Uma entrevista com David Margolis, MD
Também pode ver este vídeo >entrevista no nosso Centro de Aprendizagem Online
A transcrição seguinte é modificada a partir de uma entrevista com o Dr. David Margolis, professor de pediatria no Medical College of Wisconsin e diretor do Programa de Transplante de Sangue e Medula Óssea no Children’s Hospital of Wisconsin em Milwaukee. Você também pode assistir a entrevista em vídeo no nosso Centro de Aprendizagem Online.
ENTREVISTADOR: Existe uma abordagem diferente para diagnosticar e tratar falha de medula óssea em crianças em comparação com adultos?
DR. MARGOLIS: As crianças e os adultos são diferentes. Eu acho que para crianças e adultos é preciso ter certeza de que o diagnóstico está correto. Então você quer ter certeza de que há falha de medula óssea, e você faz isso com um aspirado de medula óssea e biópsia de medula óssea. Depois quer ter a certeza de que eles não têm uma síndrome de falência da medula óssea hereditária – um defeito de programação que causa a falha da medula óssea. E isso precisa de ser diferenciado ou separado de uma síndrome de falência da medula óssea adquirida. Portanto, quanto mais jovem você for, mais importante é pensar na síndrome de falência da medula óssea hereditária. No entanto, aprendemos nos últimos 5 a 10 anos que mesmo os adultos podem ter herdado a síndrome de falência da medula óssea como razão para a falência da medula óssea, por isso é preciso pensar nisso para ambos.
ENTREVISTADOR: Como é que um pai decide para onde ir para o tratamento?
DR. MARGOLIS: Bem, eu acho que é realmente importante olhar para as suas opções. Eu acho que escolher um hematologista/oncologista pediátrico é provavelmente o seu primeiro passo. As crianças não são apenas pequenos adultos, por isso acho que ter alguém treinado em hematologia e oncologia pediátrica é importante. Então, ter um bom relacionamento com seu médico, e seu médico, espero, que tenha experiência com esta doença em particular é importante. Eu acho que é realmente importante para pais de crianças com anemia aplástica perceberem que isso não é câncer e que a anemia aplástica precisa ser tratada de forma diferente de uma criança com leucemia. A anemia aplástica é mais rara do que a leucemia e, portanto, trabalhar com o seu médico e certificar-se de que ele tenha experiência com a doença é sempre útil.
ENTREVISTADOR: Como é que um médico decide se uma criança é um bom candidato para um transplante de células estaminais?
DR. MARGOLIS: Vamos chamar-lhe um transplante de medula óssea, por falta de uma palavra melhor. Você pode obter as suas células estaminais de medula óssea, sangue do cordão umbilical ou sangue periférico, e existem riscos e benefícios para cada uma dessas abordagens. Penso que a primeira decisão, e precisa de ser tomada muito rapidamente, é se a criança tem um irmão ou irmã compatível com o HLA? Isso é algo que deve ser verificado muito rapidamente e esperemos que obtenha resultados muito rapidamente. Porque se uma criança foi diagnosticada com anemia aplástica grave e tem um irmão que é compatível, penso que os dados sugerem que a mudança para um transplante de medula óssea nesse momento e que há no melhor interesse da criança. Então essa é a decisão número 1 – o meu filho tem um irmão compatível? Se o paciente não tem um irmão compatível, então em geral nossa recomendação é ir para terapia de supressão imunológica com ATG e ciclosporina. Quando fazer um transplante de medula óssea depois de ter terapia de supressão imunológica é muito baseado em riscos, benefícios e a resposta que se tem à supressão imunológica. Portanto, o que eu encorajaria um pai a fazer é descobrir qual é a tipagem tecidual do seu filho, como é a procura de um doador não relacionado e podemos conseguir um doador não relacionado no bullpen. Então, após alguns meses, você decide se seu filho está respondendo à supressão imunológica ou não. Depois, você se senta com um médico de transplante que tem experiência com transplantes alternativos de doadores para anemia aplástica e toma essas decisões de risco/benefício caso a caso.
ENTREVISTADOR: Qual é o processo de obter um transplante de medula óssea?
DR. MARGOLIS: Eu vejo o transplante como quatro fases. A primeira fase é garantir que você é um candidato a um transplante de medula óssea. Os seus órgãos são saudáveis? O seu fígado é saudável? Os seus rins são saudáveis? Os seus pulmões são saudáveis? O seu coração é saudável? A fase seguinte é o que chamamos de fase de condicionamento, que é a quimioterapia imunossupressora, terapia imunossupressora, e talvez radioterapia, para preparar o seu corpo para aceitar o novo sistema imunológico. A terceira parte é o transplante em si. Muito aborrecido, muito anti-climático. É apenas uma infusão de células progenitoras do sangue através do seu soro que consegue chegar à medula óssea. E a última parte do processo é o que eu gosto de chamar de “lidar com isso”, e esses são os efeitos colaterais que vão junto com tudo o que acabamos de fazer na fase de condicionamento e na fase de infusão da medula óssea. Esses são efeitos colaterais, alguns deles estarão lá apenas por uma semana ou duas, outros estarão lá por toda a sua vida, então esse é o processo em poucas palavras.
