FARMACOLOGIA CLÍNICA
Mecanismo de Ação
ReoPro® (abciximab) é o fragmento Fab do anticorpo monoclonal quimérico 7E3. Liga-se eletivamente ao receptor da glicoproteína IIb/IIIa (GPIIb/IIIa) localizado na superfície das plaquetas humanas. ReoPro® inibe a agregação plaquetária ao prevenir a ligação do fibrinogênio, fator von Willebrand e outras moléculas adesivas aos locais receptores GPIIb/IIIa em plaquetas ativadas. ReoPro® também se liga com afinidade similar ao receptor de vitronectina (ανβ3) encontrado em plaquetas e células musculares lisas e endoteliais da parede do vaso. O receptor de vitronectina mede as propriedades pró-coagulantes das plaquetas e as propriedades proliferativas das células endoteliais vasculares e células musculares lisas.
Farmacodinâmica
Administração endovenosa em humanos de doses únicas de ReoPro® a partir de 0.15 mg/kg a 0,30mg/kg resultou em um bloqueio dose-dependente dos receptores GPIIb/IIIa plaquetários e produziu inibição dose-dependente da função plaquetária medida pela agregação plaquetária ex vivo em resposta ao ADP ou pelo prolongamento do tempo de sangramento. Nas duas doses mais altas (0,25 e 0,30 mg/kg) às 2 horas após a injeção, mais de 80% dos receptores GPIIb/IIIa foram bloqueados e a agregação plaquetária em resposta a 20 μM ADP foi quase abolida. O tempo médio de sangramento aumentou para mais de 30 minutos em ambas as doses, comparado com um valor de base de aproximadamente 5 minutos.
A administração intravenosa em humanos de uma única dose de 0 bolus.25 mg/kg seguido de infusão acontinua de 10 μg/min por períodos de 12 a 96 horas produziu inibição sustentada de plaquetas de alto grau (agregação plaquetária ex vivo em resposta a 5 ou 20 μM ADP inferior a 20% da linha de base e tempo de sangramento superior a 30 minutos) durante a duração da infusão na maioria dos pacientes. Resultados equivalentes foram obtidos quando uma dose de infusão ajustada de peso (0,125μg/kg/min a um máximo de 10 μg/min) foi utilizada em pacientes até 80 kg. Resultados em pacientes que receberam o bolo 0,25 mg/kg seguido por uma infusão de 5 μg/min por 24 horas mostraram uma inibição inicial semelhante da agregação plaquetária, mas a resposta não foi mantida durante todo o período de infusão. Após a interrupção da infusão, a função plaquetária tipicamente retornou valores de tobaseline durante um período de 24 a 48 horas.
Farmacocinética
A administração endovenosa de ReoPro®, as concentrações plasmáticas livres diminuíram muito rapidamente com uma meia-vida inicial de vários minutos e uma meia-vida de segunda fase de cerca de 30minutos. Este desaparecimento do plasma está provavelmente relacionado à rápida ligação aos receptores plaquetáriosGPIIb/IIIa (aproximadamente 80.000 a 100.000 receptores GPIIb/IIIa na superfície de cada plaqueta).
Após uma única injeção de ReoPro® em bolus, os efeitos inibidores na função plaquetária, medidos pela inibição da agregação plaquetária, foram evidentes em 10 minutos. O anticorpo permanece na circulação por 15 dias ou mais em um estado ligado a plaquetas. Seu desaparecimento segue um curso temporal amonoexponencial.
A administração intravenosa de uma dose de 0,25 mg/kg de ReoPro® seguida de uma infusão contínua de 5 ou 10 μg/min por períodos de 12 a 96 horas produziu concentrações plasmáticas totais relativamente constantes desde o primeiro ponto de tempo medido (geralmente 2 horas) para todas as taxas de infusão edurações. Entretanto, embora as concentrações plasmáticas totais resultantes da 5 μg/min de infusão foram apenas ligeiramente inferiores às da 10 μg/min de infusão, a 5 μg/min de infusão foi ineficaz na inibição da função plaquetária durante todo o período de infusão. No final do período de infusão, as concentrações de plasma caíram rapidamente durante aproximadamente 6 horas, tendo diminuído a um ritmo muito mais lento.
