Relação entre a Calcificação do Arco Aórtico, Detectada pela Raio X do Peito, e o Índice Renal Resistivo em Pacientes com Hipertensão

Abstract

Objectivo: A calcificação do arco aórtico (CAA) é um marcador substituto da rigidez arterial e do dano vascular relacionado à hipertensão arterial. O índice resistivo renal (IRR), um parâmetro de ultrassonografia com Doppler renal, é usado para avaliar a hemodinâmica renal. Neste estudo, objetivamos avaliar a relação entre a RRI e a CIA em pacientes com hipertensão arterial. Métodos: Pacientes com hipertensão arterial foram submetidos a uma radiografia de tórax e a uma ultrassonografia com Doppler re-nal. Foram divididos em dois grupos segundo a RRI (grupo 1: RRI ≥0,70; grupo 2: RRI < 0,70). Dois examinadores, cegos aos achados da RRI, revisaram a CAA nestes pacientes. O valor kappa foi detectado como 0,781 e um valor de p < 0,001 foi considerado significativo. Resultados: O estudo incluiu 289 pacientes hipertensos (média de idade 63,87 ± 11,38 anos). Em 53,6% (n = 155) dos indivíduos do estudo, a RRI foi observada como sendo ≥0,70. Os pacientes com RRI ≥70 eram mais velhos e tinham CEA mais prevalente, bem como hipertrofia ventricular esquerda. Uma análise de regressão linear múltipla foi realizada para testar se a presença de CEA previa significativamente a RRI. Os resultados da análise de regressão indicaram que a presença de CEA previu significativamente a RRI (β = 0,053; p < 0,001). Conclusões: Foi encontrada uma relação forte e independente entre a CIA na radiografia de tórax e a RRI em pacientes com hipertensão arterial sistêmica.

© 2018 O(s) autor(es) publicado(s) por S. Karger AG, Basiléia

Significado do estudo

Introdução

Hipertensão arterial é um dos fatores de risco cardiovascular mais comuns. O diagnóstico e tratamento dos danos dos órgãos terminais relacionados à hipertensão, juntamente com a regulação da pressão arterial, pode ajudar a diminuir a mortalidade cardiovascular. Enquanto os rins regulam a pressão arterial, eles também são afetados por qualquer comprometimento na regulação da pressão arterial. A nefropatia relacionada com a hipertensão é causada por uma perda progressiva de nefrónios devido a uma regulação deficiente da pressão arterial. A nefropatia hipertensiva aumenta a mortalidade cardiovascular, prejudicando ainda mais a regulação da pressão arterial . Na prática clínica, um dos indicadores mais precisos da nefropatia hipertensiva, detectada pela taxa de filtração glomerular (TFG) e microalbuminúria, é o índice resistivo renal (IRR). A RRI é um cálculo empregado para avaliar várias condições clínicas, como rejeição crônica de aloenxerto renal, detecção e tratamento de estenose renal, progressão de doença renal crônica e doença renal obstrutiva aguda e crônica e, ao mesmo tempo, reflete também as alterações de perfusão intrarrenal. A RRI reflete a perfusão intrarrenal e é um importante indicador de alterações hemodinâmicas sistêmicas. Portanto, tem um valor prognóstico em pacientes hipertensos . São necessários prognósticos de aumento da RRI em pacientes hipertensos para descobrir o grau de comprometimento renal.

Calcificação do arco aórtico (CAA) é causada pela progressão do dano endotelial, bem como pela inflamação e calcificação do arco aórtico resultante da pressão arterial elevada . Assim como a RRI, a CAA é um indicador importante do aumento da pressão arterial e do aumento da rigidez arterial . A CAA pode ser facilmente detectada durante a radiografia de tórax de rotina, que é uma ferramenta simples, barata e amplamente disponível. Atualmente, não há relatos disponíveis sobre o uso da CEA para a previsão da RRI. O presente estudo foi, portanto, concebido para investigar a relação entre CEA e RRI.

Métodos

Patientes com hipertensão arterial que se reportaram ao Hospital Universitário Karabük entre janeiro de 2016 e janeiro de 2017 foram submetidos a uma radiografia padrão de tórax e Doppler renal. Dois outros médicos, que não foram informados sobre os resultados da ressonância magnética, avaliaram a CAA usando a radiografia de tórax. Os pacientes foram divididos em dois grupos de acordo com a ressonância magnética. O grupo 1 foi composto por pacientes com IR ≥0,70 e o grupo 2 por pacientes com IR < 0,70. Foram excluídos do estudo pacientes com história de cirurgia cardíaca, doença cardíaca valvular moderada a grave, fibrilação atrial, estenose renal, nefrostomia, malignidade, doença infecciosa e inflamatória aguda/crônica, e pacientes grávidas. A seguinte fórmula foi utilizada para o cálculo do tamanho da amostra:

onde Z = variação normal padrão a 5% erro tipo 1 (p < 0,05; 1.96 foi usado na fórmula), p = proporção esperada em uma população baseada em estudos anteriores ou estudos-piloto, e d = erro absoluto ou precisão (deve ser decidido pelo pesquisador).

