Abstract
Pseudoaneurisma da aorta ascendente é uma complicação rara mas terrível que ocorre vários meses ou anos após a cirurgia da aorta. Os aneurismas da aorta torácica tendem a ser assintomáticos e eram diagnosticados anteriormente apenas após uma complicação, como dissecção ou ruptura. Apresentamos um caso raro de aneurisma ascendente gigante com dissecção da aorta tipo A de Stanford ocorrendo 6 anos após a substituição da valva aórtica e também ilustramos as dimensões potenciais que a aorta ascendente pode atingir por um pseudoaneurisma e dissecção após AVR.
1. Introdução
Pseudoaneurisma miante da aorta ascendente após a troca da valva aórtica (RVA) é uma complicação rara e terrível, que pode ocorrer vários meses ou anos após a cirurgia da aorta. Estes aneurismas tendem a ser assintomáticos e muitas vezes só são diagnosticados após uma complicação como dissecção ou ruptura . Apresentamos um caso de pseudoaneurisma ascendente gigante com dissecção da aorta tipo A de Stanford que ocorre 6 anos após a substituição da valva aórtica. O caso também ilustra as dimensões potenciais que a aorta ascendente pode atingir por um pseudoaneurisma e dissecção após AVR.
2. Apresentação do Caso
Um homem de 71 anos, com queixa crescente de dor interescapular e nas costas que começou 3 dias antes, foi levado ao serviço de emergência após um episódio de síncope. Teve história de cirurgia de substituição da válvula aórtica (válvula cardíaca mecânica bileaflet) realizada há 6 anos. O exame físico do paciente revelou uma incisão de esternotomia mediana bem cicatrizada, 100/60 mmHg de pressão arterial, 86 batimentos/min de freqüência cardíaca, pressão arterial igual em todas as extremidades e sons pulmonares diminuídos no hemitórax inferior direito. O laboratório mostrou apenas níveis elevados de creatinina quinase, enquanto os níveis de hemoglobina e hematócrito estavam em limites normais. A radiografia do tórax revelou suturas de fechamento esternal e aumento do mediastino e opacidades da valva aórtica protética (Figura 1). A tomografia computadorizada do tórax demonstrou um retalho intimal separando a luz verdadeira e falsa, aneurisma da aorta torácica ascendente com aproximadamente 11 cm de diâmetro, grande trombo ao redor da aorta, derrame pleural bilateral, mais à direita (Figura 2) e mínimo ao hemitórax esquerdo e valva aórtica protética (Figura 3). O ecocardiograma transtorácico mostrou a aorta ascendente acentuadamente aumentada, retalho intimal na aorta, função valvar protética normal e fração de ejeção ventricular de 50%. O ecocardiograma ambulatorial prévio do paciente realizado 5 e 18 meses antes revelou função valvar protética normal e raiz aórtica aumentada (4,4; 4,1 cm, resp.) e aorta ascendente (5,1; 5 cm resp.). Devido à sua condição estável, o tratamento incluiu apenas terapia da dor e seu transporte imediato para o centro de cirurgia cardiovascular em outro hospital. O paciente teve alta 3 dias após o diagnóstico de aneurisma ascendente gigante com dissecção da aorta tipo A de Stanford, por não ter aceitado a operação emergente. O paciente morreu 21 dias depois em sua casa.
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A radiografia de tórax revelou aumento do mediastino.
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TC do tórax com retalho intimal que separa o lúmen verdadeiro e falso, trombo mural junto ao retalho intimal, aneurisma da aorta torácica ascendente com aproximadamente 11 cm de diâmetro e derrame pleural no hemitórax direito.
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A tomografia computadorizada do tórax revelou derrame pleural no hemitórax direito e esquerdo e na valva aórtica protética.