Estudos Clínicos
Estudo Demográficos e Desenho de Ensaios
Quadro 3: Resumo da demografia de pacientes para ensaios clínicos em indicação específica
| Estudo # | Desenho do ensaio | Dosagem, via de administração e duração | Estudos (n=número) |
Idade média (Gama) |
Gênero (% Feminino) |
|
| Épico Teste |
Multicentro, doubleblind, placebocontrolado | ReoPro® bolus (0.25 mg/kg)/Infusão ReoPro® (10 μg/min) durante 12 horas | ||||
| Bolo + Infusão | 708 | |||||
| Bolo | 695 | 60.0±10.6 (26, 83) |
27.9% | |||
| Placebo | 696 | |||||
| EPILOG Trial |
Randomizado, duplo-cego, multicêntrico, controlado por placebo | ReoPro® bolus (0.25 mg/kg)/Infusão ReoPro® (0.125 μg/kg/min – máximo 10 μg/min) por 12 horas + heparina | ||||
| ReoPro® + Baixo-Dose de Heparina | 935 | |||||
| ReoPro® + Standard Dose de Heparina |
918 | 59.7±11.0 (29, 89) |
27.9% | |||
| Placebo + Padrão Dose Heparina |
939 |
O ensaio EPIC
A Avaliação do ensaio c7E3 para Prevenir Complicações Isquémicas (EPIC) foi um ensaio multicêntrico,ensaio duplo-cego, placebo-controlado de ReoPro® (abciximab) em pacientes submetidos a angioplastia transluminal coronária ou aterectomia (PTCA) (1-3). No estudo EPIC,2099 pacientes entre 26 e 83 anos de idade que apresentavam alto risco de fechamento abrupto do vaso coronariano tratado foram alocados aleatoriamente em um dos três tratamentos: 1) um ReoPro® bolus(0,25 mg/kg) seguido de infusão de ReoPro® (10 μg/min) por doze horas (bolus mais grupo de infusão); 2) um ReoPro® bolus (0,25 mg/kg) seguido de infusão de placebo (grupo bolus), ou; 3) um placebo bolus seguido de infusão de placebo (grupo placebo). Pacientes de alto risco durante ou após a PCT foram definidos como aqueles com angina instável ou com uma miocardiopatia de onda Q (n=489), aqueles com infarto agudo do miocárdio de onda Q dentro de doze horas após o início dos sintomas (n=66), e aqueles que estavam em alto risco devido à morfologia coronariana e/ou características clínicas (n=1544). O tratamento com agente de estudo em cada um dos três braços foi iniciado 10-60 minutos antes do início da PTCA. Todos os pacientes receberam inicialmente um bolus de heparina intravenosa (10.000 a 12.000 unidades) e bolus de até 3.000 unidades depois, até um máximo de 20.000 unidades durante a PCTC. A infusão de heparina foi continuada por doze horas para manter a elevação aterapêutica do tempo de tromboplastina parcial ativada (APTT, 1,5-2,5 vezes normal). A menos que contraindicado, o ácido acetilsalicílico (325 mg) foi administrado por via oral duas horas antes do procedimento planejado e depois uma vez ao dia.
O ensaio EPILOG
Um segundo ensaio (Avaliação de PTCA para melhorar o resultado a longo prazo por c7E3 GPIIb/IIIaReceptor Blockade ou EPILOG), também randomizado, duplo-cego, multicêntrico, placebocontrolado, avaliou ReoPro® em uma ampla população de pacientes com PTCA (mas excluindo pacientes com infarto do miocárdio e angina instável que atendem aos critérios de alto risco de EPIC) (4).EPILOG testou a hipótese de que o uso de uma dose baixa, regime de heparina ajustada ao peso, remoção precoce da heparina, melhor gerenciamento do local de acesso e ajuste de peso da infusão de ReoPro® poderia reduzir significativamente a taxa de sangramento, mas manter a eficácia observada no estudo EPIC.EPILOG foi um estudo de três tratamentos: ReoPro® plus dose padrão, ReoPro® plus dose baixa, heparina ajustada ao peso2 e placebo plus dose padrão, heparina ajustada ao peso. O regime de dose de ReoPro® foi o mesmo usado no ensaio EPIC, exceto que a dose de infusão contínua foi ajustada no peso em pacientes de até 80 kg3. O tratamento hospitalar e de acesso melhorado, assim como uma forte recomendação para a remoção precoce da bainha também foram incorporados ao estudo. Os eventos de 30 dias do desfecho primário de Kaplan-Meier para o grupo de tratamento de veleiros através da análise de intenção de tratamento de todos os 2792 pacientes aleatorizados são mostrados na Tabela 5. O estudo EPILOG também alcançou o objetivo de reduzir a taxa de sangramento: no ReoPro®, o maior sangramento nos braços do tratamento foi reduzido para o nível de placebo (ver REACÇÕES ADVERSADAS:Sangramento).