ENTREVISTADOR: Quais são alguns desses efeitos secundários, tanto a curto como a longo prazo do transplante de medula óssea?
DR. MARGOLIS: Os efeitos secundários a curto prazo no transplante de medula óssea são, em grande parte, os efeitos secundários a curto prazo da quimioterapia que você recebeu. Quanto mais quimioterapia precisarmos usar, mais efeitos colaterais serão. Infecção, infecção, infecção. Nós nos preocupamos mais com infecções. Infecções com bactérias, infecções com vírus, infecções com fungos. A hemorragia é um risco. E depois, apenas a toxicidade da quimioterapia. Magoamos o coração? Magoamos os pulmões? Magoamos os rins? Quando a nova medula óssea começa a crescer, preocupamo-nos com a doença enxerto-versus-hospedeiro, e essa é a resposta imunológica que ocorre entre as células imunitárias do doador e a nova casa. Às vezes, se tivermos um doador muito bem combinado, não reparamos em nada. Outras vezes, mesmo que você tenha um doador bem combinado com as coisas que podemos testar, o novo doador diz: “Eu não estou mais no Kansas” e ataca. Isso é o que chamamos de doença do enxerto contra a doença do hospedeiro. Isso pode ser muito suave, com um pouco de erupção cutânea, até muito grave, que seria pele que parece ter queimaduras e diarréia muito ruim, cólicas e problemas hepáticos muito ruins.
Ao longo da estrada, nos preocupamos com os efeitos colaterais tardios do transplante de medula óssea. Os efeitos secundários tardios são aqueles que temos tendência a ver um ano ou 2 ou 3 anos após o transplante. Isso depende realmente de como o transplante foi feito. Quanto menos medicamentos ou menos venenos precisarmos usar para o transplante, menos efeitos colaterais tardios serão. Essas são as coisas que você precisa discutir com o seu médico: Qual é a probabilidade de esterilidade? Qual é a probabilidade de problemas renais, hepáticos, cardíacos e pulmonares? Cada regime diferente tem seus próprios efeitos colaterais esperados.
ENTREVISTADOR: Além do transplante de medula óssea, quais são as outras opções para tratar a anemia aplástica?
DR. MARGOLIS: A supressão imunológica é o padrão ouro, e pode-se ter supressão imunológica usando ATG, ciclosporina, e prednisona. O que eu sempre recomendo que as pessoas vejam é o site da NHLBI. Faça uma pesquisa rápida no Google sobre NHLBI e anemia aplástica, você encontrará o site deles, e poderá ver o que está sendo testado em comparação com isso. Existem outros imunossupressores que foram utilizados. Johns Hopkins utilizou a ciclofosfamida, também conhecida como Cytoxan, como um imunossupressor, por isso essas são várias opções que se tem para a anemia aplástica.
ENTREVISTADOR: Qual é o processo de ser tratado com ATG e ciclosporina?
DR. MARGOLIS: Em geral, o ATG ou vem de um cavalo ou coelho, e portanto tem efeitos colaterais de colocar uma proteína de uma espécie em outra. Assim, quando se tem ATG, preocupa-se com as alergias. Preocupa-se com dificuldades respiratórias, erupções cutâneas e febres. Então, geralmente fazemos ATG no hospital, pelo menos na nossa instituição, e dependendo do regime que você está usando, são 4 ou 5 ou 10 dias. O padrão de ouro é de 4 dias. Depois disso, você fica com prednisona por cerca de 2 semanas. Nós usamos a prednisona realmente para tentar minimizar os efeitos colaterais do ATG. Depois, o paciente fica em ciclosporina durante 6 meses, 12 meses, um ano. Usamos ciclosporina como a espinha dorsal de um longo regime de supressão imunológica. O paciente toma ciclosporina geralmente duas vezes por dia. Se eles não conseguirem tolerar a ciclosporina, talvez usemos Prograf, que é uma droga imunossupressora similar. Nós monitoramos as pessoas para os efeitos colaterais dessas drogas.
ENTREVISTADOR: Como é que os médicos decidem quando é altura de obter uma segunda dose de ATG?