3. Discussão
Pseudoaneurisma da aorta torácica é dilatação com ruptura de uma ou mais camadas da parede da aorta. Hipertensão sistêmica, síndrome de Marfan e procedimentos cirúrgicos cardíacos prévios (canulação, pinça cruzada, RVA) são alguns dos fatores de risco. Pseudoaneurisma gigante e dissecção da aorta ascendente após a RVA é incomum. A incidência de dissecção aguda entre pacientes com dilatação significativa da aorta após RVA é de 27%, enquanto a incidência global de dissecção aguda da aorta após RVA é de 0,6% . O intervalo entre substituição valvar e dissecção pode variar de 2 meses a 17 anos . A taxa de crescimento da dilatação da aorta ascendente associada à doença valvar aórtica é considerada diferente da de uma aorta dilatada espontaneamente com uma valva aórtica normal . O mecanismo do pseudoaneurisma após cirurgia da valva aórtica não é claro; defeito nas linhas de sutura da aorta, fragilidade da aorta, calcificação extensa na parede aórtica, trauma iatrogênico devido à manipulação durante a RVA, infecção, fluxo de jato que causou a dilatação da aorta ascendente pós-estenótica semelhante à doença da parede aórtica na estenose aórtica e regurgitação são algumas das possibilidades .
Pseudo-aneurismas da aorta ascendente têm altas taxas de morbidade e mortalidade e resultam em morte por dissecção ou ruptura . A dissecção aguda não tratada tem um risco de 40-60% de mortalidade em 48 horas após o evento (1% por hora), entretanto, aneurismas crônicos tendem a se tornar sintomáticos ou de ruptura em 5 anos . Aneurismas da aorta torácica tendem a ser assintomáticos, e sintomas não-localizantes com mediastino alargado no raio X do tórax podem ser algumas das formas de apresentação . Portanto, a imagem pós-operatória periódica após a RVA, especialmente em pacientes com raiz da aorta moderadamente dilatada ou levemente dilatada, aumenta o diagnóstico de aneurismas da aorta, o que permitiu o tratamento eletivo antes do desenvolvimento de uma complicação . As dissecções da aorta ascendente são na maioria (79%) caracterizadas por dor retroesternal, enquanto as dissecções da aorta descendente são freqüentes (64%), juntamente com dor interescapular e nas costas. 47% dos pacientes com dissecções tipo A têm dor nas costas. Pacientes sem sintomas anteriores têm principalmente história de cirurgia cardiovascular, aneurisma da aorta ou diabetes .
Dissecção da aorta é freqüentemente associada à hipertensão, embora a hipertensão seja menos comum na apresentação inicial das dissecções ascendentes. 64% dos pacientes com dissecção de aorta tipo A não apresentam hipertensão no momento da apresentação. Derrame pleural, mediastino alargado, avanço da idade (idade > 70 anos), dissecção tipo A e síncope são algumas das variáveis associadas à hipotensão. Derrame pleural e diâmetro aumentado são sinais de ruptura potencial .
Regurgitação aórtica, tamanho da aorta, valva aórtica bicúspide, fragilidade da parede aórtica e hipertensão arterial sistêmica são alguns dos fatores de risco para dissecção tardia da aorta ascendente, enquanto a RVA anterior é um fator predisponente independente para essas dissecções tardias . Em pacientes com parede aórtica fina e frágil, mesmo na ausência de raiz aórtica acentuadamente dilatada, a substituição profilática ou o envoltório da aorta ascendente deve ser considerado no momento do procedimento da RVA. Além disso, a reoperação eletiva também tem sido recomendada para pacientes com história de RVA prévia e diâmetro da aorta ascendente maior que 50 mm .
No presente caso, o diâmetro da aorta ascendente aumentou para 11 mm 6 anos após a RVA e o pseudoaneurisma gigante foi diagnosticado após sintomas decorrentes da dissecção. O paciente tem tido dor nas costas, embora se espere que a dor devida à dissecção ascendente esteja em localização mais anterior. O tamanho da aorta e a RVA anterior têm sido supostos como preditores de dor nas costas e dissecção tardia da aorta ascendente no nosso caso. O paciente no presente caso não era hipertenso na apresentação; idade avançada, episódio de síncope, possibilidades de ruptura da aorta e falsa hipotensão devido à dissecção do arco aórtico foram possíveis fatores relacionados com o estado não hipertensivo.
No tempo seguinte, o paciente não aceitou a operação emergente e morreu 21 dias após o diagnóstico da dissecção gigante da aorta tipo A de Stanford.
Em conclusão, uma abordagem cirúrgica agressiva deve ser realizada em pacientes com história de RVA e dilatação moderada da aorta ascendente, devido à rápida progressão da doença da aorta ascendente. O reconhecimento e diagnóstico precoce é essencial para uma terapia médica adequada e cirúrgica consecutiva.