1 Administração de 100 U/kg de heparina ajustada ao peso para alcançar um tempo de coagulação ativado (TCA) de ≥ 300seconds (máximo bolus inicial 10.000 unidades).
2 Administração de 70 U/kg de heparina ajustada ao peso para alcançar um tempo de coagulação ativado (TCA) de 200seconds (máximo bolus inicial 7.000 unidades).
3 Administração de 0,25 mg/kg de ReoPro® 10 a 60 minutos antes do PTCA imediatamente seguido de uma infusão de 0,125μg/kg/min (máximo 10 μg/min) por 12 horas.
Resultados do estudo
O ensaio EPIC
O desfecho primário foi a ocorrência de qualquer um dos seguintes eventos dentro de 30 dias da PCTC: morte, infarto do miocárdio (IM), ou a necessidade de intervenção urgente para recidiva (ou seja, PCTC urgente, cirurgia de revascularização do miocárdio (CRM) urgente, um coronariano, ou uma bomba de balão intra-aórtica). Os eventos do desfecho primário de 30 dias (Kaplan-Meier) para o grupo de tratamento por intenção de tratamento de todos os pacientes aleatorizados são mostrados na Tabela4. A incidência 4,5% menor do desfecho primário no grupo tratamento em bolus mais infusão, em comparação com o grupo placebo, foi estatisticamente significativa, enquanto a incidência 1,3% menor no grupo tratamento em bolus não foi. Observou-se menor incidência do desfecho primário no braço de tratamento em bolus mais infusão para os três subgrupos de alto risco: pacientes com instabilidade daangina, pacientes que apresentaram até doze horas após o início dos sintomas de uma infecção miocárdica aguda e pacientes com outras características clínicas e/ou morfológicas de alto risco. O efeito do tratamento foi maior nos dois primeiros subgrupos e menor no terceiro subgrupo.
Tabela 4: Eventos do Ponto Final Primário aos 30 Dias -EPIC Trial
| Placebo (n=696) |
Bolo (n=695) |
Infusão (n=708) |
||
| Evento | Número de pacientes (%) | |||
| Primary Endpointa | 89 (12.8) | 79 (11,5) | 59 (8,3) | |
| valor p vs. placebo | 0.428 | |||
| Componentes do Ponto Final Primáriob | ||||
| Morte | 12 (1.7) | 9 (1.3) | 12 (1.7) | |
| Infartos agudos do miocárdio em pacientes sobreviventes | 55 (7.9) | 40 (5.8) | 31 (4.4) | |
| Intervenções urgentes em pacientes sobreviventes sem um infarto agudo do miocárdio | 22 (3.2) | 30 (4.4) | 16 (2.2) | |
| a Pacientes que sofreram mais de um evento nos primeiros 30 dias são contados apenas uma vez. b Os pacientes são contados apenas uma vez sob o componente mais grave (morte > MI aguda > intervenção urgente). |
||||
Os eventos do desfecho primário no grupo de tratamento em bolus mais infusão foram reduzidos principalmente nas primeiras 48 horas e este benefício foi sustentado através de avaliações cegas aos 30 dias (1), 6 meses (2) e 3 anos (3). Na visita de seguimento de 6 meses este índice de eventos permaneceu menor no braço bolus mais infusão (12,3%) do que no braço placebo (17,6%) (p=0,006 vs. placebo). Aos 3 anos a redução absoluta de eventos foi mantida com uma taxa de eventos de 19,6% no braço de infusão bolusplus e 24,4% no braço placebo (p=0,027).