De acordo com o estudo de Berni et al. , a proporção de pacientes com RRI ≥0.70 foi encontrada em torno de 25%. <precisão/ erro absoluto foi mantido em 5% e o erro tipo 1 foi mantido em 5%. Assim, aplicando esses valores na fórmula acima:

Todos os pacientes foram examinados quanto aos fatores de risco cardiovascular. Foram considerados diabéticos os pacientes que haviam recebido anteriormente terapia antidiabética e/ou insulinoterapia oral ou aqueles em jejum de glicemia ≥126 mg/dL em pelo menos duas ocasiões. Pacientes que tinham recebido previamente tratamento anti-hipertensivo ou que tinham pressão arterial ≥130/80 mm Hg em pelo menos duas ocasiões foram identificados como hipertensos. A pressão de pulso foi calculada como a diferença entre a pressão arterial sistólica e diastólica de pico. Pacientes com colesterol total > 200 mg/dL ou colesterol lipoproteico de baixa densidade > 100 mg/dL ou aqueles que haviam recebido medicação para redução de lipídios no passado foram considerados hiperlipidêmicos. A doença renal crônica (DRC) foi definida como lesão renal ou diminuição da taxa de filtração glomerular de < 60 mL/min/1,73 m2 por pelo menos 3 meses.

Albuminúria como marcador de lesão renal foi definida como uma taxa de excreção de albumina urinária ≥30 mg/24 h . Calculamos a TFG estimada usando a equação Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration . Os fumantes ativos ou aqueles que pararam de fumar nos últimos 1 mês foram considerados fumantes. O índice de massa corporal foi calculado dividindo-se o peso (kg) pelo quadrado de altura (m2) . A área da superfície corporal foi calculada como a raiz quadrada do produto do peso (kg) e altura (cm) dividida por 3.600 . Todos os pacientes foram submetidos a eletrocardiografia de 12 derivações e ecocardiografia transtorácica. A ressonância magnética foi medida por meio de ultrassonografia com doppler renal por um radiologista que estava cego às informações do paciente. Os exames bioquímicos de rotina foram realizados nos pacientes após 12 h de jejum.

Avaliação da AAC

Uma radiografia de tórax padrão (posterior-anterior) (40 × 40 cm; Curix HT 1.000G Plus, Agfa, Mortsel, Bélgica) foi adquirida com os pacientes em pé (Thoramat, Siemens, Erlangen, Alemanha). A distância foco-paciente foi fixada em 150 cm. Foi utilizado um controlo de exposição automático com uma tensão de tubo fixo de 117 kV. A CAA foi classificada da seguinte forma: grau 0, sem calcificação visível; grau I, pequenas manchas de calcificação ou calcificação fina no botão da aorta; grau II, uma ou mais áreas de calcificação espessada; e grau III, calcificação circular no botão da aorta (Fig. 1). Dois examinadores, que estavam cegos aos achados da RRI, revisaram a CAA na radiografia de tórax. Cem radiografias de tórax, selecionadas aleatoriamente para a avaliação da CIA, foram avaliadas independentemente por dois cardiologistas para avaliar a confiabilidade do diagnóstico da CIA. O valor kappa foi detectado como 0,781 e p como < 0,001,

Medição de RRI

Todos os exames foram realizados por um único radiologista usando o mesmo dispositivo (filtro de parede de 50-Hz e transdutor convexo de 2 a 5-MHz) (Toshiba, Nemio 35 , Japan Care Co., Ltd., Japão) após 6 h de jejum e 20 min de repouso. A ultrassonografia com doppler colorido foi utilizada para medir os valores de RRI nas artérias segmentares intrarrenais. Durante o exame, os espectros foram obtidos do nível do arcuate (junção corticomedular) ou artérias interlobares (adjacentes às pirâmides medulares) usando uma janela Doppler de 2 a 4 mm. Todas as medidas foram realizadas com Doppler em um ângulo de 30 e 60° em relação à luz do vaso. As formas de onda foram obtidas usando a menor freqüência de repetição de pulso que não geraria artefatos. O filtro mais baixo e os controles de ganho mais altos que não gerariam ruído de fundo foram empregados. Nos sujeitos do presente estudo, os valores de RRI para a parte fundida foram determinados usando os dois rins na linha média. Três valores de RRI foram medidos e calculados como média para ambos os rins. A fórmula utilizada para calcular a IRR é a seguinte: (velocidade de pico sistólico – velocidade de pico diastólico) / velocidade de pico sistólico . Trinta pacientes foram selecionados aleatoriamente para avaliação da variabilidade intra-observador; a mesma medida foi repetida após 1 h, de forma cega. Os valores da RRI mostraram excelente reprodutibilidade com coeficiente intra-observador de 0,937 e intervalo de confiança de 95% de 0,872-0,969.