DR. MARGOLIS: Essa é uma excelente pergunta. Eu realmente acho que isso acaba sendo uma decisão individual baseada no paciente, quantos anos ele tem, como foi seu curso inicial, e quais são as outras opções. Será que eles têm um doador bem relacionado sem relação? Será que eles não têm um doador sem relação de parentesco? Como eles se saíram com sua primeira rodada de supressão imunológica? Então esses são os problemas que precisam ser trazidos para a mesa. Quando estamos fazendo um transplante de medula óssea, quanto mais cedo fizermos um transplante de medula óssea após o diagnóstico, melhores serão os resultados, e isso precisa ser equilibrado com os efeitos colaterais do transplante. Então, quando se está fazendo um segundo curso de supressão imunológica, a questão é até que ponto se vai responder em relação a quais são as outras opções? Eu sempre vejo isso como uma decisão muito individualizada que um médico, o paciente e os pais precisam sentar e realmente gastar tempo pensando em diferentes cenários e quais são os objetivos e quais são as preocupações.
ENTREVISTADOR: Existem efeitos a longo prazo do tratamento com ATG e ciclosporina?
DR. MARGOLIS: ATG, ciclosporina e prednisona, em geral, são muito bem tolerados com provavelmente menos efeitos colaterais tardios em comparação com talvez um transplante. Dito isto, a ciclosporina afeta os rins e é preciso realmente observar o funcionamento dos rins durante um longo período de tempo. Esse é provavelmente o maior com o qual me preocupo. Nós nos preocupamos com uma recaída, que a anemia aplástica possa voltar. Também nos preocupamos que a medula óssea possa nos ligar, e em vez de ter anemia aplástica, ela evolui para o que chamamos de evolução clonal, tendo monossomo 7 MDS, ou algo como PNH.
ENTREVISTADOR: Quando uma criança é diagnosticada com anemia aplástica e PNH, que doença se trata?
DR. MARGOLIS: Depende realmente de quais são as características de apresentação da doença. A anemia aplástica e o PNH encaixam em um diagrama Venn e a maioria das crianças com anemia aplástica terá uma porcentagem muito pequena de células tipo PNH, e o que elas realmente têm é anemia aplástica, e eu as trataria como anemia aplástica. Há algumas outras pessoas que apresentam uma insuficiência muito pequena da medula óssea, mas muito mais os sintomas de PNH, a hemólise, o LDH elevado e implacável, a anemia; aquelas pessoas que eu trataria como PNH e realmente individualizaria a terapia com base no que achamos que a história natural é mais devido a.
ENTREVISTADOR: Como é que os pais decidem quando uma criança está suficientemente bem para participar em actividades infantis normais como escola, desporto, cuidados infantis, etc.?
DR. MARGOLIS: Tentamos encorajar os nossos pacientes a irem à escola. Eu acho que cada família vai ter a sua própria visão dos riscos e benefícios. O maior problema da escola é que as escolas são locais de reprodução de vírus e, como todos sabemos, os vírus podem fazer com que a medula óssea abrande. Portanto, se estamos tentando recuperar a medula óssea, se há um conjunto de vírus passando pela escola, isso assusta as pessoas, então nós tentamos resolver isso. Outras atividades normais, andar de bicicleta – entender qual é a contagem de plaquetas e usar capacete. Montar a cavalo – você precisa de uma contagem de plaquetas um pouco maior. Jogar futebol – todas essas são decisões individuais que um médico, a criança e a família tomarão. Eu acho que quanto maior for a contagem, mais normal pode ser a actividade de um. Nosso objetivo é tentar ter o mínimo de bolha possível, mas reconhecemos que muitas famílias gostam dessa bolha e por isso vamos trabalhar com a família para tentar fazer o que é melhor para a criança.
ENTREVISTADOR: Que precauções especiais devem ser tomadas quando se vacina uma criança?
DR. MARGOLIS: Com vacinas e anemia aplástica você precisa saber se você está lidando com uma vacina morta ou com uma vacina viva? As vacinas que são mortas provavelmente são de muito pouco perigo para uma criança com anemia aplástica. Se estiverem em supressão imunológica, a vacina pode não dar a resposta que queremos. Se usarmos a gripe como o melhor exemplo, eu encorajaria as crianças com anemia aplástica a obterem uma vacina contra a gripe. Não acho que isso lhes fará mal, e se elas tiverem uma resposta imunológica, ajudará a evitar que fiquem gripadas. As vacinas contra vírus vivos são um pouco mais complicadas – a vacina contra a varicela, a vacina contra o sarampo – e é aí que eu falaria com o seu médico sobre quanta supressão imunológica você está tomando e tentaria tomar essa decisão.
ENTREVISTADOR: É normal uma criança com anemia aplástica ir nadar, especialmente num lago?
