O aumento das infecções nosocomiais causadas por bacilos Gram-negativos multirresistentes tem necessitado o desenvolvimento de novos antibióticos. Nos últimos meses, a FDA aprovou 2 novos antibióticos, ceftolozano/tazobactam e ceftazidima/avibactam, para o tratamento de infecções intra-abdominais (juntamente com metronidazol) e infecções do trato urinário.1 Desde junho de 2016, a ceftazidima/avibactam foi aprovada na Europa para o tratamento de pneumonia nosocomial, incluindo os casos associados à ventilação mecânica e infecções causadas por microorganismos aeróbicos Gram-negativos, com opções de tratamento limitadas.2 Não há evidências documentadas sobre o uso desses medicamentos no ambiente hospitalar em casa (HAH), uma modalidade de tratamento que não só é menos cara, como também reduz drasticamente a possibilidade de transmissão intra-hospitalar da bactéria.
Relatamos o primeiro caso de administração de ceftazidima/avibactam em um programa hospitalar em casa. Trata-se de um paciente de 62 anos com hipertensão arterial, recentemente diagnosticado (fevereiro de 2016) com leucemia mieloblástica aguda e que estava sendo submetido a tratamento com quimioterapia. Ele foi admitido em hematologia para um ciclo de consolidação, e tinha como complicação bacteremia persistente causada por beta-lactamase de espectro alargado multi-resistente (ESBL) Klebsiella pneumoniae secundária a úlcera sacral. Inicialmente recebeu tratamento empírico com imipenem/cilastatina e colistina. Dado que a sua febre persistiu e as suas hemoculturas foram novamente positivas, o antibiograma foi alargado e mostrou sensibilidade apenas à ceftazidima/avibactam e resistência até ao ceftolozano/tazobactam (concentração inibitória mínima de 8). Portanto, em vista dos resultados, apesar de não estar entre as indicações aprovadas na época (está agora), foi decidido iniciar o tratamento com ceftazidima/avibactam. Dada a sua estabilidade clínica, os serviços de HAH foram contactados para completar o tratamento. Continuaram a administrar 2/0.5g/8h de ceftazidima/avibactam, que exigiu infusão de bomba e 2 visitas domiciliares (o medicamento está estável diluído e não refrigerado durante 12h1). Não ocorreram incidentes pendentes ou efeitos colaterais relacionados, e seu monitoramento de esfregaço retal e hemoculturas tornou-se negativo.
Infecções adquiridas nos hospitais são a sexta causa principal de morte tanto nos Estados Unidos como na Europa.3 As causadas por bactérias Gram-negativas têm uma capacidade especial para adquirir novos mecanismos de resistência aos antibióticos, especialmente se estiverem sob pressão antibiótica. Como poucos novos antibióticos foram desenvolvidos nos últimos anos, poucas opções de tratamento estão disponíveis para combater essas infecções. Os casos de bacteremia nosocomial causada por bactérias Gram-negativas são responsáveis por 30% dessas infecções. Os microorganismos mais comuns incluem espécies de Klebsiella, como no nosso caso. O aumento da resistência às cefalosporinas de largo espectro e aos carbapenêmicos é também um problema particularmente significativo.3 Entre os casos de bacteremia nosocomial causada por K. pneumoniae, nos Estados Unidos, 27,1% eram resistentes às cefalosporinas de terceira geração e 10,8% eram resistentes aos carbapenêmicos, com taxas de resistência ainda mais elevadas na Europa.3 Portanto, neste sentido, é essencial ter novas armas terapêuticas como a ceftazidima/avibactam, um antibiótico aprovado em 25 de Fevereiro de 2015. Este antibiótico é activo contra um amplo grupo de bactérias Gram-negativas, Enterobacteriaceae e mesmo Pseudomonas aeruginosa. Contudo, é minimamente activo contra Acinectobacter, anaerobactérias e bactérias Gram-positivas.4 É bem tolerada (os efeitos colaterais mais comuns relatados no estudo REPRISE foram gastrointestinais, na mesma proporção nos 2 ramos do estudo – com e sem ceftazidima/avibactam – sem outros efeitos colaterais significativos).5 Além disso, tem demonstrado atividade contra K. pneumoniae carbapenemase, ou KPC,6 carbapenemases classe A, codificadas por genes plasmídicos, o que explicaria sua maior capacidade de disseminação. Além disso, deve-se observar que o tratamento antibiótico observado diretamente nas unidades de HAH na Espanha provou ser seguro, eficaz e provavelmente mais econômico (não há dados claros que confirmem isso).7 Além disso, outra vantagem demonstrada neste caso em particular – e até o momento não estudada – é o potencial para a administração domiciliar do antibiótico. Isso diminuiria significativamente o potencial de transmissão da bactéria.
Em conclusão, a administração de ceftazidima/avibactam no ambiente HAH em casos selecionados diminuiria drasticamente os custos decorrentes da admissão hospitalar, bem como as complicações relacionadas à permanência hospitalar; não prejudicaria o tratamento indicado para o paciente; e ajudaria a controlar a transmissão intra-hospitalar. Portanto, acreditamos que seu uso domiciliar deve ser considerado sob circunstâncias adequadas.
Financiamento
Os autores declaram que não receberam financiamento para completar este estudo.