diminuição do despertar após o início do sono, e um número menor de estímulos em comparação com a noite diagnóstica de base (16). Entretanto, o CPAP parece ser eficaz em alguns pacientes, enquanto ineficaz em outros; o CompSAS pode desenvolver de novo em 4% dos pacientes com SAOS tratados com CPAP durante o acompanhamento (17). Muito poucos dados estão disponíveis sobre a adesão ao CPAP, mas há sugestões de que os pacientes com CompSAS podem ter um efeito menor do CPAP sobre o sono, bem como sobre os parâmetros respiratórios, mais dispnéia, menor aderência ao CPAP e mais frequentemente relatam a remoção espontânea da máscara à noite (18).
Um trabalho recente de Liu et al. (19) exploraram trajectórias de apneia central do sono emergente (CSA) durante a terapia com CPAP, obtida através da análise de uma base de dados CPAP de 133.006 pacientes do dispositivo de telemonitorização americana DataAirView, que utilizaram CPAP durante ¡ 90 dias e tiveram ¡ 1 dia com uso de ¡ 1 h na semana 1 e semana 13. Após a análise da presença/ausência de CSA emergente na linha de base (semana 1) e na semana 13, foram definidos quatro grupos, como se segue: OSA (CAI média <5/h na semana 1, <5/h na semana 13); CSA emergente (CAI ¡Ý5/h na semana 1, <5/h na semana 13); CSA persistente (CAI ¡Ý5/h na semana 1, ¡Ý5/h na semana 13); CSA emergente (CAI <5/h na semana 1, ¡Ý5/h na semana 13). Os pacientes com CSA durante a terapia CPAP eram mais velhos, tinham maior AHI residual e CAI; os pacientes com CSA emergente também tiveram uma fuga de ar significativamente maior durante o CPAP nos primeiros 90 dias.
Conformidade com CPAP, reflectida pelo número médio de horas de uso diário nos primeiros 90 dias, foi menor naqueles que o fizeram vs. aqueles que não desenvolveram CSA durante a terapia com CPAP: a média de uso foi de 5,97 h/d (IC 95%, 5,96-5,98) naqueles sem CSA, 5,75 h/d (5,68-5,83) naqueles com CSA transitório, 5,87 h/d (5,75-5,99) naqueles com CSA persistente, e 5,66 h/d (5,52-5,80) naqueles com CSA emergente. Além disso, pacientes com qualquer CSA durante o CPAP tinham uma probabilidade significativamente maior de terminar a terapia após 90 dias, em comparação com aqueles que não desenvolveram CSA.
A probabilidade estimada de continuar a terapia de CPAP no dia 300 foi de 83% para o grupo AOS, e 79%, 76% e 72% para os grupos CSA transitório, CSA persistente e CSA emergente, respectivamente. Os autores devem ser elogiados por esses resultados que incluíram uma grande amostra de pacientes da vida real, fornecendo ainda janelas de avaliação de 1 semana e medidas repetidas baseadas em dados de telemonitoramento. No entanto, algumas limitações deste estudo precisam ser reconhecidas. Em particular, não são relatadas informações sobre o IAH de base e tipo de estudo do sono realizado para titulação (titulação noturna completa vs. noite dividida), parâmetros antropométricos, comorbidades ou alterações no tratamento medicamentoso que possam ter influenciado as taxas de prevalência relatadas de CSA. Além disso, a população foi heterogênea em termos de tratamento, incluindo tanto pacientes que utilizaram Auto CPAP quanto CPAP fixo; e os parâmetros ventilatórios durante o sono foram obtidos de um dispositivo de suporte ventilatório e não de um estudo polissonográfico.
Mas como lidar com esses resultados? Como interpretá-los na perspectiva de mais esforços necessários para aumentar a adesão e eficácia da terapia com CPAP? Liu et al. conduziram um trabalho epidemiológico que levanta mais questões do que dar respostas. Algumas explicações para seus resultados podem ser inferidas apenas a partir de raciocínios fisiopatológicos, uma questão, entretanto, que pode precisar ser especificamente abordada em estudos futuros. De fato, a patogênese do CompSAS não está completamente esclarecida e provavelmente está relacionada a uma combinação complexa de mecanismos reflexos (Figura 1). Em particular, pode-se levantar a hipótese de que respostas (mal)adaptativas à obstrução crônica intermitente das vias aéreas superiores durante o sono (incluindo, mas não limitado ao desenvolvimento de insuficiência cardíaca diastólica, sobrecarga de fluidos e dessensibilização quimiorreflexa) podem predispor à instabilidade do controle ventilatório (20). Entretanto, tal instabilidade do controle ventilatório pode não se tornar aparente até a correção de eventos obstrutivos pelo CPAP, uma vez que a obstrução das vias aéreas superiores pode representar um estímulo mais forte para a manutenção da ventilação, “paradoxalmente” uma instabilidade prevalente nesses mecanismos de controle.