DR. MARGOLIS: Essa é uma ótima pergunta. Riscos/benefícios individuais. Algumas famílias vão deixar seus filhos nadar em um lago, outras não. Para mim, qual é a contagem de neutrófilos? Se a contagem de neutrófilos for normal, provavelmente deixaria o miúdo nadar num lago. Acho que há muita saúde mental que vai junto com isso. Alguns pais podem pensar que sou maluco, mas depois queres tomar banho. Acho que quanto mais baixa a contagem de neutrófilos, mais preocupado estou em me infectar com um bicho estranho. Então, mais uma vez, parece um tema comum aqui, fala com o teu médico. Provavelmente não há uma resposta certa ou errada. Conte ao seu médico suas preocupações e vamos olhar para a contagem de neutrófilos e tentar tomar uma decisão baseada em dados o melhor que pudermos.
ENTREVISTADOR: Como é que os pais decidem quando os filhos precisam de ir às urgências ou ao médico?
DR. MARGOLIS: A primeira pergunta é, quais são as contagens de sangue? Quanto mais baixa a contagem de sangue, mais rápido é o gatilho para ir ao pronto-socorro. Se a sua contagem de neutrófilos for inferior a 500, a minha forte recomendação é que vá imediatamente às urgências se tiver febre. Quanto mais alta for a contagem de neutrófilos, menos preocupações temos, e pode ser um telefonema para a clínica. Acho que é um lugar onde você e o seu médico precisam mesmo de definir um plano de jogo para quando telefonar. Com trauma, depende da sua contagem de plaquetas. Já vi crianças ficarem muito doentes de traumas menores com uma contagem de plaquetas que era de 20 ou 30. Então é uma daquelas coisas em que fazes um plano de jogo com o teu médico. Qualquer trauma, no entanto, que leve à perda de consciência, bem claro que precisa de uma viagem às urgências se a sua contagem de plaquetas for baixa.
ENTREVISTADOR: A anemia aplástica ou o seu tratamento pode afectar a capacidade de uma criança ter os seus próprios filhos no futuro?
DR. MARGOLIS: Não tenho conhecimento de nenhum dado que a anemia aplástica, por si só, possa causar infertilidade. Dito isto, o tratamento da anemia aplástica pode causar infertilidade. O tratamento da ATG, por si só, não conheço nenhum dado que sugira que ela causaria infertilidade, nem a ciclosporina. No entanto, um transplante de medula óssea, dependendo da intensidade dos medicamentos utilizados, pode causar infertilidade. A boa notícia é que existem excelentes dados de Seattle de que o Cytoxan e o ATG, juntamente com um transplante de irmãos, preserva a fertilidade, o que significa que os homens têm filhos de pai e as mulheres têm filhos saudáveis após esse tipo de terapia. Com os transplantes mais antigos e mais intensivos para anemia aplástica usando um doador não relacionado, esses regimes de transplante causaram infertilidade. Com as novas abordagens de transplante para anemia aplástica, não pensamos que esses planos de tratamento causem infertilidade. No entanto, honestamente, só os usamos há 5 a 10 anos, e por isso os dados verdadeiros estão apenas começando a amadurecer. Quando falo sempre com as famílias sobre isso, gostamos de pensar que essas doses de radiação muito baixa e doses baixas de quimioterapia não estarão associadas à infertilidade, mas o júri ainda está fora porque não as fazemos há 10, 20, 30 anos.
ENTREVISTADOR: A anemia aplástica é hereditária?
DR. MARGOLIS: A anemia aplástica pode ser herdada se for uma síndrome de falência da medula óssea hereditária. Portanto, acho que, mais uma vez, diferenciar a anemia aplástica adquirida da síndrome de falência da medula óssea hereditária é o trabalho número 1 no início do diagnóstico. Se for anemia aplástica adquirida, não gostamos de pensar nisso como hereditária; pode haver uma predisposição genética para ter uma doença auto-imune, como há com muitas outras doenças auto-imunes. Não é raro pegar um histórico familiar e encontrar lúpus ou doença da tiróide ou artrite na família de uma criança que tem anemia aplástica. Pode haver uma predisposição genética para desenvolver uma doença auto-imune como a anemia aplástica, mas isso não é um defeito genético “herdado” onde podemos realmente encontrar o gene neste ponto.
ENTREVISTADOR: Será necessário um acompanhamento ou monitorização ao longo da vida de uma criança com anemia aplástica?
DR. MARGOLIS: Depende. Depende de como eles respondem. Eu acho que a pulseira amarela ou as pulseiras vermelha e branca são um lembrete de que se teve uma doença. A maioria dos nossos pacientes que, por falta de uma palavra melhor, estão curados da sua doença, provavelmente não precisam de monitorização no dia-a-dia. Mas quando eles vão ao médico para seu exame físico anual, eu acho que é importante trazer à tona esse histórico e monitorar os efeitos colaterais do tratamento, se esse tratamento foi um transplante de medula óssea ou se o tratamento foi ATG e ciclosporina.