Quando é que um paciente hospitalizado deve ser transfundido?

Caso

Um residente de 65 anos de idade, do sexo masculino, é enviado para o pronto-socorro com tosse produtiva, febre e pressão arterial baixa, e é diagnosticado com pneumonia adquirida na comunidade. Ele tem um histórico de abuso de tabaco, hipertensão e um derrame na artéria cerebral média direita. Seus exames de admissão mostram um nível de hemoglobina de 9,0 g/dL. No dia seguinte à admissão, sua hipotensão arterial se resolveu e ele relata sentir-se muito melhor após dois litros de líquidos intravenosos e antibióticos. Entretanto, seu nível de hemoglobina é de 7,9 g/dL. Não há evidência de hemorragia. Este paciente hospitalizado deve ser transfundido?

Over visão

Quando dar uma transfusão de glóbulos vermelhos é uma questão clínica comumente encontrada pelos hospitalizados. Indivíduos com perda aguda de sangue, perda crônica de sangue, anemia de doença crônica e anemia hemolítica são freqüentemente submetidos a transfusões. Os hospitalistas que servem como consultores podem ser questionados quando transfundir pacientes perioperatoriamente.

Estima-se que até 25% dos glóbulos vermelhos transfundidos nos EUA são inadequados.1-4 Muitos médicos transfundem com base em um número, e não em achados objetivos. O uso excessivo é comum devido à ampla disponibilidade de hemácias, as complicações de crença são infrequentes e um medo infundado de resultados adversos se um paciente não for transfundido.

Tachycardia, pressão arterial baixa e saturações de oxigênio em declínio são sinais que os médicos podem usar ao tomar a decisão de fazer a transfusão. Alterações eletrocardiográficas associadas à hipoxia tecidual podem ocorrer a um nível de hemoglobina <5 g/dL em adultos saudáveis. Estudos mostram que a mortalidade e morbidade aumentam rapidamente em níveis <5,0 a 6,0 g/dL.5 Atualmente, não existe teste sorológico diagnóstico para hipoxia tecidual, que é a razão fisiológica para dar hemácias.

A transfusão de células vermelhas pode ser uma terapia que salva vidas; entretanto, não é uma intervenção benigna. Estima-se que 10% das reações transfusionais terão algum evento adverso.6 O uso de hemácias expõe os pacientes a reações transfusionais hemolíticas, infecções e lesões pulmonares agudas relacionadas à transfusão.7,8 Além disso, despesas econômicas desnecessárias são incorridas e um recurso escasso é desviado de outros pacientes.

Hospitalistas devem ser capazes de descrever as indicações para transfusão de hemácias e compreender as evidências a favor e contra seu uso. Os médicos que apreciam os riscos e benefícios do uso de eritrócitos tendem a transfundir menos sangue do que aqueles que menos informaram. 9, 10

Revisão dos dados

Resultados gerais: Apesar da longa história de transfusão de eritrócitos, que data de 1818, quando James Blundell salvou com sucesso uma mulher exsanguinando de uma hemorragia pós-parto, poucas evidências foram acumuladas para o seu uso apropriado. Na década de 1980, a descoberta do vírus da imunodeficiência humana provocou preocupações com a segurança dos produtos sanguíneos. Isto estimulou pesquisas e um debate sobre as práticas de transfusão de eritrócitos, com um corpo crescente de literatura sem suporte de transfusão para um gatilho arbitrário, por exemplo a “regra 10/30”, que se referia a 10 g/dL de hemoglobina ou hematócrito de 30%.9