O ensaio EPILOG
Os eventos do desfecho primário Kaplan-Meier de 30 dias para cada grupo de tratamento por intenção de tratamento de todos os 2792 pacientes aleatorizados são mostrados na Tabela 5. O estudo EPILOG também alcançou o objetivo de diminuir a taxa de sangramento: no tratamento ReoPro® o sangramento principal dos braços foi reduzido para o nível de placebo (ver REACÇÕES ADVERSA, Sangramento).
Tabela 5: Eventos do ponto final primário aos 30 dias -EPILOG Trial
| Placebo + Dose Padrão | ReoPro® + Dose Padrão | ReoPro® + Dose Baixa | |
| Heparina (n=939) |
Heparin (n=918) |
Heparin (n=935) |
|
| Evento | Número de pacientes (%) | ||
| Morte ou MIa | 85 (9.1) | 38 (4.2) | 35 (3.8) |
| p-valor vs. Placebo | <0.0001 | <0.0001 | |
| Morte, IM ou intervenção urgentea | 109 (11.7) | 49 (5.4) | 48 (5.2) |
| valor de p vs. Placebo | <0.0001 | <0.0001 | |
| Pontos finaisb | |||
| Morte | 7 (0.8) | 4 (0.4) | 3 (0.3) |
| IM em pacientes sobreviventes | 78 (8.4) | 34 (3.7) | 32 (3.4) |
| Intervenção urgente em pacientes sobreviventes sem IM aguda | 24 (2.6) | 11 (1.2) | 13 (1.4) |
| a Pacientes que experimentaram mais de 1 evento nos primeiros 30 dias são contados apenas uma vez. b Os pacientes são contados apenas uma vez sob o componente mais grave (morte > MI aguda > intervenção urgente) |
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Como visto no estudo EPIC, os eventos de desfecho nos grupos de tratamento ReoPro® foram reduzidos principalmente nas primeiras 48 horas e este benefício foi sustentado através de avaliações cegas aos 30 dias e 6 meses. Na visita de acompanhamento de 6 meses, a taxa de eventos de morte, IM ou intervenção urgente prevaleceu menor nos braços combinados do tratamento ReoPro® (8,3% e 8,4%, respectivamente, para os braços de heparina de dose baixa e de testagem) do que no braço placebo (14,7%) (p<0).001 para braços de tratamento de bothtreatment vs. placebo).
As reduções proporcionais nos endpoints compostos morte e IM, e morte, IM e intervenção urgente, foram semelhantes em pacientes de alto e baixo risco, embora as taxas globais de eventos tenham sido mais altas em pacientes de alto risco. As reduções proporcionais nos desfechos também foram semelhantes, independentemente do tipo de intervenção coronariana utilizada (angioplastia com balão, aterectomia ou colocação de stent).
A mortalidade foi incomum tanto nos ensaios EPIC como EPILOG. Taxas de mortalidade semelhantes foram observadas em todos os braços no ensaio EPIC; As taxas de mortalidade foram menores no braço de tratamento ReoPro®, o braço de tratamento com placebo no ensaio EPILOG. Em ambos os estudos, a taxa de miocardiinfarto agudo foi significativamente menor nos grupos tratados com ReoPro®. Enquanto a maioria das miocardialinfarções em ambos os estudos foram infartos sem ondas Q, os pacientes do grupo tratado com ReoPro® experimentaram uma menor incidência de infartos com e sem ondas Q. As taxas de intervenção urgente também foram menores nos grupos tratados com ReoPro®, principalmente devido às menores taxas de PTCA de emergência e, em menor extensão, de cirurgia de revascularização miocárdica de emergência.