Mecanismos fisiopatológicos presuntivos subjacentes às apneias complexas do sono. Caixas pretas: cascata de eventos secundários às apneias obstrutivas do sono, intervindo logo no curso desta doença e favorecendo a ativação quimiorreflexa com deslocamento para a esquerda e intensificação das respostas ventilatórias aos estímulos químicos. Caixas cinzentas escuras: cascata de eventos secundários às apneias obstrutivas do sono, intervindo mais tarde no curso da doença (maladaptativa), eventualmente favorecida por comorbidades (por exemplo, insuficiência cardíaca com retenção de líquidos e aumento das pressões de enchimento cardíaco; obesidade ou distúrbios pulmonares obstrutivos com restrição mecânica) e promovendo instabilidade do controle ventilatório e apneia central do sono (caixas cinzentas claras). Caixas brancas: cascata de eventos secundários ao início da ventilação nocturna, promovendo eventualmente instabilidade do controlo ventilatório. Linhas sólidas indicam interações positivas (+); linhas tracejadas indicam interações inibitórias (-). CO2, dióxido de carbono; O2, oxigênio; VE, ventrículo esquerdo; VNI, ventilação não-invasiva; SNS, sistema nervoso simpático.
Um cenário semelhante tem sido descrito recentemente para controle ventilatório durante o exercício em pacientes com hipertensão pulmonar pós-capilar devido a doença cardíaca esquerda, uma condição normalmente caracterizada por uma alta prevalência de respiração oscilatória do exercício. Neste contexto, a sobreposição de um componente pré-capilar à hipertensão pulmonar (como definida por uma combinação de aumento da resistência vascular pulmonar e gradientes de pressão vascular pulmonar) está associada ao alongamento da câmara cardíaca direita e a respostas ventilatórias mais acentuadas ao exercício. Esta última parece sobrepor-se à instabilidade do controle ventilatório, estando assim associada a uma respiração oscilatória de exercício inferior ao esperado (21).
Mais detalhadamente, vários mecanismos reflexos podem entrar para explicar a instabilidade do controle ventilatório levando à AOS, quando a obstrução das vias aéreas é aliviada pelo tratamento específico da AOS, dependendo das características do paciente individual, a saber:
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ϖ Aumento da excreção de dióxido de carbono (CO2) durante a aplicação de CPAP (ou outro tratamento da AOS), reduzindo a pressão parcial de dióxido de carbono arterial (PaCO2) abaixo do limiar apnéico. Deve-se também ter em mente que o limiar apnéico pode ser deslocado para o ajuste da AOS de longa duração, seja pelo desenvolvimento de alcalose metabólica compensando a retenção de CO2 durante o sono, seja na presença de restrição mecânica ou fisiológica concomitante que leva à hipercapnia submissa (por exemplo no cenário de comorbidades como obesidade ou distúrbios pulmonares obstrutivos) (20).
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ϖ A presença de uma disfunção diastólica subjacente do ventrículo esquerdo (insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada), que pode promover per se CSA como resultado de pressão atrial esquerda aumentada e sobrecarga relativa de volume (20,22), e cujo diagnóstico pode não ser simples, especialmente em suas fases mais precoces (23).
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ϖ Descarga do coração direito por CPAP com redução do estiramento dos mecanorreceptores (21), que de outra forma promoveria a hiperventilação sobrepondo a instabilidade do controle ventilatório.
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ϖ Sobre-titulação do CPAP com ativação dos receptores de estiramento nos pulmões. Quando esses receptores são ativados devido a uma expansão excessiva dos pulmões, eles enviam sinais para o centro respiratório ao longo das fibras nervosas vagais, o que inibe a saída do motor central. Assim, isso resultará em uma interrupção da inspiração. Este mecanismo protege os pulmões contra sobre-expansão, e é chamado de reflexo Hering-Breuer (16). Além disso, em alguns pacientes (por exemplo, aqueles mais dependentes de pré-carga ou aqueles com baixas pressões de enchimento ventricular) a sobretitulação de CPAP pode determinar uma queda do débito cardíaco, o que pode promover ainda mais a instabilidade do controle ventilatório devido ao alongamento do tempo de ciclo.
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ϖ piorando a qualidade do sono por CPAP em alguns pacientes. As frequentes mudanças do sono para o despertar e do despertar para o sono levam à instabilidade do sistema de controle ventilatório. Isto leva a oscilações nos valores de PaCO2 que podem levar a uma diminuição do PaCO2 abaixo do limiar apnéico, com as apneias centrais inerentes como consequência. Ainda não está claro até que ponto o comprometimento do sono é a causa ou o efeito do CompSAS (24). Foi sugerido que uma resistência nasal elevada pode estar relacionada a freqüentes aumentos de apnéias centrais (25).
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ϖ Todos esses problemas fisiopatológicos podem ser clinicamente importantes, uma vez que podem potencialmente afetar as abordagens de tratamento, tendo em mente que os pacientes que desenvolvem CSA após o tratamento com SAOS parecem ter um prognóstico mais ruim em comparação àqueles apenas afetados pela SAOS, eventualmente também por causa da baixa complacência com CPAP.
Embora ainda não possamos responder à pergunta se a CSA após o início do CPAP é um novo padrão e não um fenômeno mascarado pré-existente, podemos levantar a hipótese de que ambas as possibilidades podem se manter verdadeiras, dependendo das características individuais do paciente. Apenas uma fenotipagem mais precisa dos pacientes é susceptível de nos fornecer respostas mais claras neste cenário controverso, ajudando-nos a identificar o tratamento mais adequado para um determinado paciente.