Estudos de observacão têm levantado preocupações ao ligar morbidade e mortalidade ao uso de eritrócitos. Entre 1.958 pacientes cirúrgicos que recusaram transfusão de sangue por motivos religiosos, houve um aumento na mortalidade quando os níveis de hemoglobina foram <6,0 g/dL. Níveis de hemoglobina superiores a 7,0 g/dL não mostraram aumento da mortalidade.11 Uma revisão abrangente recente incluiu 272.596 pacientes cirúrgicos, traumatizados e internados em UTI em 45 estudos observacionais. A revisão incluiu estudos com pontos finais, incluindo mortalidade, infecções, síndrome de disfunção de múltiplos órgãos e síndrome do desconforto respiratório agudo, e concluiu que transfusões estão associadas a um maior risco de morbidade e mortalidade.12 (ver Figura 1, p. 20)

Aumento das taxas de infecção associadas a transfusões ocorreu em pacientes com trauma pós-operatório, lesões agudas, câncer gastrointestinal submetido a cirurgia, cirurgia de bypass coronário, cirurgia de quadril, queimaduras, doença crítica e pacientes que necessitaram de ventilação. (ver Figura 2, p. 21)12 O risco aumentado de infecção é provavelmente devido à depressão transitória do sistema imunológico induzida pela transfusão de eritrócitos. Permanências prolongadas no hospital em pacientes de cirurgia colorretal pós-operatória e pacientes de UTI têm sido associadas a transfusões.13

Uma meta-análise dos poucos ensaios controlados aleatórios favorece o uso restritivo de eritrócitos. A preponderância da evidência vem do ensaio Transfusion Requirements in Critical Care (TRICC).14 Este ensaio de controle aleatório em pacientes críticos médicos e cirúrgicos demonstrou uma estratégia restritiva (gatilho transfusional de <7,0 g/dL) e foi tão eficaz quanto uma estratégia transfusional liberal (gatilho transfusional <10,0 g/dL). (ver Figura 3, p. 22) De fato, pacientes no braço restritivo do estudo, que estavam menos doentes e tinham menos de 55 anos de idade, tiveram uma taxa de mortalidade menor do que aqueles que foram transfundidos liberalmente.15 Até o momento, não existem estudos de controle aleatórios baseados em hospitais que avaliem os resultados de pacientes anêmicos não pertencentes à UTI.

Esta evidência criou um consenso crescente de que o uso restritivo do sangue resulta em melhores resultados para os pacientes. Em pacientes sem doença cardiovascular, as evidências sugerem que a maioria dos pacientes tolera um nível de hemoglobina de 7,0 g/dL.5

Pacientes cardíacos

As evidências clínicas e experimentais sugerem que pacientes com doença cardiovascular são menos tolerantes à anemia. Pacientes com doença coronariana têm maior probabilidade de apresentar resultados adversos do que aqueles sem doença coronariana, se não tiverem uma transfusão de eritrócitos.11,16

O miocárdio tem uma relação de extração de oxigênio mais alta em comparação com a relação de extração de oxigênio dos tecidos, tornando-o mais sensível à anemia.17,18 A presença de doença cardíaca pode exigir um limiar mais elevado para a transfusão de sangue; no entanto, o limiar exacto recomendado permanece controverso. Uma estratégia restritiva de transfusão de eritrócitos (mantendo a hemoglobina entre 7,0 g/dL e 9,0 g/dL) parece ser segura na maioria dos pacientes críticos com doença cardiovascular.14

Os dados são mais conflitantes para pacientes com síndrome coronariana aguda (SCA). Alguns estudos encontraram aumento da mortalidade e outro concluiu que as SCA diminuíram com o uso de eritrócitos.19-21 Mais pesquisas são necessárias para determinar quando eritrócitos devem ser administrados a pacientes com doença coronariana.

Sangramento gastrointestinal

A decisão de transfusão para sangramento gastrointestinal (IG) leva em consideração o local e a etiologia do sangramento, a disponibilidade de tratamentos e o risco de sangramento contínuo. Uma vez que a perda de sangue é controlada, deve ser tomada uma decisão sobre como tratar a anemia. Atualmente, nenhum estudo analisou os resultados para pacientes que fizeram e não receberam sangue para uma hemorragia GI aguda ou crônica.