Instable Angina
Estudo demográfico e desenho de estudo
Tabela 6: Resumo da demografia de pacientes para ensaios clínicos em indicação específica
| Estudo # | Desenho do ensaio | Dosagem, via de administração e duração | Estudos (n=número) |
Idade média (Intervalo) |
Principal (% Feminino) |
|
| Teste de Captura | Randomizado, duplo-cego, multicêntrico, controlado por placebo | ReoPro® bolus (0.25 mg/kg)/Infusão ReoPro® (10 μg/min) | ||||
| ReoPro® | 630 | 60.8 ± 10.0 | 27.3% | |||
| Placebo | 635 | (32, 80) |
O ensaio CAPTURE
O ensaio CAPTURE (Terapia Quimérica Anti-Plateletal em Angina Refractária Instável à Terapia Padrão) foi um ensaio aleatório, ensaio duplo-cego, multicêntrico, placebo-controlado, concebido para determinar se a potente terapia antiplaquetária reduziria as complicações isquémicas e estabilizaria os pacientes com angina instável que não responderam à terapia convencional e que eram candidatos à intervenção coronária percutânea (5). Em contraste com os ensaios EPIC e EPILOG, o ensaioCAPTURE envolveu a administração, além da terapia convencional, de placebo ou ReoPro® começando até 24 horas antes da PTCA e continuando até 1 hora após a conclusão da PTCA. A dose de ReoPro® foi de 0,25 mg/kg de bolus seguida de uma infusão contínua a uma taxa de 10 μg/min. O ensaio CAPTURE incorporou ajuste de peso da dose padrão de heparina, mas não investigou o efeito de uma dose menor de heparina, e as bainhas arteriais foram deixadas no local por aproximadamente 40 horas.
Resultados do Estudo
O ensaio CAPTURE
Os eventos do desfecho primário Kaplan-Meier de 30 dias para cada grupo de tratamento por intenção de tratamento de todos os 1265 pacientes aleatorizados são mostrados na Tabela 7.
Tabela 7: Eventos de Desfechos Primários aos 30 Dias -Ensaio CAPTURA
| Placebo (n=635) |
ReoPro® (n=630) |
||
| Evento | Número de Pacientes (%) | ||
| Morte, MI ou intervenção urgentea | 101 (15.9%) | 71 (11,3%) | |
| p-valor vs. placebo | (p=0.012) | ||
| Ponto finalb | |||
| Morte | 8 (1,3%) | 6 (1,0%) | |
| MI em pacientes sobreviventes | 49 (7.7%) | 24 (3,8%) | |
| Intervenção urgente em pacientes sobreviventes sem IM aguda | 44 (6,9%) | 41 (6.6%) | |
| a Os pacientes que sofreram mais de um evento nos primeiros 30 dias são contados apenas uma vez. b Os pacientes são contados apenas uma vez sob o componente mais grave (morte>aumento MI>intervenção urgente). |
|||
Figure 1 mostra as curvas de taxa de eventos de Kaplan-Meier para infarto do miocárdio para o período desde a randomização até a angioplastia e desde a angioplastia até as 24 horas pós angioplastia. A indução no infarto do miocárdio é aparente tanto no pré como no pós-angioplastia. Os resultados de 30 dias são consistentes com os ensaios EPIC e EPILOG, com os maiores efeitos sobre os componentes de miocardialinfarto e revascularização urgente do ponto final composto.
Figure 1. Taxas de eventos de Kaplan-Meier para infarto do miocárdio antes e depois do PTCA.