Medições Laboratoriais

Amostras de sangue venoso foram obtidas de todos os participantes na admissão. Creatinina, nitrogênio uréico no sangue, glicose, colesterol total, colesterol lipoproteico de baixa densidade, colesterol lipoproteico de alta densidade, potássio, sódio, albumina, cálcio, fosfato, aspartato aminotransferase e alanina-aminotransferase foram quantificados usando técnicas padrão. A concentração de albumina urinária de 24 horas foi medida através de um método imunoturbidimétrico. Para mulheres, a coleta de urina foi repetida se a paciente estava menstruada. A química sanguínea de rotina e parâmetros lipídicos foram medidos com um analisador Siemens Advia 1800.

Exame ecocardiográfico

Todos os pacientes foram examinados usando um sistema comercialmente disponível (Vivid 4; GE Medical Systems, Horten, Noruega) com um transdutor de 3,5-MHz. Os parâmetros convencionais M-mode, B-mode e Doppler foram medidos de acordo com as diretrizes da Sociedade Americana de Ecocardiografia. Foram medidos os diâmetros diastólico final e sistólico final do ventrículo esquerdo (VE), bem como a espessura da parede posterior e septal. A massa do VE foi calculada utilizando a equação de Devereux: Massa do VE = 0,8 × + 0,6 g, onde o DEDVE é o diâmetro diastólico final do VE, a TIV é a espessura da parede septal interventricular e a TPBP é a espessura da parede posterior. O índice de massa do VE foi calculado pela divisão da massa do VE pela área da superfície corporal. A hipertrofia do VE foi definida como índice de massa do VE > 115 g/m2 para homens e > 95 g/m2 para mulheres .

Análises estatísticas

O programa Number Cruncher Statistical System (NCSS) 2007 (Kaysville, UT, EUA) foi utilizado para a análise estatística dos dados. Métodos estatísticos descritivos (média, desvio padrão, mediana, frequência, razão, mínimo e máximo) foram utilizados para a avaliação dos dados do estudo, onde o teste t de Student foi utilizado para a comparação de dados quantitativos em comparações de dois grupos de valores normalmente distribuídos e o teste Mann-Whitney U foi utilizado para parâmetros com distribuição não-normal. A análise de correlação de Pearson e Spearman foi utilizada para avaliar as relações intervariáveis. A análise de regressão linear foi usada para examinar os fatores de risco que afetam a RRI. O teste χ2 de Pearson foi utilizado para a comparação de dados qualitativos. A significância foi considerada no valor de p < 0,05,

Resultados

O estudo incluiu 289 pacientes com hipertensão arterial (67,1% mulheres, 32,9% homens, média de idade 63,87 ± 11,38 anos). A RRI direita variou de 0,53 a 0,89, com média de 0,71 ± 0,07, enquanto a esquerda variou de 0,55 a 0,89, com média de 0,71 ± 0,07. A RRI foi observada como sendo 0,70 em 46,4% (n = 134) dos pacientes e ≥0,70 em 53,6% (n = 155) dos pacientes. Uma diferença estatisticamente significativa foi encontrada entre os grupos com RRI em termos de idade média, sendo a idade média do grupo com RRI ≥70 maior que a do grupo com RRI < 70 (67,71 ± 10,13 vs. 59,43 ± 11,15, respectivamente, p = 0,001). Observou-se que a hipertrofia do VE (p = 0,001) e o uso de ácido acetilsalicílico (p = 0,035) foram maiores no grupo com IR ≥70 (Tabela 1). A CAA não foi detectada em 30,1% (n = 87) dos indivíduos, enquanto foi detectada em 69,9% (n = 202) dos pacientes como grau I em 38,1% (n = 110), grau II em 24,2% (n = 70) e grau III em 7,6% (n = 22) dos pacientes. Uma associação estatisticamente significativa foi encontrada entre a RRI e a presença e grau da CAA (p = 0,001) (Tabela 2).