Adicionalmente, nenhum estudo foi realizado para delinear quando transfundir pacientes com perda de sangue GI crônica. Estudos de pacientes com hemorragia GI aguda e doença cardiovascular têm mostrado um aumento na mortalidade, mas não se sabe se o uso de desencadeadores transfusionais específicos afeta os resultados neste grupo.

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Em pacientes com sangramento gastrointestinal, os especialistas sentem que o uso de glóbulos vermelhos deve ser guiado pelas evidências disponíveis. Para pacientes sem doença cardíaca, a transfusão de eritrócitos raramente é necessária após o tratamento definitivo e a cessação da perda de sangue, a menos que a hemoglobina seja <7,0 g/dL.22

Voltar ao caso

O paciente descrito no nosso caso não deve ser transfundido a menos que tenha sinais ou sintomas clínicos de hipoxemia tecidual. Deve ser iniciado um trabalho adequado para a anemia e, se for identificada uma etiologia, aplicado tratamento ou intervenção definitiva.

Bottom Line

Sem sinais clínicos de hipoxemia tecidual, anemia sintomática ou hemoglobina de <7,0 g/dL, não é recomendada transfusão de eritrócitos, a menos que o paciente tenha SCA ativa ou doença coronariana subjacente significativa. TH

Dr. Dressler é diretor associado do programa, professor assistente de medicina, Divisão de Medicina Interna Geral, Hospital Universitário Emory, Atlanta. O Dr. VanderEnde é professor assistente de medicina, Divisão de Medicina Interna Geral, Hospital Universitário Emory, Atlanta.

4. Palermo G, Bove J, Katz AJ. Padrões de uso de sangue em Connecticut. Transfusão. 1980;20(6):704-710.

5. Carson JL, Reynolds RC. Em busca do limiar transfusional. Hematologia. 2005;10(Suppl 1):86-88.

6. Walker RH. Relatório especial: riscos transfusionais. Am J Clin Pathol. 1987;88(3):374-378.

7. Blajchman MA, Vamvakas EC. O risco contínuo de infecções transmitidas por transfusão. N Engl J Med. 2006;355(13):1303-1305.

8. Spiess BD. Risks of transfusion: outcome focus. Transfusão. 2004;44(Suppl 12):4S-14S.

10. Wilson K, MacDougall L, Fergusson D, Graham I, Tinmouth A, Hebert PC. A eficácia das intervenções para reduzir os níveis médicos de transfusão inapropriada: o que pode ser aprendido a partir de uma revisão sistemática da literatura. A transfusão. 2002;42(9):1224-1229.

12. Marik PE, Corwin HL. Efficacy of red blood cell transfusion in the critically ill: a systematic review of the literature. Critérios de Cuidados Med. 2008;36(9):2667-2674.

14. Hebert PC, Wells G, Blajchman MA, et al. A multicenter, randomized, controlled clinical trial of transfusion requirements in critical care. Transfusion requirements in critical care investigators, grupo canadense de estudos em cuidados críticos. N Engl J Med. 1999;340(6):409-417.

16. Sabatine MS, Morrow DA, Giugliano RP, et al. Association of hemoglobin levels with clinical outcomes in acute coronary syndromes. Circulação. 2005; 111(16):2042-2049.

19. Rao SV, Jollis JG, Harrington RA, et al. Relação de transfusão de sangue e desfechos clínicos em pacientes com síndromes coronarianas agudas. JAMA. 2004; 292(13):1555-1562.

21. Hebert PC, Fergusson DA. As transfusões chegam ao âmago da questão? JAMA. 2004;292(13):1610-1612.

22. Hearnshaw S, Travis S, Murphy M. O papel da transfusão de sangue no manejo do sangramento do trato intestinal superior e inferior. Melhor Pract Res Clínica Gastroenterologia. 2008;22(2):355-371.