Farmacologia detalhada
Estudos in Vitro
c7E3 Fab tem sido estudado extensivamente em relação à ligação de antígenos e capacidade funcional de inibir a agregação plaquetária. Utilizando plaquetas de humanos, macacos cinomolgos e babuínos, o fragmento quimérico 7E3 Fab mostrou uma inibição da agregação plaquetária dependente da dose, características de ligação semelhantes foram observadas nos receptores GPIIb/IIIa humanos isolados por afinidade. Estabelecimento da Dose-Resposta In Vivo Um estudo de dose-resposta em cães estabeleceu que doses de 0,81 mg/kg de m7E3 F(ab’)2 bloquearam 85% dos receptores GPIIb/IIIa e agregação plaquetária quase completamente abolida em resposta ao ADP 30 minutos após a infusão (8). Tanto a desinibição da agregação plaquetária quanto o número de locais bloqueados de GPIIb/IIIa foram progressivamente reduzidos nos próximos dias. Não foram detectados quaisquer efeitos óbvios; não houve hemorragia espontânea e nenhuma evidência de coagulopatia. Na Equivalência Vivo de 7E3 Fab e F(ab’)2 Uma comparação direta da atividade in vivo de 7E3Fab e m7E3 F(ab’)2 foi realizada em macacos cinomolgos (9). Ambos os fragmentos do m7E3 foram encontrados para inibir a agregação plaquetária induzida pelo ADP em grau semelhante. O bloqueio dos receptores plaquetáriosGPIIb/IIIa também foi comparável nos dois grupos. Para explorar a imunogenicidade comparativa dos fragmentos de Fab e F(ab’)2 do m7E3, foram administradas injeções de anticorpos em vários animais. Os resultados deste estudo comparativo estabeleceram que enquanto as atividades antiplaquetárias in vivo do m7E3 Fab e do m7E3 F(ab’)2 eram comparáveis, o Fabfragment exibiu diminuição da imunogenicidade (9). Prevenção de trombose em locais de lesão da parede do vaso O fragmento m7E3 F(ab’)2 foi testado em modelos in vivo de formação de trombos plaquetários em artérias coronárias estenosas em cães e carótidas de macacos desenvolvidos por Folts (10, 11). Este modelo foi especificamente projetado para simular a situação em vasos parcialmente estenosos com lesões ateroscleróticas subjacentes quando os pacientes sofrem isquemia aguda intermitente por placas ateroscleróticas lesadas (rompidas ou fissuradas), como em angina instável e fechamento abrupto pós-PTCA (circulação cardíaca) ou ataques transitórios (circulação cerebral) (12). Uma dose intravenosa (0,8 mg/kg) de m7E3 F(ab’)2 , que inibe completamente a agregação plaquetária ex vivo, não só aboliu os ciclos trombóticos, mas também protegeu contra seu retorno por uma variedade de provocações. Em algumas ocasiões, uma dose tão baixa quanto 0,1mg/kg, que produziu apenas 41% de inibição plaquetária, também poderia abolir a formação de trombos. Trabalhos mais recentes em macacos demonstraram que tanto o m7E3 Fab quanto o c7E3 Fab são eficazes como o fragmento m7E3 F(ab’)2 na abolição da formação de trombos in vivo no modo Foltsmode (13). Modelo de Lesão Interna por Corrente Direta de Trombose Mickelson et al. (14) confirmaram que 7E3F(ab’)2 previne a trombose arterial coronária em um modelo experimental de lesão da parede vascular em cães. Neste modelo, a dose de lesão intimal é induzida no local da estenose pela administração de corrente anodal direta que resulta em oscilações espontâneas no fluxo sanguíneo coronariano, precedendo uma oclusão trombótica final completa. Em comparação aos controles, uma dose de 0,8 mg/kg F(ab’)2 : 1) preveniu a oclusão da artéria coronária circunflexa esquerda trombótica, 2) inibiu a agregação plaquetária, 3)minimizou a deposição plaquetária no endotélio vascular lesado e nos trombos estabelecidos, e 4)estabilizou o fluxo sanguíneo da artéria coronária circunflexa esquerda por 5 horas após a lesão. O anticorpo 7E3 também foi investigado em um modelo de trombose aguda após lesão induzida por angioplastia coronária em cães (15). Esta investigação estabeleceu um modelo eficaz de oclusão aguda que foi dependente da deposição de plaquetas após lesão deseparterial