Um total de 156 dos 289 pacientes (54,0%) tinham CKD. Os pacientes foram divididos em dois grupos, de acordo com a presença de CKD. Os pacientes com CKD eram mais velhos (65,22 ± 11,96 vs. 62,29 ± 10,46 anos; p = 0,028). A prevalência de tabagismo (41 vs. 22; p = 0,046) e hipertrofia do VE (53 vs. 30; p = 0,032) foi maior nos pacientes com DCK. Além disso, foi constatado que pacientes com DRC apresentavam maiores IRA (0,71 vs. 0,70,0 ; p = 0,045) e prevalência de CAC (118 vs. 84 ; p = 0,021).

RRI mostraram correlação negativa entre a TFG (r = -0.267; p < 0,01), nível sérico de albumina (r = -0,189; p < 0,01), área de superfície corporal (r = -0,120; p < 0,05), e fração de ejeção do VE (r = -0,188; p < 0,01), que foi estatisticamente significativa. Por outro lado, foi encontrada uma correlação positiva entre uréia (r = 0,242; p < 0,01), nível sérico de potássio (r = 0,140; p < 0,05), albuminúria (r = 0.187; p < 0,05), diâmetro diastólico final do VE (r = 0,207; p < 0,01), diâmetro sistólico final do VE (r = 0,227; p < 0,01), diâmetro do átrio esquerdo (r = 0,126; p < 0,01).05), espessura do septo interventricular (r = 0,215; p < 0,01), espessura da parede posterior (r = 0,136; p < 0,05), índice de massa do VE (r = 0,320; p < 0.01), pressão de pulso (r = 0,211; p < 0,05), e pressão arterial sistólica (r = 0,146; p < 0,05), estatisticamente significativa (Tabela 3).

Análise de regressão linear

Presença de CAA, pressão de pulso, albuminúria, idade, taxa de filtração glomerular, nível sérico de albumina, Fração de ejeção do VE, diâmetro do átrio esquerdo, nível sérico de potássio, velocidade A, índice de massa do VE, área de superfície corporal, geometria normal, hipertrofia concêntrica, hipertrofia excêntrica e uso de ácido acetilsalicílico foram analisados por meio da análise de regressão linear.

Uma análise de regressão linear múltipla foi realizada para testar se a presença de CAA previa significativamente a RRI. Os resultados da regressão indicaram que o modelo explicou 39,2% da variância e que o modelo foi um preditor significativo de RRI (F(16,72) = 10,964; p < 0,001). Verificou-se que a presença da CAA predisse significativamente a RRI (β = 0,053; p < 0,001) (Tabela 4).

Discussão

Este estudo estabelece uma relação forte e independente entre a CAA, avaliada pela radiografia de tórax, e a RRI, um indicador do parâmetro hemodinâmico intrarrenal.

Hipertensão arterial causa remodelação, disfunção endotelial, fibrose e calcificação, levando a alterações vasculares significativas. A calcificação vascular é um dos indicadores mais importantes do dano vascular relacionado à hipertensão arterial. Inflamação, estresse oxidativo, idade avançada e sistema renina-angiotensina são fatores importantes envolvidos no desenvolvimento da calcificação vascular. A angiotensina 2, o substrato do sistema renina-angiotensina, tem um papel ativo no crescimento e diferenciação das células musculares lisas vasculares. As células musculares lisas vasculares são compostas por células mesenquimais, como os osteoblastos. Influenciadas por vários factores ambientais, as células musculares lisas vasculares são convertidas num fenótipo osteoblastos e produzem cálcio. Assim, a calcificação vascular começa com a produção de cálcio na íntima ou nos meios . A CAA é o protótipo da calcificação vascular. A justificação fisiopatológica mais significativa para a relação entre CEA e RRI é que a formação da CEA resulta em diminuição da complacência vascular e aumento da rigidez arterial . O aumento da rigidez arterial reduz a complacência. A complacência arterial é uma característica importante do componente pulsátil da pressão arterial. A parede elástica da aorta estica-se durante a sístole e recuos durante a diástole. Assim, o fluxo sanguíneo periférico, especialmente o fluxo sanguíneo renal, é assegurado. O aumento da rigidez aórtica diminui a complacência aórtica, levando à diminuição do fluxo sanguíneo renal. Uma diminuição no fluxo sanguíneo renal leva a um aumento na RRI.

