DISCUSSÃO
O chão da boca e área submandibular podem ser afetados por numerosas condições patológicas, que podem ser amplamente classificadas como de origem desenvolvimentista, inflamatória, obstrutiva ou neoplásica. As lesões nesta área podem estar presentes por um período prolongado de tempo antes do paciente procurar aconselhamento médico, geralmente como resultado de interferência na deglutição ou na fala. O assoalho da boca é o local intraoral mais comum para lesões de desenvolvimento dos tecidos moles orais, particularmente cistos dermoidais, lipoma, cistos de fenda branquial e cistos de ducto tiroglossal.
Cistos dermoidais são considerados como uma variação dos teratomas e são considerados como surgindo do aprisionamento de restos epiteliais durante o fechamento dos arcos branquiais ou como resultado de trauma. Quase um quinto dos cistos dermoidais que ocorrem na área da cabeça e pescoço estão localizados no chão da boca onde podem causar elevação da língua, protrusão submental, ou ambos. São vistos predominantemente em pessoas jovens, apresentando-se como inchaços suaves a emborrachados na linha média ou lateralmente.
Lipoma é um tumor benigno de crescimento lento com incidência intraoral tão baixa quanto 1%. A indisponibilidade de lipídios para o metabolismo, aliada ao crescimento autônomo de um lipoma, tornaram-no uma verdadeira neoplasia. A bochecha é o local intraoral mais comum seguido pelo assoalho da boca. Os cistos de fissuras branquiais são anomalias de desenvolvimento que surgem do fechamento incompleto dos arcos branquiais. Geralmente aparecem em pacientes relativamente jovens como inchaços flutuantes localizados anteriormente ao músculo esternocleidomastoideo.
Cistos gastrointestinais heterotópicos são coristomas da cabeça e pescoço e afetam principalmente a área sublingual ou o assoalho da boca. Parecem ter uma preponderância masculina e são geralmente revestidos com mucosa gástrica.
Cistos de ducto hiperglossal surgem de restos da tireóide embrionária. Eles normalmente se apresentam na linha média em contato próximo com o osso hióide, produzindo freqüentemente um movimento característico durante a deglutição. As lesões de desenvolvimento apresentam um curso relativamente silencioso antes de causarem quaisquer sintomas, como acontece com o presente paciente. No entanto, a idade deste paciente tornou a probabilidade de tal entidade ser menos provável.
Lesões congênitas, tais como malformações vasculares ou linfangioma (higroma cístico), são geralmente incluídas no diagnóstico diferencial das massas cervicais que se estendem até o assoalho da boca. Ambas as lesões são mais comumente vistas na infância, com 90% dos linfangiomas da cabeça e pescoço diagnosticados até a idade de 2 anos.
Infecções e lesões inflamatórias dos tecidos periorais também podem se apresentar como um inchaço da área submandibular estendendo-se até o assoalho da boca. As infecções agudas podem derivar de um foco odontogênico de infecção, mas não foram consideradas no diagnóstico diferencial, devido à natureza crônica da condição. Além disso, febre, mal-estar e dor acompanhariam normalmente a apresentação clínica de uma infecção aguda, e a sensibilidade à palpação e à pele fixa ou flutuante sobreposta seria aparente no exame clínico.
Outra entidade que deve ser considerada é a linfadenite de diferentes causas. Linfonodos submandibulares podem ser comumente afetados por doença de arranhão de gato, tuberculose (escrofula), ou actinomicose. A história médica não contributiva do paciente atual descartou essa possibilidade. Além disso, a linfadenite tipicamente não produz este grau de inchaço intraoral.
As lesões das glândulas salivares são comumente vistas intraoralmente e no triângulo submandibular. A rânula está localizada exclusivamente no chão da boca. Ela aparece como um alargamento de cor normal a azulada, variando de um processo flutuante a uma lesão de consistência mole, dependendo da espessura dos tecidos sobrejacentes. Crianças e adultos jovens são mais freqüentemente afetados, e um histórico de ruptura e recidiva repetitiva é um achado comum. Rânula mergulhadora é uma variação da rânula, produzida pela dissecção de mucina extravasada através do músculo miohióide. Aparece como um caroço na região do pescoço submandibular, com ou sem sinais intrabucais.
Desordens inflamatórias das glândulas salivares mereceram consideração no diagnóstico diferencial da lesão atual. A sialadenite aguda da glândula submandibular geralmente apresenta-se com edema associado a refeições e dor e corrimento purulento do ducto de Wharton, e a sialadenite crônica apresenta um curso prolongado de remissões e exacerbações. Ambas as condições são mais freqüentes na sexta década de vida e não apresentam predileção por gênero. Além disso, ambas as condições geralmente envolvem uma série de fatores predisponentes.
Sialadenite aguda da glândula submandibular geralmente se apresenta com inchaço associado a refeições e dor e corrimento purulento do ducto Wharton que não foi visto no presente caso e, portanto, foi descartado. A sialadenite crônica apresenta um curso prolongado de remissões e exacerbações. Ambas as condições são mais frequentes na sexta década e geralmente envolvem uma série de fatores predisponentes, como sialolitíase, doença crônica, hospitalização ou medicamentos, todos os quais podem estar associados à xerostomia.
Adenoma pleomórfico e adenoma monomórfico são geralmente incluídos no diagnóstico diferencial de massas intraorais indolores e de crescimento lento. No entanto, as neoplasias das glândulas salivares do assoalho da boca são mais frequentemente malignas do que benignas. A idade do paciente atual não está de acordo com a incidência de neoplasias das glândulas salivares.
Tumores malignos de partes moles foram considerados como uma possibilidade remota. Crescimento rápido, falta de circunscrição, fixação em estruturas adjacentes e ulceração da mucosa sobreposta são características comuns de malignidade que não foram notadas no presente paciente.