induzida por balão. O tratamento com m7E3F(ab’)2 antes da angioplastia evitou a formação de trombos oclusivos ou não oclusivos em 8 cães. O ácido acetilsalicílico, ao contrário, só foi parcialmente eficaz. Angioplastia coronária Modelo Estudos de Bates et al. (15) examinaram se o m7E3 F(ab’)2 poderia prevenir a trombose aguda após angioplastia coronária em um modelo canino. A coronariangioplastia foi realizada na artéria coronária descendente anterior esquerda de cães pré-tratados com injeção de 0,8 mg/kg de ácido acetilsalicílico 7E3 F(ab’)2 , 325 mg de ácido acetilsalicílico ou controle salino. Este estudo demonstrou que o m7E3 F(ab’)2 era superior ao ácido acetilsalicílico na inibição da agregação plaquetária, trombose e fechamento agudo. Aumento da Eficácia Trombolítica Estudos transversais examinaram a combinação de 7E3 com agentes trombolíticos na promoção da trombólise usando diferentes modelos de arteriartrombose em cães e primatas. Todos relataram que a adição do 7E3 a um regimento trombolítico padrão aumenta a trombólise e previne a reoclusão. Model Coronariano Instilado Para testar o papel do 7E3 no aumento da ação do ativador de peparinilogênio tecidual recombinante (rt-PA), Yasuda et al. (16) utilizaram um modelo de trombosismo coronário localizado em cães de peito aberto. Um trombo realizado foi colocado em um local de lesão intimal, imediatamente proximal a um segmento apertado da artéria coronária descendente anterior esquerda em animais heparinizados. A infusão intravenosa de rt-PA a uma taxa de 15 μg/kg/minuto (rt-PA de duas cadeias) ou 30 μg/kg/minuto (rt-PA de cadeia única) sozinho por 30-60 minutos não conseguiu prevenir a reoclusão, apesar da anticoagulação da heparina. A injeção intravenosa de 0,8 mg/kg de m7E3 F(ab’)2 além de rt-PA evitou a reoclusão durante um período de observação de 2 horas. Em outro estudo, Gold et al. (17), utilizando o modelo canino descrito acima, administraram doses de bolo rt-PA isoladamente e em combinação com m7E3 F(ab’)2 para determinar se a trombólise poderia ser acelerada, além de prevenir a reoclusão. Neste modelo, a reoclusão ocorreu em animais tratados apenas com 450 μg/kg rt-PA. Em contraste, a trombólise acelerada sem reoclusão foi observada quando injeções de 0,8 mg/kg de m7E3 F(ab’)2 isoladamente, sem rt-PA. Ziskind et al. demonstraram benefício semelhante de adicionar m7E3 F(ab’)2 ao regime trombolítico combinado de rt-PA e ativador de plasminogênio do tipo urocinase de cadeia única (scu-PA) no modelo de trombose coronária samedog (18). Embora várias combinações de dosagem de rt-PA e scu-PA tenham produzido efeitos sinérgicos na realização da trombólise, todos os animais sofreram reoclusão.A reoclusão foi abolida pela combinação de uma única dose de pré-tratamento de 0,6 mg/kg m7E3 F(ab’)2. Modelo de Lesão Intimal de Corrente Direta A eficácia do m7E3 F(ab’)2 como coadjuvante da trombolioterapia foi demonstrada por Fitzgerald et al. (20) utilizando um modelo de corrente elétrica de injúria intimal de trombose coronária em cães. Coadministrações de vários antiplaquetários adjuntos com 10 μg/kg/minuto rt-PA foram comparadas. Em comparação à prostaciclina (PGl2), ácido acetilsalicílico, ou tromboxano, em (TXA2) em doses suficientes para inibir a agregação plaquetária, apenas o m7E3 F(ab’)2 obteve trombólise acelerada sem reoclusão, usando doses trombolíticas reduzidas. Instilled Femoral Artery Thrombus Model in Baboons Chimeric 7E3 Fab foi investigado no modelo ababoon de formação de trombos induzidos por trombos (21) semelhante ao modelo canino desenvolvido por Gold et al. (22). Um trombo oclusivo foi instilado na artéria femoral, após o qual doses de rt-PA foram administradas a animais heparinizados em combinação com c7E3 Fab ou ácido acetilsalicílico. A administração do c7E3 Fab em combinação com rt-PA produziu um reperfusão mais rápida e estável da artéria femoral babuína com uma dose menor de rt-PA em comparação com o ácido