Calcificação vascular é uma entidade sistêmica que afeta todo o leito vascular. Em outro estudo, foi encontrada uma forte e independente correlação entre a calcificação da artéria coronária e a CAA . Além disso, foi relatada uma forte correlação entre a CIA e a calcificação da artéria renal, que é um importante indicador de doença da artéria renal . A calcificação da artéria renal tem efeitos significativos sobre os parâmetros hemodinâmicos renais. De acordo com os autores, outra explicação fisiopatológica para a correlação entre CIA e RRI é que a calcificação vascular sistêmica, especialmente a calcificação da artéria renal, prejudica o fluxo sanguíneo renal, aumentando assim a RRI. O presente estudo demonstrou uma associação entre CIA e RRI, oferecendo assim evidências mais robustas para a associação entre calcificação vascular e RRI. O presente estudo também estabeleceu uma correlação entre a idade e o aumento da RRI. Vários relatos indicam que existe uma correlação entre a RRI e a idade. A razão para um aumento na RRI com a idade foi sugerida como sendo o aumento da rigidez arterial e a diminuição da complacência vascular com a idade. Também foi encontrada, neste estudo, uma forte correlação inversa entre a TFG e a RRI. Alguns estudos que mostram uma correlação entre a RRI e a TFG foram relatados na literatura, os quais corroboram os resultados do presente estudo. No presente estudo, foi encontrada uma correlação positiva entre a dilatação do VE, funções e RRI. Ratto et al. também relataram uma correlação entre dilatação, funções e RRI do VE. A hipertrofia do VE (hipertrofia excêntrica e concêntrica) foi estabelecida para ser um preditor independente da RRI no presente estudo. O aumento da rigidez arterial e da carga de pressão arterial pode aumentar a RRI e resultar no desenvolvimento da hipertrofia do VE. Alterini et al. demonstraram uma correlação do índice de massa do VE e da hipertrofia do VE com a RRI em pacientes hipertensos, o que está de acordo com o presente estudo.

RRI é o resultado de uma interação entre parâmetros hemodinâmicos renais e fatores hemodinâmicos sistêmicos. A RRI tem sido relatada como associada a muitas doenças renais, bem como a importantes doenças cardiovasculares. A RM, que está intimamente associada à função sistólica e diastólica do VE, é indicativa da progressão da doença renal, bem como da progressão da insuficiência cardíaca . Da mesma forma, sabe-se que a RM está intimamente relacionada com a rigidez aórtica e a aterosclerose . A pressão de pulso é formada pela interação das funções cardíacas com as estruturas vasculares. Uma forte associação entre a RRI e a pressão de pulso tem sido relatada . Em concordância com isso, no presente estudo encontramos uma associação significativa entre RRI, pressão de pulso e albuminúria. Entretanto, não conseguimos mostrar uma associação significativa entre RRI, E/A e fração de ejeção do VE.

Síndrome Cardiorenal é um exemplo da interligação entre doenças cardíacas e renais. A morbidade e mortalidade cardiovasculares estão aumentadas nesta síndrome. O presente estudo também encontrou uma correlação entre dilatação do VE, funções e RRI, apoiando assim a possibilidade de síndrome cardiorrenal. Além disso, verificou-se que a calcificação aórtica é um preditor independente e forte de IR. Além disso, sabe-se que a função e hipertrofia do VE estão correlacionadas com a calcificação da aorta. Pode-se especular que a calcificação vascular pode estar envolvida na patogênese da síndrome cardiorrenal, conforme avaliado pelos resultados do presente estudo. Além disso, é claro que a calcificação aórtica pode fazer parte da síndrome cardiorrenal.

Limitações

As limitações deste estudo incluem o pequeno tamanho da amostra, sendo o estudo um estudo monocêntrico, nenhuma demonstração da relação fisiopatológica entre a RRI e a CAA, e nenhuma investigação de dano orgânico final resultante da hipertensão arterial.

Conclusão

Uma correlação independente e forte entre CEA e RRI, um indicador dos parâmetros hemodinâmicos renais, foi estabelecida para ocorrer em pacientes com hipertensão arterial sistêmica. A CAA, avaliada pela radiografia de tórax e um procedimento comumente usado e prontamente disponível na prática clínica, pode ser um indicador de aumento da RRI.

Declaração de Ética

O estudo foi planejado de acordo com as recomendações estabelecidas pela Declaração de Helsinki sobre Pesquisa Biomédica Envolvendo Temas Humanos. O Comitê de Ética Institucional aprovou o protocolo do estudo; o consentimento livre e esclarecido foi obtido de cada participante.

Declaração de Divulgação

Os autores não têm conflitos de interesse a declarar.

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