acetilsalicílico administrado em combinação com rt-PA. Single Dose Studies Sprague-Dawley ratos foram injetados com soro fisiológico ou 26,4 mg/kg c7E3 Fab. Nomortalidade ou sinais de toxicidade relacionados a drogas foram observados. A necropsia não revelou alterações grosspatológicas. Estudos de dose única intravenosa em macacos cinomolgos revelou que o c7E3 Fab foi bem tolerado em doses de até 8 μg/kg. Sangramento gengival transitório, epistaxe e hematomas foram observados após a dose. Rato de um mês: ratos receberam c7E3 Fab uma vez ao dia a 0, 0,5, 5,0, ou 10,0 mg/kg/dia por 30 dias. Nenhuma morte ou sinais de toxicidade considerados como c7E3 Fab foram observados durante este estudo. Macaco de dois dias: c7E3 Fab foi dado a macacos cinomolgos como um bolo de 0,3 mg/kg seguido imediatamente por uma infusão de 0,45 μg/kg/minuto. Nenhum sinal de toxicidade considerado como c7E3 Fabrelate foi observado. Macaco de quatro dias: c7E3 Fab como uma injeção de 0,6 μg/kg bolus imediatamente seguido por uma infusão de 0,8μg/kg/minuto I.V. durante 96 horas foi bem tolerado em macacos rhesus. Macaco de duas semanas: Os macacos Cynomolgus administraram o c7E3 Fab uma vez por dia por via intravenosa durante quatro fins-de-semana em doses até 1 μg/kg/dia, toleraram bem o medicamento durante a primeira semana de tratamento. Nos dias 11 a 13, sinais significativos de toxicidade em todos os grupos de tratamento tornaram-se graves e frequentes, especialmente nos animais em altas doses. Devido à deterioração da condição e aos achados hematológicos adversos para alguns dos macacos, o tratamento foi interrompido. Como se esperava repetir doses intravenosas de uma proteína estranha em bolus, foi detectada uma antibodirose anti-cimérica de macacos no soro de animais em todos os grupos de tratamento c7E3 Fab, que induziu trombocitopenia e conseqüente hemorragia e anemia durante a segunda semana de tratamento. Após um período de recuperação de 2 semanas, foram observadas evidências de reversibilidade dos efeitos. Administração simultânea do c7E3 Fab (0,3 μg/kg de bolus dose seguida de 0,45 ou 0,5μg/kg/min de infusão por 48 horas) com heparina (100 U/kg de bolus dose seguida de 50 U/kg/hrinfusão por 48 horas), rt-PA (1.25 mg/kg de Activase® durante 3 horas ou Streptokinase a 30.000 U/kg durante 1 hora) e ácido acetilsalicílico (25 mg/dia de dose oral) foi bem tolerado em macacos inrhesus. Estudos imunohistoquímicos demonstraram que Murine 7E3 Fab e c7E3 Fab reagiram com plaquetas de esfregaços de sangue e megacariócitos na medula óssea em 3 antibodiluições diferentes. Não foi observada reatividade cruzada com quaisquer outros tecidos ou órgãos. O potencial mutagênico do c7E3 Fab foi avaliado em três ensaios separados. O c7E3 Fab mostrou a atividade mutagênica no ensaio in vitro de mutação de genes para frente de mamíferos (células do ovário Chinesehamster/hypoxanthine-guanine phosphoribosyl transferase; CHO/HPRT), análise in vitro de aberração cromossômica (células CHO), ou teste in vivo de micronúcleo de camundongo. 1. Investigadores EPIC. Utilização de anticorpo monoclonal dirigido contra o receptor plaquetário IIb/IIIa na angioplastia coronária de alto risco. N Eng J Med 1994;300:956-961. 2. Topol EJ, Califf RM, Weisman HF, et al: Estudo aleatório de intervenção coronária com anticorpo contra plaquetas IIb/IIIa integrina para redução da reestenose clínica: resultados em seis meses. Lancet 1994:343:881-886. 3. Topol EJ, Ferguson JJ, Weisman HF, et al. para os Investigadores EPIC. Termproteção longa de eventos isquêmicos miocárdicos em um ensaio randomizado de integrinbloqueio breve com intervenção coronariana percutânea. JAMA 1997;278:479-484. 4. Investigadores do EPILOG. 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Acute Intravenous Studies
Estudos intravenosos de múltiplos dias
Interacção com outras drogas
Estudos in vitro de reatividade cruzada tecidual humana
Estudos de Mutagenicidade In Vitro e In Vivo